余云霞 毛茶仙

江西省上饒市立醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西上饒 334000

腹腔鏡治療輸卵管間質(zhì)部妊娠19例臨床分析

余云霞 毛茶仙

江西省上饒市立醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西上饒 334000

目的探討腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除及部分宮角部楔形切除電凝止血治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的效果。 方法 筆者所在醫(yī)院2006年3月～2012年3月采用腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除及部分宮角部楔形切除電凝止血治療輸卵管間質(zhì)部妊娠19例，妊娠包塊直徑平均2～3.5 cm。 結(jié)果 19例患者均腹腔鏡手術(shù)成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間50～105 min，出血量80～150 mL，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪血清人絨毛膜促性腺激素均于10～14 d降至正常（＜5.3 IU/L）。結(jié)論 腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除及部分宮角部楔形切除電凝止血治療妊娠包塊直徑＜3.5 cm的輸卵管間質(zhì)部妊娠，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)式簡(jiǎn)單、并發(fā)癥低的優(yōu)點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

腹腔鏡；輸卵管間質(zhì)部妊娠；電凝止血

輸卵管間質(zhì)部妊娠臨床少見，文獻(xiàn)報(bào)道占所有輸卵管妊娠的4.2%左右，一旦破裂，出血洶涌，如果搶救不及時(shí)，將危及患者生命[1]。輸卵管間質(zhì)部妊娠是指孕卵種植于輸卵管通入子宮肌壁內(nèi)的部分，該段位于宮腔外的子宮角肌層內(nèi)，局部肌層厚，有突破子宮肌層發(fā)生致命腹腔內(nèi)出血的危險(xiǎn)性，屬于病理妊娠，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須采取終止妊娠的措施。近年來，由于檢查手段和檢測(cè)水平的提高，使得較多患者能夠被早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷從而得到早期治療。本研究回顧性分析筆者所在醫(yī)院使用腹腔鏡治療輸卵管間質(zhì)部妊娠19例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年3月～2012年3月筆者所在醫(yī)院收治的19例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者，平均年齡（32.0±0.5）歲。19例患者均已生育，其中3例有剖宮產(chǎn)史。診斷時(shí)妊娠7～10周，異位妊娠包塊直徑2.0～3.5 cm，血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）為3 000～10 000 IU/L?；颊叱陆?jīng)延遲，少量陰道流血，輕度腹部疼痛外無明顯其他癥狀。

1.2 診斷

所有患者術(shù)前診斷依靠陰道超聲檢查結(jié)合血β-HCG。超聲檢查顯示：子宮不對(duì)稱增大，一側(cè)宮底部膨隆，其內(nèi)可見孕囊回聲或不均質(zhì)團(tuán)塊，其外周圍繞肌層薄。血β-HCG呈陽性且數(shù)值較高。術(shù)中見圓韌帶外上方的輸卵管間質(zhì)部突出包塊呈紫蘭色改變，表面血管豐富。術(shù)后切除的標(biāo)本經(jīng)病理檢查證實(shí)。

1.3 治療方法

其中3例患者入院時(shí)血β-HCG＜2 000 IU/L，妊娠包塊直徑＜2.5 cm，無肝腎損害和血細(xì)胞減少，患者要求保守治療，予甲氨喋呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H32026443，每支劑量0.1 g）治療。甲氨喋呤每次1.0 mg/kg，肌注，隔日1次，共用3次。為了減少甲氨碟呤的毒性，在用甲氨喋呤的第2、4、6天各用解毒劑亞葉酸鈣（上海華聯(lián)制藥，H31022170）1次，每次0.1 mg/kg，肌注。治療過程中每隔2 d驗(yàn)血β-HCG、血象和肝腎功能，并做陰超檢查。此3例患者經(jīng)甲氨喋呤治療后血β-HCG持續(xù)升高＞3 000 IU/L，且妊娠包塊持續(xù)增大，但包塊直徑＜3.5 cm，考慮保守治療無效改腹腔鏡手術(shù)。其余16例患者入院后直接行腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡下探查，確定輸卵管間質(zhì)部妊娠部位，于妊娠包塊周圍肌層內(nèi)注射垂體后葉素（上海第一生化藥業(yè)，H31022259）6 U，鉗夾患側(cè)輸卵管，自傘端始依次凝切輸卵管系膜至近宮角處，單極或雙極電凝患側(cè)子宮角部側(cè)面，病灶稍下方的宮體肌層以阻斷子宮底支血管血供。電凝檔替代電切檔，用單極電鉤銳利尖端在病灶邊緣0.2 cm處逐層楔形完整切除病灶。宮角部創(chuàng)面單極電凝棒或雙極電凝止血，標(biāo)本袋取出標(biāo)本。術(shù)后3 d檢測(cè)血清β-HCG，然后每周檢測(cè)1次直至血清β-HCG水平降至正常（＜5.3 IU/L）。

