房建華

吉林市人民醫(yī)院急診外科，吉林吉林 132001

老年人自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔16例診治體會

房建華

吉林市人民醫(yī)院急診外科，吉林吉林 132001

目的 探討老年人自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔的病因，診斷及治療。 方法 對1991～2011年收治的16例老年乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔患者的臨床資料進行回顧性分析。 結(jié)果16例均經(jīng)手術(shù)探查證實診斷。術(shù)前誤診為急性闌尾炎合并穿孔6例，胃十二指腸潰瘍穿孔5例，腸梗阻1例，僅4例術(shù)前考慮自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔。13例治愈，3例死亡。 結(jié)論 老年人乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔患者本身乙狀結(jié)腸由于解剖因素存在著生理性缺血；便秘和腹內(nèi)壓增高是該病的主要誘因；該病缺乏特異的臨床表現(xiàn)及特征，提高術(shù)前確診率的關(guān)鍵在于對本病有充分的認識；須及早手術(shù)，徹底清除腹腔污染物，防治感染性休克，術(shù)式力求簡單，有效。術(shù)式以病變腸段切除，Hartmann術(shù)為首選術(shù)式。

自發(fā)性；乙狀結(jié)腸；穿孔；老年

自發(fā)性結(jié)腸穿孔（spontaneous rupture of colon，SRC）臨床少見，穿孔原因不明確[1-5]，該病好發(fā)于老年人，起病兇猛，發(fā)展迅速，其誤診率、病死率高，有報道死亡率為30.3%[2]。術(shù)前常被誤診。本院1991～2011年收治16例?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，其中，男12例，女4例，年齡62～83歲，平均72歲。發(fā)病至就診時間2 h～4 d，平均18 h。伴發(fā)高血壓15例，慢性阻塞性肺病9例，糖尿病7例，冠心病10例；有2種及2種以上合并癥者5例。既往有慢性便秘史12例，病史2～22年，因風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不規(guī)則服用潑尼松2例，服用時間分別為3.5年及5年，發(fā)病前均無外傷史，有明顯腸內(nèi)壓增高誘因者11例，分別為用力排便9例，搬重物1例，番瀉葉導(dǎo)瀉1例。本組均以突發(fā)腹痛為首診癥狀，均腹脹，全腹均有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失。且伴有血壓下降及脈率增快的休克表現(xiàn)。13例行直腸直檢，9例直腸腔內(nèi)捫及較多質(zhì)硬干結(jié)糞便，7例指套染血陽性。

1.2 輔助檢查

16例均行腹部平片或透視，7例見膈下游離氣體，9例結(jié)腸有不同程度積氣，12例B超檢查提示腸間有游離液性暗區(qū)，6例行腹腔穿刺均抽出渾濁滲液。血常規(guī)表現(xiàn)為白細胞明顯增高者9例，正常者5例，偏低者2例。

1.3 診斷

術(shù)前誤診為急性闌尾炎合并穿孔6例，胃十二指腸潰瘍穿孔5例，腸梗阻1例，僅4例考慮為自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔。

1.4 治療

16例均行剖腹探查手術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)有較多淡黃色稠厚有糞臭味滲液及膿苔，9例見糞便溢出，污染較重。穿孔數(shù)目均為1處，穿孔大小為0.5～2.5 cm，穿孔部位1例發(fā)生于近系膜處，余均位于對系膜緣區(qū)，穿孔位于乙狀結(jié)腸直腸交界處13例，乙狀結(jié)腸中下段3例，結(jié)腸內(nèi)潴留大量糞便者14例。術(shù)中均未見腫瘤、粘連及憩室。行穿孔區(qū)域腸切除Hartmann術(shù)12例，穿孔修補加近端結(jié)腸雙口造瘺1例，穿孔腸段直接外置雙口造瘺3例。術(shù)中盡量排空結(jié)腸內(nèi)容物，沖洗腹腔，充分引流，積極處理合并癥及術(shù)后并發(fā)癥。16例病理檢查報告為急性或慢性炎癥。均未見腫瘤證據(jù)。

2 結(jié)果

本組術(shù)后切口感染7例，肺內(nèi)感染3例，心功能不全3例。4例術(shù)后3～4個月行二期閉瘺術(shù)。13例治愈，3例死亡。其中2例死于感染性休克，1例死于多臟器功能衰竭。

3 討論

3.1 發(fā)病原因

（1）解剖因素：乙狀結(jié)腸最下一條動脈與直腸上動脈分支間缺少吻合[6]，故該處腸管血供相對較差，尤其是對系膜側(cè)，認為乙狀結(jié)腸和直腸交界處存在著生理性缺血因素。老年患者外周動脈硬化更加重腸管缺血狀態(tài)。本組13例穿孔位于乙狀結(jié)腸直腸交界處。（2）病理生理因素：Pomekantz RA等[1]復(fù)習(xí)95例，指出自發(fā)性結(jié)腸穿孔主要原因是慢性便秘和直腸脫垂，腹內(nèi)壓和腸內(nèi)壓突然增高，可促發(fā)穿孔，本組16例中有12例有慢性便秘病史，其發(fā)病前均有腹內(nèi)壓或腸管內(nèi)壓突然增高誘因。由于堅硬的糞便長期壓迫腸壁，導(dǎo)致黏膜缺血壞死，使局部腸壁變薄。而且在整個大腸中，乙狀結(jié)腸與直腸交界處最為狹窄，為2.5 cm[7]，加上此處特殊的近直角位，在腹內(nèi)壓或腸內(nèi)壓突然增高的誘因下，使原已有腸壁缺血、變薄改變的腸壁受壓最大，終至薄弱處破裂穿孔。（3）其他因素：類固醇激素能降低腸道黏膜的更換速率，并減少黏液分泌，其機制可能與類固醇激素誘發(fā)胃十二指腸潰瘍穿孔類似。郭春玲等[8]報告了12例與激素相關(guān)的自發(fā)乙狀結(jié)腸破裂病例，本組有2例發(fā)病前曾有服用激素史。

