任秀珍，寇世和，張曉新，彭昆，姜紅紅，陳玲麗

目前，常根據(jù)先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)的病理改變特征，把胎兒心臟畸形分為簡單型和復(fù)雜型，簡單型包括單純的房間隔缺損、室間隔缺損或房室缺;復(fù)雜型包括簡單型以外的其他心臟畸型［1］。盡管研究表明，超聲心動圖在胎兒CHD的早期診斷方面具有很高的敏感性和特異性［2-3］，但是在我國二級醫(yī)院及基層醫(yī)院普及胎兒超聲心動圖檢查，條件尚不成熟。北京市上地醫(yī)院作為北京首家惠民醫(yī)院與唐山市婦幼保健院聯(lián)合，對深圳市婦幼保健院提出的四腔心平面頭側(cè)偏斜法［4］快速篩查胎兒先天性心臟畸形進(jìn)行了臨床應(yīng)用，以進(jìn)一步探討該方法對產(chǎn)前胎兒心臟畸形篩查的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象2010年1月至2011年6月在北京市上地醫(yī)院和唐山市婦幼保健醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查的孕婦37 360例(含雙胎共計37 376例胎兒)，孕婦年齡21～42歲，孕周16～41周，以20～24周為主。

1.2超聲儀器及方法使用VOLUSON-730 ALOKASSD4000或PhilipsiU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～6 MHz，儀器預(yù)設(shè)有胎兒及胎兒心臟軟件程序。檢查人員均經(jīng)過產(chǎn)前超聲篩查統(tǒng)一培訓(xùn)，并取得產(chǎn)前篩查和診斷資格，能獨(dú)立完成操作，資料存儲工作站。超聲檢查異常者由兩名以上專家會診，并進(jìn)行系統(tǒng)的胎兒超聲心動圖檢查或轉(zhuǎn)上級具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)院復(fù)診，隨訪最終結(jié)果。

胎兒超聲四腔心平面頭側(cè)偏斜法:選用胎兒軟件檢查程序后，對胎兒進(jìn)行常規(guī)超聲篩查和測量，確定胎方位，采用四腔心切面加聲束平面頭側(cè)偏斜法快速篩查胎兒心臟。先顯示心臟四腔心切面，觀察心房、心室、房室間隔、左右房室瓣以及肺靜脈與左房的連接關(guān)系，然后探頭聲束平面向胎兒頭側(cè)偏斜，觀察左室與主動脈的連接及右室與肺動脈的連接關(guān)系，實(shí)時觀察主肺動脈起始部的交叉排列關(guān)系及主肺動脈的相對大小，同時觀察胎兒其他系統(tǒng)有無異常。

2 結(jié)果

37 360例(含雙胎共計37 376例胎兒)孕婦中共檢查出復(fù)雜型胎兒心臟畸形51例，漏診6例，敏感性為89.5%(51/57)，漏診率10.5%(6/57)。復(fù)雜型心臟畸形病種依次為:心內(nèi)膜墊缺損12例，法洛氏四聯(lián)癥8例，單心室5例，單心房3例，右室雙出口3例，左心發(fā)育不良3例，主動脈狹窄3例，肺動脈狹窄3例，三尖瓣下移畸形3例，永存動脈干2例，肺靜脈異位引流2例，卵圓孔提前關(guān)閉1例，右心發(fā)育不良1例，心臟腫瘤1例，胎兒心肌病1例(胎兒心臟擴(kuò)大，心功能減低，臍動脈血流舒張期為0)。漏診6例中法洛氏四聯(lián)癥4例，三房心1例，肺動脈狹窄1例。57例復(fù)雜型胎兒心臟畸形中單發(fā)心臟畸形39例(68.4%，39/57)，合并其他器官畸形18例(31.6%，18/57);孕婦中有高危因素者7例(12.3%，7/57)，無高危因素者50例(87.7%，50/57)。小于20孕周檢出者占11.8%(6/51)，20孕周以上檢出者88.2%(45/51)。51例產(chǎn)前診斷病例均經(jīng)過2家以上醫(yī)院復(fù)診證實(shí)后49例引產(chǎn)，2例自然分娩。漏診病例中2例尸體解剖證實(shí)，其余4例均為在新生兒體檢中發(fā)現(xiàn)心臟異常并經(jīng)過超聲心動圖證實(shí)。

