文圖/《中國當代醫(yī)藥》記者 凌 寒

注重臨床實踐，讓更多凋萎的生命重新“搏動”
——訪天津市胸科醫(yī)院心內科副主任、心內一科主任許靜教授

文圖/《中國當代醫(yī)藥》記者 凌 寒

起搏治療心律失常已有60余年的歷史，已經挽救了數百萬的人的生命。隨著醫(yī)學及起搏工程技術的發(fā)展，心臟起搏器在心血管病的治療中發(fā)揮了越來越大的作用，已從原來的單純治療心動過緩發(fā)展為心力衰竭的治療、心動過速的干預及猝死的防治，成為心血管病治療中不可缺少的武器。然而，起搏器功能的增加，也為臨床醫(yī)生提出了諸多的挑戰(zhàn)。

針對“起搏治療”領域的研究現狀及相關的熱點話題，本刊記者日前采訪了天津市胸科醫(yī)院心內科副主任、心內一科主任許靜教授。

“起搏器”：一個繞不開的“心臟點火系統(tǒng)”

據記者了解，“起搏”，作為心血管疾病重要的治療手段一直是國內外學界研究和關注的重點。因此，采訪一開始，許靜教授率先介紹說：“隨著近年起搏工程學、起搏生理學的發(fā)展，起搏所涉及的心血管病治療領域越來越寬，起搏置入的適應征也從單純治療心動過緩，延伸至心臟猝死的防治及心力衰竭的治療?！?/p>

“談到‘起搏’，是繞不開心臟起搏器的?！痹S靜教授繼續(xù)介紹說，“通俗地講，起搏器就是一個人為的‘心臟點火系統(tǒng)’，它能替代心臟的起搏點，使心臟有節(jié)律地跳動起來，并使心臟保持跳動?！苯又?，許靜教授從另一個角度解釋說：“心臟起搏器通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙，通過不同的起搏方式糾正心率和心律的異常，以及左右心室的協(xié)調收縮，提高患者的生存質量，減少病死率?！?/p>

長期致力于電生理領域的研究和臨床工作的許靜教授進一步介紹說，隨著醫(yī)學及起搏工程技術的發(fā)展，目前的起搏器已不單單具有治療心動過緩功能，而且包括抗心動過速，治療惡性室性心律失常，預防心源性猝死，治療和改善心力衰竭，所以越來越多的病人受益于起搏治療。目前我們的起搏器主要包括單腔起搏器（SSI）、雙腔起搏器(DDD)和治療心衰的三腔起搏器(CRT)。另外針對快速惡性心律失常病人有單腔ICD、雙腔ICD和三腔ICD(CRT-D)。在單腔起搏器和雙腔起搏器中，依是否有頻率應答功能又分頻率應答型單腔起搏器（SSIR）和頻率應答型雙腔起搏器(DDDR)，另外在各類型起搏器中，不同的起搏器又具有MVP、房性心律失常診斷及治療等不同功能。起搏治療越來越成為我們心血管醫(yī)生不可或缺的有力武器，但起搏器功能的多樣化也為我們臨床醫(yī)生選擇和管理起搏器，最大限度地利用和發(fā)揮起搏器的治療功能提出了更高的要求。

“起搏點”、“并發(fā)癥”：兩個臨床熱點問題

談及起搏部位、或者叫“起搏點”這個話題，許靜教授說：“以前認為，最容易、最經典也是最有效的起搏部位一直是右心耳及右室心尖起搏；然而隨著近年來一些大規(guī)模循證醫(yī)學的結果的出現，對傳統(tǒng)的右心耳及右室心尖起搏產生了越來越多的質疑。右室心尖起搏所造成的心肌電傳導的異常及隨之引起的血流動力學損害是毋庸置疑的，所以說近年來臨床醫(yī)生一直在努力嘗試新的起搏位點及起搏方式，包括間隔起搏、多部位起搏、最小化的心室起搏等，而間隔起搏是近年研究的熱點，雖然目前對間隔起搏取代心尖起搏還沒有達成共識，但至少目前的循證醫(yī)學證實間隔起搏的電學效應及血流動力學效應優(yōu)于心尖起搏，之所以尚未達成共識的原因，我認為其關鍵還是間隔部位的選擇，太高或太低都會影響起搏的效果，這也是影響間隔起搏使用的原因。但間隔起搏需要一定的經驗及操作技巧，掌握了一定的操作技巧，操作與心尖起搏一樣簡單?！?/p>