3.2 診斷

自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔臨床少見，缺乏特異的臨床表現(xiàn)，醫(yī)生對本病又認識不足，極易誤診，大多在術(shù)中探查得以明確。本組術(shù)前確診只有4例。確診率僅為25%。

提高術(shù)前確診率在于對本病的認識，需重視病史的采集，以下幾點有資于本病的確診：（1）病因不明急性腹痛的老年人，尤其伴有習(xí)慣性便秘史，本次發(fā)病前有腸腔內(nèi)壓升高的誘因（如用力排便，突然屏氣或?qū)a，劇烈咳嗽等）者；（2）腹痛特點，多在用力排便或增加腹壓后突然出現(xiàn)左下腹痛，且漸彌漫至全腹，表現(xiàn)為腹膜炎體征，伴有下腹部下墜感及便意或肛門排出血性液體；（3）腹膜炎體征，腹痛逐漸加重，出現(xiàn)腹膜炎體征且感染中毒癥狀嚴重，易發(fā)生休克；（4）直腸指診，指套血染，直腸內(nèi)捫及質(zhì)硬糞塊，有血便；腹腔穿刺，可抽出糞性渾濁液體；（5）腹部X線檢查，可見膈下游離氣體。本組7例有該征象；（6）泛影葡胺灌腸造影法，對結(jié)腸梗阻或穿孔有較好的定性與定位價值，另外，對于長期服用類固醇激素的患者出現(xiàn)急腹癥時也應(yīng)想到本病的可能。

3.3 治療

乙狀結(jié)腸自發(fā)穿孔須及早手術(shù)，徹底清除腹腔污染物和阻斷污染源是防治感染性休克，改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。術(shù)式力求簡單，有效。對穿孔腸段的處理有4種：（1）病變腸段切除Hartmann術(shù)。（2）穿孔修補加近端結(jié)腸雙口造瘺術(shù)。（3）穿孔腸斷直接外置雙口造瘺術(shù)。（4）病變腸段切除Ⅰ期吻合術(shù)。我們比較了幾種手術(shù)方式的結(jié)果，認為無論是術(shù)后死亡率還是并發(fā)癥的發(fā)生率均以第一種手術(shù)方式最低。為首選術(shù)式。將受損傷、受污染最嚴重，而且已是高度擴張，蠕動能力下降的結(jié)腸切除，即可避免病變腸段再次穿孔的發(fā)生，又對改善便秘有益。第二種術(shù)式有修補處發(fā)生腸漏，病變腸段再穿孔及術(shù)后便秘不能緩解的可能性。第三種術(shù)式或由于穿孔部位限制及乙狀結(jié)腸的長度問題導(dǎo)致有時會很困難。第四種術(shù)式具有一定盲目性，而且穿孔周圍污染嚴重，老年人合并癥多，組織愈合能力不佳，發(fā)生吻合口瘺的危險性也較大。

在治療過程中，我們認為需注意以下幾點：（1）術(shù)前不能過分強調(diào)定性定位診斷而徘徊于各種輔助檢查中，只要有剖腹指征，應(yīng)盡早手術(shù)；（2）整個手術(shù)必須遵循損傷小、時間短、簡單、安全的原則，不能將Ⅰ期切除吻合作為完善術(shù)式過分追求；（3）術(shù)中要認真探查整個大腸，尤其是穿孔下段是否有梗阻性病變存在，盡可能排空潴留于結(jié)腸內(nèi)的干結(jié)糞便以充分減壓；（4）要徹底反復(fù)沖洗腹腔，腹腔充分引流；（5）穿孔處腸壁組織常規(guī)病理學(xué)檢查，以排除腫瘤或克羅恩病，結(jié)核等特異性炎癥；（6）對重癥感染尤其自發(fā)性休克者，在足量敏感抗生素的基礎(chǔ)上，短期適量糖皮質(zhì)激素有益，因其具有解除小動脈痙攣，增加心肌收縮力和改善微循環(huán)作用；（7）加強圍術(shù)期處理，積極處理合并癥；（8）做好恢復(fù)期飲食及生活宣教，保持大便通暢，必要時輔以潤腸通便藥物。

總之，通過仔細詢問病史，密切觀察病情，提高對本病的認識對診斷至關(guān)重要；及時把握探查指征，盡早手術(shù)是本病的絕對指征；徹底沖洗腹腔，正確處理穿孔，選擇合適術(shù)式和加強圍術(shù)期治療是提高老年人自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔治愈率的關(guān)鍵。

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1674-4721（2012）07（b）-0215-02

2012-04-06 本文編輯：馬 雙）