張永進(jìn) 丁建強(qiáng) 李建華

武警河南總隊(duì)醫(yī)院藥劑科，河南鄭州 450052

甲鈷胺在臨床用于以糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變?yōu)橹鞯亩喾N病癥的治療中取得良好療效， 越來(lái)越受到醫(yī)生的重視，其前景相當(dāng)廣闊[1]?，F(xiàn)就其藥理作用和在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用總結(jié)并報(bào)道如下。

1 藥理作用

1.1 抗巨幼紅細(xì)胞性貧血

作為藥物維生素B12主要有：氰鈷胺、羥鈷胺、腺苷鈷胺和甲鈷胺。前兩種維生素B12在人體內(nèi)沒(méi)有生物活性；后兩種是輔酶型維生素B12，腺苷鈷胺必須先轉(zhuǎn)化為甲鈷胺才能作為輔酶參與一碳單位循環(huán)。甲鈷胺能促進(jìn)正紅血母細(xì)胞的成熟、分裂，增加紅細(xì)胞的產(chǎn)生，改善貧血狀態(tài)，用于治療缺乏維生素B12引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血[2]。

1.2 用于周圍神經(jīng)病

甲鈷胺在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)過(guò)程中起重要作用，易向神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞器轉(zhuǎn)移，促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)的合成；促進(jìn)軸索內(nèi)輸送和軸索再生；促進(jìn)髓鞘的磷脂酰膽堿合成；恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)延遲和神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)的減少，從而修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，所以甲鈷胺能修復(fù)受損的周圍神經(jīng)，適用于周圍神經(jīng)病變的治療[2]。

2 在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

2.1 聯(lián)合治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變

2型糖尿病患者中周圍神經(jīng)病變（diabetes mellitus peripheral neuropathy，DPN）較為常見(jiàn)，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜。近年來(lái)大量臨床研究和試驗(yàn)認(rèn)為DPN的發(fā)病機(jī)制有多種，如代謝障礙學(xué)說(shuō)、氧化應(yīng)激增強(qiáng)學(xué)說(shuō)、微血管病變學(xué)說(shuō)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管學(xué)說(shuō)等[3-5]。筆者認(rèn)為，長(zhǎng)期高血糖可引發(fā)代謝紊亂，微血管發(fā)生病變，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管血流出現(xiàn)障礙，造成神經(jīng)所必需的營(yíng)養(yǎng)和氧缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)病變。甲鈷胺常用于修復(fù)損傷的神經(jīng)組織、改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，但單獨(dú)應(yīng)用的療效并不十分滿意，故臨床上多聯(lián)合應(yīng)用。

2.1.1 與單唾酸神經(jīng)節(jié)苷脂合用治療老年DPN 全勝麟等[6]研究表明，單用甲鈷胺、單唾酸神經(jīng)節(jié)苷脂治療老年DPN均有一定療效，且療效相似，而二者聯(lián)合治療效果明顯優(yōu)于單藥治療，合用組顯效10例、有效13例、無(wú)效7例，總有效率76.67%?？傆行逝c單用組比較P均＜0.05，并且在治療的過(guò)程中，兩種藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低，大部分患者能耐受。

2.1.2 與神經(jīng)生長(zhǎng)因子[7]的聯(lián)用 張哲林等[8]用甲鈷胺與能提高感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)用治療DPN的76例研究表明，合用組顯效14例、有效19例、無(wú)效7例，總有效率82.5%，總有效率與單用組比較P均＜0.05，效果明顯好于單用，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，是治療 DPN 的有效方法。

2.1.3 與羥苯磺酸鈣的合用 尹占霞等[9]60例研究表明，與改善微循環(huán)的羥苯磺酸鈣合用，治療組總有效率為 93.3%，對(duì)照組為 63.3%，治療組在改善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評(píng)分及體征評(píng)分方面均優(yōu)于單用甲鈷胺（P＜0.05）。二藥合用能改善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，治療 DPN 有協(xié)同作用，且無(wú)不良反應(yīng)。

2.1.4 與馬來(lái)酸桂哌齊特合用 聯(lián)合馬來(lái)酸桂哌齊特治療DPN是目前較理想的治療方法。向超[10]的100例臨床觀察證明二者聯(lián)用效果明顯優(yōu)于單用，推斷其取得治療效果的原因是聯(lián)用馬來(lái)酸桂哌齊特后，通過(guò)改善血液流變學(xué)指標(biāo)，降低血液黏性，改善微循環(huán)，改善能量代謝，進(jìn)而更利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，不良反應(yīng)較少，是目前較理想的聯(lián)合用藥治療方法之一。

