王韋 洪斌

華法林和阿司匹林對(duì)中高危非瓣膜性房顫患者抗凝的比較研究

王韋 洪斌

目的將調(diào)節(jié)劑量華法林和阿司匹林分別運(yùn)用于非瓣膜性房顫患者的抗凝治療，比較其有效性和安全性。方法將兩年內(nèi)我院接診的非瓣膜性房顫患者共79例，隨機(jī)分配至調(diào)節(jié)劑量華法林小組(初始劑量2.5mg/d，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.0-3.0)和阿司匹林小組(100mg/d)。常規(guī)門診隨訪。記錄終點(diǎn)事件和不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果腦栓塞的觀察數(shù)據(jù)表明，華法林組明顯少于阿司匹林組，P＜0.05;在死亡和腦出血方面，兩個(gè)小組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論與阿司匹林相比，華法林可顯著降低腦栓塞的發(fā)生率，但出血反應(yīng)方面，要高于阿司匹林組，多數(shù)出血反應(yīng)發(fā)生在INR＞3或INR＜2時(shí)。

華法林;阿司匹林;非瓣膜性房顫;抗凝

目前我國房顫總患病率為0.77%，血栓栓塞性疾病是房顫常見并發(fā)癥。栓塞類疾病重在預(yù)防，有效的抗凝干預(yù)能明顯降低該事件的發(fā)生。在我國，50%以上的患者應(yīng)是華法林抗凝治療的合適對(duì)象，但卻沒有接受抗凝治療。本研究探索調(diào)節(jié)劑量華法林對(duì)我國非瓣膜性房顫患者的抗凝應(yīng)用，將具有中高危血栓風(fēng)險(xiǎn)的非瓣膜性房顫患者隨機(jī)分為華法林抗凝及拜耳阿司匹林抗血小板治療兩個(gè)小組，觀察兩組血栓栓塞并發(fā)癥及出血等不良發(fā)應(yīng)。與阿司匹林治療做對(duì)比，評(píng)估華法林抗凝的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2010年9月至2012年6月的21個(gè)月中，在我院的門診及住院治療中，篩選出經(jīng)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查確診為非瓣膜性房顫的患者79例，且合并下列1項(xiàng)危險(xiǎn)因素:較高齡(＞65歲)，既往有心血管事件或短暫性腦缺血發(fā)作史，高血壓，心力衰竭，左房增大，糖尿病，冠心病。對(duì)有出血傾向或出血性疾病、高血壓未經(jīng)控制、慢性消化道病、肝、腎功能不良者、預(yù)期生存時(shí)間小于24個(gè)月、有人工瓣膜手術(shù)史、孤立性房顫、急性心梗后不到30d、華法林和阿斯匹林過敏、血液系統(tǒng)疾病等情況的患者，則均不予入選。

患者隨機(jī)分為2組:(1)阿司匹林小組33例，年齡55～82歲，男19例，女14例:(2)調(diào)節(jié)劑量華法林小組46例，年齡59～85歲，男28例，女18例。

1.2 研究方法 在治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，阿司匹林小組予以長期口服阿司匹林100mg/d，隨訪18個(gè)月;調(diào)節(jié)劑量華法林小組予以口服華法林治療，起始劑量為2.5mg，每日一次治療，每3天監(jiān)測INR，根據(jù)INR調(diào)整華法林用量，使INR值達(dá)2.0-3.0，隨訪3次達(dá)標(biāo)后，改為每月一次，隨訪18個(gè)月;比較兩組復(fù)合終點(diǎn)事件(腦栓塞和死亡)發(fā)生率差異;比較兩組出血事件發(fā)生率差異，分析相關(guān)的出血高危因素。統(tǒng)計(jì)方法采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 腦栓塞 阿司匹林組，6例發(fā)生腦栓塞，年發(fā)生率為12.1%;調(diào)節(jié)劑量華法林組，1例發(fā)生腦栓塞，年發(fā)生率為1%。χ2=5.61＞χ20.05，兩組的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義，調(diào)節(jié)劑量華法林對(duì)于避免非瓣膜性房顫患者出現(xiàn)腦栓塞的干預(yù)效果要明顯好于阿司匹林組。

2.2 死亡 阿司匹林組，2例發(fā)生死亡，年發(fā)生率為4%;調(diào)節(jié)劑量華法林組，1例發(fā)生死亡，年發(fā)生率為1.4%。χ2=0.795＜χ20.05，兩組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

2.3 出血 阿司匹林組，1例發(fā)生腦出血，年發(fā)生率為2%;調(diào)節(jié)劑量華法林組，1例發(fā)生腦出血，年發(fā)生率為1%。兩組的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

中國人房顫腦卒中的患病率是24.81%，房顫合并腦卒中組年齡明顯高于對(duì)照組，且患病率隨年齡增長而明顯增加。中國人非瓣膜性房顫腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為年齡、高血壓病史、糖尿病史、左房血栓、動(dòng)脈收縮壓升高，上述因素對(duì)決定房顫患者的抗凝治療策略具有重要意義。在抗凝治療中，如用阿司匹林和其他的抗血小板藥物，比較方便易行，但療效不佳;以華法林為主的抗凝治療，可以使中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，但誘發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)增大。有研究表明，當(dāng)INR介于2.0～3.0之間時(shí)，華法林對(duì)于老年房顫患者是有益處且安全的。

本研究中，根據(jù)以作對(duì)非瓣膜性房顫患者抗凝的文獻(xiàn)研究，確定了以華法林為干預(yù)藥物的治療方案，與阿司匹林組做比較，得到有如下的結(jié)論:調(diào)節(jié)劑量華法林，INR嚴(yán)格控于2.0～3.0，可以有效降低腦栓塞的發(fā)生，效果明顯好于阿司匹林組，p＜0.05;而對(duì)于出血反應(yīng)，華法林組和阿司匹林組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。已有的出血反應(yīng)是INR值超出合理區(qū)間時(shí)發(fā)生的。所以INR處于2.0～3.0時(shí)，華法林對(duì)于中高危非瓣膜性房顫患者的抗凝是用效且安全的，這和以往的研究成果是一致的。因?yàn)橛捎谌A法林應(yīng)用過程中存在諸多反應(yīng)和不便，降低了患者的依從性。另外，也是由于醫(yī)療工作者對(duì)于房顫患者的血栓危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，缺乏抗凝意識(shí)，及對(duì)于華法林出血反應(yīng)的畏懼，也導(dǎo)致了華法林在臨床上使用推廣較為困難。

［1］周自強(qiáng)，胡大一等.中國心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究，中華內(nèi)科雜志，2004，43(7).

［2］胡大一，孫藝紅等.中國人非瓣膜性心房顫動(dòng)腦卒中危險(xiǎn)因素病例-對(duì)照研究，中華內(nèi)科雜志，2003，3(42).

［3］Anne D.Walling.阿司匹林和華法林預(yù)防老年人群中風(fēng)的療效比較，中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2008，15(8).

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