3 討論

胎兒心臟畸形是產(chǎn)前篩查和診斷的難點(diǎn)，多數(shù)基層醫(yī)院目前僅依靠胎兒四腔心平面篩查心臟畸形，該方法對大動脈轉(zhuǎn)位、法洛氏四聯(lián)癥等復(fù)雜心臟畸形容易漏診。本組資料顯示，四腔心平面頭側(cè)偏斜法對檢出胎兒復(fù)雜心臟畸形的敏感性還是比較高的(89.5%)，復(fù)雜心臟畸形中心內(nèi)膜墊缺損和法洛氏四聯(lián)癥的發(fā)生率最高。因心內(nèi)膜缺損在四腔心切面改變明顯，不易漏診，但法洛氏四聯(lián)癥可顯示四腔心平面正常，容易造成漏診。在四腔心平面的基礎(chǔ)上，聲束向頭側(cè)偏斜可以提高法洛氏四聯(lián)癥的檢出率。本組漏診法洛氏四聯(lián)癥的主要原因是由于胎心室間隔缺損較小，四腔心切面未發(fā)現(xiàn)明顯異常，左右室流出道主、肺動脈內(nèi)徑無明顯增大所致。

國內(nèi)外學(xué)者曾報道產(chǎn)前篩查中發(fā)現(xiàn)的胎兒心臟畸形，多數(shù)發(fā)生在非高危人群［5-6］。本組資料顯示非高危因素者占87.7%，與既往研究一致。目前認(rèn)為，妊娠20～28周，是胎兒心臟超聲檢查的最佳時間，此時胎兒心臟已發(fā)育的足夠大，受肋骨聲影的影響相對較小，易于顯示各個不同的心臟切面。胎兒心臟超聲檢查能夠篩查出大多數(shù)的胎兒心臟異常，尤其是一些預(yù)后較差的心臟疾病，本組20周前檢出占11.8%，最小孕周是16周，20周后檢出者占88.2%。因此，建議將胎兒先心病的快速篩查作為產(chǎn)科常規(guī)檢查項(xiàng)目，無論是否有高危因素存在，每位孕婦在孕16周后至少進(jìn)行一次篩查。

北京市10年圍產(chǎn)兒先天性心臟病資料分析顯示，先天性心臟病的發(fā)生率呈上升趨勢。先天性心臟病在出生缺陷中位次也有明顯變化，從第五位升至第一位［7］;而唐山市2006年數(shù)據(jù)顯示先天性心臟病的發(fā)生率位居第三［8］。由于胎兒心臟血流動力學(xué)特點(diǎn)及心臟結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，我國胎兒產(chǎn)前心臟畸形篩查在基層醫(yī)院尚難以普及，但國外學(xué)者報道超聲醫(yī)生經(jīng)過崗前培訓(xùn)后，均能夠熟練掌握胎兒心臟正常解剖切面圖和檢查技巧，復(fù)雜先心病的產(chǎn)前檢出率可以提高到80%以上［9］。本組數(shù)據(jù)顯示，四腔心及左右室流出道切面顯示率均為100%，探頭稍向頭側(cè)調(diào)整角度即可很容易地顯示流出道切面，并不需要過多地增加胎兒檢查時間。對絕大多數(shù)胎兒復(fù)雜心臟畸形能夠診斷，且操作方法容易掌握，易于在基層醫(yī)院推廣。因先心病患兒出生后的治療費(fèi)用高，如能在胎兒期早期發(fā)現(xiàn)，并且給予及時正確的處理，將給個人、家庭及社會減輕巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。北京市上地醫(yī)院作為全國首家惠民醫(yī)院與唐山市婦幼保健院每日接待大量的孕婦產(chǎn)前超聲篩查和診斷，應(yīng)用快速方法篩查胎兒先心病是日常的重要工作，為在基層醫(yī)院推廣先心病的篩查起到了很好的示范作用。

［1］裴秋艷，梁梅英，李建國，等.四腔心和流出道切面在常規(guī)產(chǎn)前先天性心臟畸形篩查中的意義［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(7):538-540.

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［4］周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.5版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2007:267.

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