2.1.5 與長(zhǎng)春西汀合用 長(zhǎng)春西汀是從長(zhǎng)春花中提取的一種天然藥物，屬于吲哚類生物堿，能夠改善血流動(dòng)力學(xué)、血流量、學(xué)流變學(xué)性質(zhì)，改善微循環(huán)，有直接擴(kuò)張血管的作用，增加缺血組織的供血供氧，保護(hù)缺血的神經(jīng)細(xì)胞，明顯減少缺血所致的神經(jīng)壞死[11]。于雪冰[12]的84例研究表明甲鈷胺聯(lián)合長(zhǎng)春西汀治療DPN，安全有效，優(yōu)于單純甲鈷胺治療方案，這與后者能改善血液循環(huán)，增加供養(yǎng)和抗氧化，促進(jìn)組織和細(xì)胞的能量代謝，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，保護(hù)神經(jīng)減少或不受缺氧損害，從而改善癥狀有關(guān)，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及毒副作用，值得在臨床推廣使用。

2.1.6 與西洛他唑的聯(lián)用 西洛他唑是一種新型的抗血小板藥物，有抑制血小板聚集和擴(kuò)張血管的作用，能有效改善微循環(huán)，增加周圍神經(jīng)組織的微循環(huán)灌注，改善缺血缺氧狀態(tài)，從而改善神經(jīng)組織功能。羊海燕等[13]報(bào)道與甲鈷胺聯(lián)用治療DPN較甲鈷胺聯(lián)合傳統(tǒng)的擴(kuò)血管藥物丹參更有效幫助患者改善局部癥狀，治療組有效率為93. 8%，對(duì)照組總有效率53. 3%，治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）且副作用小，較以往的傳統(tǒng)治療方法有明顯的優(yōu)勢(shì)。

2.1.7 與α-硫辛酸及前列地爾聯(lián)合應(yīng)用 趙漢儒[14]的60例研究表明甲鈷胺與α-硫辛酸合用治療DPN有協(xié)同作用；金雪花等[15]的48例臨床觀察認(rèn)為甲鈷胺與α-硫辛酸、前列地爾三者聯(lián)合應(yīng)用治療DPN可以更加明顯改善DPN患者癥狀及體征，更明顯增加神經(jīng)病變組織的傳導(dǎo)速度，療效顯著。但亦有報(bào)道[16]認(rèn)為依帕司他與甲鈷胺、前列地爾的聯(lián)用效果優(yōu)于α-硫辛酸與二者的聯(lián)用，尤其是在神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)方面，認(rèn)為依帕司他可通過(guò)改善糖尿病多元醇代謝的紊亂， 增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度，而α-硫辛酸是通過(guò)增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，改善微循環(huán)來(lái)加快神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。因此可認(rèn)為在針對(duì)DPN的病因治療方面糾正代謝紊亂要比改善微循環(huán)顯得重要。

2.1.8 與中成藥的聯(lián)用 具有活血化瘀、改善微循環(huán)作用的中成藥注射液因具有不良反應(yīng)少，可以參與糖尿病周圍神經(jīng)病變多種機(jī)制調(diào)節(jié)的特點(diǎn)， 臨床常與甲鈷胺聯(lián)合應(yīng)用治療DPN，并取得較好療效。比如分別聯(lián)合川芎嗪[17]、丹紅[18]、疏血通[19]、血塞通、黃芪[20]、葛根素[21]、銀杏達(dá)莫[22]等通過(guò)不同的作用途徑起到疊加和互補(bǔ)的作用，能明顯緩解DPN患者臨床癥狀，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且副作用小、安全性大，臨床效果滿意，但由于研究樣本較少，治療時(shí)間短，其長(zhǎng)期療效及副作用尚待進(jìn)一步探討。

2.2 治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（idiopathic facial palsy ，IFP），是指莖乳孔內(nèi)急性非特異性面神經(jīng)炎導(dǎo)致周圍性面神經(jīng)麻痹的臨床表現(xiàn)。目前 IFP 的治療方法主要為糖皮質(zhì)激素、維生素B族、中藥、針灸及抗病毒治療等[23]，甲鈷胺治療周圍性面癱療效顯著優(yōu)于維生素B12[24]。甲鈷胺聯(lián)合更昔洛韋分散片[25]治療IFP的臨床療效確切，治愈率高于單純應(yīng)用更昔洛韋分散片；甲鈷胺聯(lián)合七葉皂苷鈉[26]治療急性IFP能增加面神經(jīng)部位的血液循環(huán)，提高面肌組織的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使受損的面神經(jīng)早日康復(fù)，有效改善其預(yù)后，不良反應(yīng)少，安全性高。

