張勇，唐海沁，李瑾

近年來西醫(yī)對冠心病心絞痛的藥物治療的經(jīng)典方劑為抗心肌缺血、抗凝(肝素)、抗血小板及調(diào)脂治療，多數(shù)冠心病心絞痛患者經(jīng)上述治療可以逆轉(zhuǎn)冠心病的發(fā)展。目前，中醫(yī)藥廣泛應(yīng)用于臨床，并且發(fā)現(xiàn)與中藥聯(lián)合治療可大大增加冠心病治療的效果。麝香保心丸主要由麝香、人參提取物、牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片等配伍組成，其功效芳香溫通，益氣強心，已廣泛用于心肌缺血引起的心絞痛、胸悶及心肌梗死的治療。藥理學(xué)研究表明:蘇和香、冰片組分有減慢心率、解除冠狀動脈痙攣的作用;麝香提取物有擴張血管、強心的功效;人參有抗氧化、正性肌力、降低血脂的作用;蟾酥有強心的效果。麝香保心丸在臨床應(yīng)用多年，并有大量臨床研究報告，但總體療效及不良反應(yīng)缺乏準(zhǔn)確的結(jié)論。本研究采用循證醫(yī)學(xué)研究方法，檢索了現(xiàn)有臨床應(yīng)用麝香保心丸聯(lián)合治療冠心病的文獻，對麝香保心丸聯(lián)合治療冠心病的臨床療效及安全性進行了評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1文獻類型隨機對照試驗(RCT)，無論是否用盲法，語種限于中英文。

1.1.2研究對象納入患者的診斷參照國際WHO關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.1.3干預(yù)措施對照組給予常規(guī)冠心病的二級預(yù)防;治療組在常規(guī)冠心病二級預(yù)防的基礎(chǔ)上加服麝香保心丸。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)主要包括臨床療效、心電圖改善情況、不良反應(yīng)的報道。療效評定按照1993年衛(wèi)生部藥政局制定的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中冠心病心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn)。癥狀療效標(biāo)準(zhǔn):顯效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上或硝酸甘油消耗量減少80%以上或同等勞累程度不引起心絞痛;有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少50% ～80%;無效:心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少不足50%;加重:心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間加重或硝酸甘油消耗量增加。心電圖療效標(biāo)準(zhǔn):顯效:靜息心電圖恢復(fù)正常;有效:靜息心電圖缺血性ST段下降治療后回升1.5 mV以上或主要導(dǎo)聯(lián)T波倒置變淺達50%以上，或T波平坦轉(zhuǎn)直立;無效:靜息心電圖與治療前基本相同;加重:靜息心電圖ST段較治療前下降≥0.5 mV，主要T波加深≥50%或直立T波變?yōu)槠教?，或平坦T波轉(zhuǎn)為倒置。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)①冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)未交待或以其他診斷為標(biāo)準(zhǔn);②非治療性的臨床研究、動物實驗和非原始文獻;③文獻試驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)，隨機分期自身對照;④治療組干預(yù)措施除麝香保心丸外還給予了對照組未使用的其他治療方法;⑤進行麝香保心丸與中藥及其他西藥比較。

1.2文獻檢索檢索 Cochrane Library、Pubmed、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)。篩選中、英文文獻及其參考文獻，檢索日期截至2011年6月30日。中文檢索詞為:“麝香保心丸”、“冠心病”、“心絞痛”、“缺血性心臟病”、“隨機”、“隨機對照試驗”;英文檢索式:“Shexiangbaoxin Pill”，“Coronary heart disease”，“Angina pectoris OR Ischemic heart disease”，“Random controlled trials”，“Random”“RCT”。

1.3資料提取由兩名評價員獨立評價和提取資料，應(yīng)用事先設(shè)計的表格從原始文獻中提取資料，如遇分歧，通過討論解決。資料提取包括:基線情況，干預(yù)措施的特點(治療組以及對照組的給藥劑量、給藥頻率、療程等)，療效評價指標(biāo)等。

1.4質(zhì)量評價方法學(xué)質(zhì)量評價采用Cochrane4.12 RCT的5條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價:①隨機方法是否正確;②是否做到分配隱藏;③是否采用盲法(對患者及研究結(jié)果評價者實施盲法);④失訪或退出的報道(包括失訪人數(shù)和原因)，是否采用意向性分析(ITT);⑤基線的可比性。完全滿足以上5條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小(A級);部分滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)者，發(fā)生各種偏倚的可能性為中度，為B級;完全不滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)者，發(fā)生各種偏倚的可能性為高度，為C級。

1.5資料分析采用RevMan 5.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，以相對危險度(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)為效應(yīng)量。首先分析各納入研究的臨床異質(zhì)性，然后采用卡方檢驗分析其統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。P≥0.05時可認(rèn)為多個同類研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進行分析;當(dāng)P＜0.05，I2≥50%時，采用描述性分析，若I2＜50%，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，如仍無法判斷異質(zhì)性的來源，但臨床及方法學(xué)質(zhì)量組間可認(rèn)為具有異質(zhì)性需要合并時，則采用隨機效應(yīng)模型進行分析。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1檢索結(jié)果及納入研究的一般情況初檢出581篇文獻，其中 CBM 134篇，CNKI 118篇，萬方172篇，VIP148篇，MEDLINE 6篇，Cochrane Library 3篇。經(jīng)過閱讀文章題目和摘要后選擇123篇文獻篩選。然后進行全文閱讀，質(zhì)量評價后進一步按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入16篇文獻［2-17］，均為中文，1698名研究對象。16項研究［2-17］均對干預(yù)前的年齡、性別、病情程度及分級等因素進行了基線一致性分析;16 項研究均有“隨機”字樣，其中 2 項研究［7，10］是按照簡單隨機化分配，2項［14-15］研究使用單盲，所有研究均未提及是否采用分配隱藏，有1項研究［15］報道了停藥人數(shù)及其原因，但均未采用意向治療分析。4項研究［7，10，14-15］質(zhì)量為 B 級，其余為 C 級。