2 結(jié)果

19例患者均腹腔鏡手術(shù)成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。其中1例術(shù)中助手無意間戳破間質(zhì)部妊娠包塊，頓時(shí)血流如注，噴射而出，立即鉗夾住破口，楔形切除病灶電凝止血，為預(yù)防滋養(yǎng)葉細(xì)胞殘留，局部注射甲氨喋呤20 mg。手術(shù)時(shí)間50～105 min，出血量80～150 mL，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后未進(jìn)行化療。住院時(shí)間3～5 d，術(shù)后隨訪血β-HCG均于10～14 d降至正常（＜5.3 IU/L）。其中2例術(shù)后1年妊娠并足月分娩，無子宮破裂發(fā)生。

3 討論

輸卵管間質(zhì)部妊娠傳統(tǒng)的治療方法有剖腹探查術(shù)，楔形宮角切除術(shù)和子宮切除術(shù)。由于超聲檢查及血β-HCG檢測(cè)水平的提高，使輸卵管間質(zhì)部妊娠可以在破裂前被發(fā)現(xiàn)。由于解剖位置相對(duì)特殊，該病灶位于子宮肌層內(nèi)，壁厚，血供豐富，手術(shù)時(shí)極易出血且不易止血，所以輸卵管間質(zhì)部妊娠曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。但近年來，由于手術(shù)技巧的提高，對(duì)于技術(shù)熟練者不應(yīng)再視為禁忌證。

腹腔鏡下輸卵管間質(zhì)部妊娠切除患側(cè)輸卵管及子宮角部楔形切除術(shù)的報(bào)告不多，且手術(shù)方法及鏡下手術(shù)觀點(diǎn)也不盡一致[2]。有研究介紹先用甲氨喋呤治療后手術(shù)，并在術(shù)中于子宮峽部進(jìn)行套扎暫時(shí)阻斷或減少血供后再行手術(shù)[3-4]，或于病灶與正常子宮組織之間進(jìn)行套扎后再手術(shù)。這些方法雖有一定作用，但對(duì)一般基層術(shù)者來講，操作有一定難度。本研究手術(shù)的方法是：（1）病灶周圍肌層內(nèi)注射垂體后葉素6 U，明顯減少出血；（2）凝切患側(cè)輸卵管至子宮角處，電凝患側(cè)子宮角部側(cè)面，病灶稍下方的宮體肌層，阻斷子宮底支血管血供；（3）高頻電刀用電凝檔代替電切檔，并用單極電鉤尖端從宮角楔形切除病灶，這樣在病灶切除前大部分血供已被阻斷，在邊凝邊切的情況下，減少子宮的出血；（4）完整切下妊娠包塊且標(biāo)本袋取出標(biāo)本，杜絕了持續(xù)異位妊娠的發(fā)生；（5）宮角部創(chuàng)面電凝止血，不需縫合，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后再次妊娠時(shí)未發(fā)生子宮破裂。綜上所述，腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除及部分宮角部楔形切除電凝止血治療妊娠包塊直徑＜3.5 cm的輸卵管間質(zhì)部妊娠，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)式簡(jiǎn)單、并發(fā)癥低的優(yōu)點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

[1]傅彩虹，沈愛玲，金向紅，等.開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療破裂型輸卵管間質(zhì)部妊娠的臨床對(duì)比[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2011，20（7）：644-645.

[2]林金芳，馮纘沖，丁愛華.實(shí)用婦科內(nèi)鏡子[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：207.

[3]林秋華.腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的12個(gè)相關(guān)問題[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（11）：663.

[4]陳清冉，黎秀峨，況華進(jìn)，等.腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠20例臨床分析 [J].中國婦幼保健，2011，26（8）：1279-1280.

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2095-0616（2012）14-218-02

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