2.3 治療小纖維神經(jīng)病

小纖維神經(jīng)?。╯mall fiber neuropathy，SFN）是感覺(jué)性周圍神經(jīng)病的一種亞型，是指主要累及小的有髓和無(wú)髓纖維而大纖維不受累或很少受累的周圍神經(jīng)病。因其臨床體征少、客觀檢查手段少以及常規(guī)電生理檢查不易發(fā)現(xiàn)異常等原因，容易被忽視，多數(shù)患者的治療仍然是圍繞著緩解疼痛進(jìn)行對(duì)癥治療。林智等[27]進(jìn)行的28例臨床觀察認(rèn)為甲鈷胺對(duì)小纖維神經(jīng)病的感覺(jué)癥狀有一定的改善作用。但該研究病例數(shù)較少時(shí)間短，還需要開(kāi)展進(jìn)一步的研究以進(jìn)一步證實(shí)其有效性和安全性。

2.4 治療頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（post herpetic neuralgia， PHN）指帶狀皰疹皮損愈合后疼痛仍持續(xù)1個(gè)月以上的慢性神經(jīng)痛綜合征，是帶狀皰疹患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。馬肖梅[28]用甲鈷胺治療120例PHN患者的神經(jīng)痛療效觀察發(fā)現(xiàn)有效率83.3%，認(rèn)為甲鈷胺可明顯緩解帶狀皰疹神經(jīng)痛，能縮短疼痛時(shí)間及減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生；田中偉等[29]應(yīng)用中藥加味聯(lián)合甲鈷胺治療頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛， 減輕患者疼痛癥狀，比單獨(dú)應(yīng)用一種藥物效果明顯。長(zhǎng)期后遺神經(jīng)痛可導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁癥狀，更不利于康復(fù)；夏磊等[30]研究50例病例顯示甲鈷胺聯(lián)合黛力新對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛有一定療效，尤其對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛合并抑郁狀態(tài)者效果明顯；另有梅利等[31]報(bào)道甲鈷胺聯(lián)合小劑量加巴噴丁及阿米替林也可有助于緩解疼痛癥狀，對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛合并抑郁狀態(tài)者也有效，且藥物劑量小、副作用小，也是值得推廣的方法之一。

2.5 治療嬰兒臂叢神經(jīng)損傷

傳統(tǒng)治療嬰兒臂叢神經(jīng)損傷多以理療為主，但效果較慢。張姝妤[32]的78例研究表明用甲鈷胺聯(lián)合理療的方法治療嬰兒臂叢神經(jīng)損傷，患兒肱二頭肌反射和擁抱反射的恢復(fù)時(shí)間明顯較單純的理療組短，有效率為 94.87%。

2.6 治療坐骨神經(jīng)痛

陸志東等[33]研究證實(shí)了甲鈷胺對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥所致的神經(jīng)根脫髓鞘損傷有確切的修復(fù)作用，為臨床使用甲鈷胺治療腰椎間盤(pán)突出引起的坐骨神經(jīng)痛提供了理論依據(jù)。車宇[34]160例研究表明苯妥英鈉能穩(wěn)定細(xì)胞膜及降低異常突觸傳遞，而具有抗神經(jīng)痛及骨骼肌松弛作用，可以很好地在短期內(nèi)緩解癥狀，甲鈷胺能修復(fù)神經(jīng)損傷，進(jìn)一步緩解疼痛癥狀，二者配合治療坐骨神經(jīng)痛起效速度明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，不良反應(yīng)小、耐受性好、總有效率93.8%。

2.7 治療眼科視神經(jīng)疾病

臨床上有采用甲鈷胺治療青光眼視野缺損[35]、視神經(jīng)損傷[36]、眼肌麻痹性斜視[37]、外傷性眼瞼下垂[38]等報(bào)道，邊俊杰等[39]用甲鈷胺片治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的44例臨床觀察表明，該藥能加速視網(wǎng)膜外層組織的早期修復(fù)，降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，從而改善視功能，提高患者的生活質(zhì)量。因其對(duì)神經(jīng)有高度親和力，能促進(jìn)神經(jīng)再生，已成為眼科醫(yī)師保護(hù)眼部神經(jīng)，全面提高患者視功能的有效藥物。

3 總結(jié)

甲鈷胺是一種成熟的藥物制劑，具有保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)元軸突及髓鞘再生，提高神經(jīng)纖維興奮性等作用，且有不良反應(yīng)少，安全性高，聯(lián)合用藥效果明顯等特點(diǎn)，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療方面的應(yīng)用會(huì)越來(lái)越多，是很有潛力的神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療藥物。

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