2.2結(jié)局指標(biāo)

2.2.1臨床療效納入的16篇文獻均報道了臨床療效，麝香保心丸組臨床療效優(yōu)于對照組(RR=1.20，95%CI:1.13～1.28，P ＜0.01;觀察時間 4周)、(RR=1.15，95%CI:1.08 ～1.22，P ＜0.01;觀察時間＞4周);總療效優(yōu)于對照組(RR=1.17，95%CI:1.12 ～1.23，P ＜0.01;圖1)。

2.2.2心電圖改善方面納入的13篇文獻報道了心電圖改善情況，心電圖改善優(yōu)于對照組(RR=1.27，95%CI:1.16～1.39，P ＜0.01;觀察時間 4周)、(RR=1.21，95%CI:1.10 ～1.34，P ＜0.01;觀察時間＞4周);總心電圖改善優(yōu)于對照組(RR=1.24，95%CI:1.16 ～1.33，P ＜0.01;圖2)。

2.2.3安全性方面納入的7篇文獻報道了不良反應(yīng)發(fā)生率，麝香保心丸組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.56，95%CI:0.52～4.68，P＞0.05;觀察時間4周)，不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組(RR=20.92，95%CI:5.13 ～85.35，P ＜0.01;觀察時間＞4周);總不良反應(yīng)高于對照組(RR=7.08，95%CI:3.24 ～15.48，P ＜0.01)，其中不良反應(yīng)主要包括上腹脹滿、返酸、燒心、頭暈，未見心肌梗死、心力衰竭事件發(fā)生(圖3)。

2.2.4發(fā)表偏倚對臨床總療效作漏斗圖，結(jié)果顯示各研究效應(yīng)點呈不對稱倒漏斗型分布(圖4)，說明有一定的發(fā)表偏倚。

表1 納入研究的基本情況及方法學(xué)質(zhì)量評價具體結(jié)果表

3 討論

圖1 麝香保心丸組與對照組治療冠心病臨床療效比較(n:臨床療效有效人數(shù);N:總?cè)藬?shù))

圖2 麝香保心丸組與對照組治療冠心病心電圖改善情況比較(n:心電圖改善人數(shù);N:總?cè)藬?shù))

圖3 麝香保心丸組與對照組藥物治療冠心病不良反應(yīng)率比較(n:發(fā)生不良反應(yīng)人數(shù);N:總?cè)藬?shù))

改善冠狀動脈的供血和減少心肌缺血仍為冠心病治療的主要原則，常規(guī)冠心病的二級預(yù)防包括:嚴(yán)格控制危險因素，阿司匹林等抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物等［18］。抗心肌缺血貫穿在冠心病發(fā)病的各個階段，麝香保心丸是由麝香、人參提取物、牛黃、肉桂、蘇合香脂、蟾酥及冰片組成，基礎(chǔ)研究表明，麝香保心丸既有擴張冠狀動脈、穩(wěn)定冠狀動脈血栓作用，又有正性肌力作用，可保護大鼠缺血再灌注損傷心肌，并對實驗性心肌梗死大鼠的心臟有促血管生成作用［19］;臨床研究表明，麝香保心丸能有效抑制動脈壁炎癥反應(yīng)，迅速緩解心肌缺血引起的心絞痛，而且長期服用能促進血管新生及冠脈側(cè)枝循環(huán)的形成［20］。在現(xiàn)代冠心病治療的臨床應(yīng)用中有著獨特的地位。

圖4 麝香保心丸組與對照組治療冠心病療效漏斗圖

本研究遵循Cochrane系統(tǒng)評價原則，采用Meta分析對麝香保心丸聯(lián)合治療冠心病的臨床隨機對照試驗的療效性和安全性進行分析。結(jié)果顯示，麝香保心丸組治療冠心病的臨床療效及心電圖療效無論是短期還是長期均優(yōu)于常規(guī)冠心病組，但麝香保心丸組的藥物不良反應(yīng)率偏高，包括上腹脹滿感、返酸、燒心、頭暈、胃痛等，不良反應(yīng)的產(chǎn)生考慮與西藥合用增加了不同藥物之間相互作用和反應(yīng)所致［21］，飯后服藥及心絞痛癥狀緩解后及時減少麝香保心丸劑量時副作用可顯著減少。

綜上所述，麝香保心丸聯(lián)合治療冠心病的臨床療效及心電圖改善較目前單用常規(guī)冠心病治療顯著，且可使心絞痛發(fā)生率明顯減少，不良反應(yīng)輕微可耐受。由于本系統(tǒng)評價納入的臨床研究的RCT文獻數(shù)量及樣本量均較小，且總體質(zhì)量等級較低，使結(jié)論的論證強度受到一定程度的限制，因此，需要進一步開展嚴(yán)格設(shè)計的隨機對照試驗，特別是大樣本多中心長期的臨床隨機對照試驗來驗證其療效與安全性，以獲取最佳證據(jù)更好地指導(dǎo)臨床實踐。

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