目前，隨著對右室心尖起搏所造成的左室功能障礙的認識及生理性起搏再定義的廣泛宣傳，越來越多的醫(yī)生在安置起搏器時采用非心尖起搏，非心尖起搏須改用主動固定電極；主動固定電極由于可自主選擇起搏部位且拔出容易，在國外已得到普遍應用，我國臨床運用主動固定導線的數量比例也在逐年上升。由于經驗和技術的問題，嚴重并發(fā)癥并不罕見。因此，采訪話題便觸及了起搏所導致的并發(fā)癥，以及如何預防和避免并發(fā)癥的問題。

對此，許靜教授認為：“主動電極由于臨床上使用的時間相對較短，一些醫(yī)生對安置技術不太熟練，導致一些并發(fā)癥的發(fā)生，因此就認為主動電極的并發(fā)癥高，實際不然。主動電極最大的優(yōu)勢在于可選擇任意的起搏部位，拔除電極容易，且術后的脫位率低。安置主動電極后早期即可下地活動，減少了靜脈血栓并發(fā)癥的風險。目前大家最擔心的并發(fā)癥是心肌穿孔。據國外文獻報道，主動電極與被動電極相比，心肌穿孔的并發(fā)癥并不高。我自己使用主動電極幾百例，無一例發(fā)生心肌穿孔，其關鍵在于手術操作。與被動電極不同，使用主動電極時，在推送電極的整個過程中，支撐導絲切記不要頂到頭，應回撤1~2cm，包括旋出螺旋時，這樣第一可以觀察電極與心內膜的張力及接觸的角度，其二可在旋出螺旋時，有一定的回彈性，以防穿出心肌。另外在固定電極時，一定要保證電極頭端與心內膜面垂直，這樣可保證固定的穩(wěn)定性，避免電極脫位。”

據記者此前了解，許靜教授率先在天津市開展三腔起搏治療心衰，射頻消融治療室上速、室速及心房纖顫，累計完成冠狀動脈造影3000余例，冠脈支架術1500余例；起搏治療心動過緩及心衰1000例，在起搏器治療心衰方面取得了豐富的臨床經驗和研究成果。但記者問及這方面的話題時，許靜教授卻十分謙遜地簡單介紹說：“我院自2003年開始起搏治療心衰的工作，至少有近10年的經驗。我談不上經驗有多豐富，但我認為有幾點體會應該和大家分享?！?/p>

隨后，許靜教授詳細介紹說，首先是病人的選擇方面。QRS越寬的病人，擴張型心肌病病人效果會更好，另外，心功能狀態(tài)在II~III級、左室內徑不要太大（<80mm）可能會有更好的反應。左室太大，就像氣球吹到了極限，逆重構比較困難。其二，術后的用藥非常重要，一定要認真調整好藥物，對于這些病情比較重的病人，藥物更需個體化。其三，手術前一定要調整好病人狀態(tài)，其中心率和BNP指標最重要，如心率過快（>90 次/分）或 BNP 過高（>2000），往往預示病人心功能儲備很差，術中可能出現急性左心衰。其四，選擇靶靜脈還是比較重要的，如無明確的證據，盡量避免選擇心大靜脈及分支，應保證冠狀靜脈造影的清晰。不要遺漏后側壁的靜脈。其五，綜合技術非常重要，安置CRT起搏與普通雙腔起搏有很大差異，這類病人心臟的擴大，冠狀靜脈的扭曲往往給醫(yī)生帶來很大麻煩，它需要集電生理起搏與PCI技術于一身。我本身是冠脈、起搏與電生理都做，所以這些年的實踐讓我在實施CRT手術時受益匪淺，手術成功率達到98%?！?/p>

辨病施治：八類病人需要安置起搏器

“不同的病人，對于起搏器的功能需要各不相同，因此，在為患者選擇適宜的起搏器的前提是，要首先搞清楚哪些病人需要安置起搏器。”許靜教授詳細剖析說，在臨床上，一般有8類病人需要安置起搏器——

首先是病竇綜合征伴或不伴房顫等快速心律失常的患者。病竇綜合征病人最主要表現為竇房結功能的減退，包括竇性停搏、竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，這類病人平時表現為心動過緩，尤其在運動后存在竇房結的變時功能不良，不能達到與運動相應的心率。對于此類病人，如無合并房室結傳導功能障礙，帶有頻率應答功能的單心房起搏（AAIR）是最佳選擇。因為單心房起搏是目前最符合生理的起搏方式，而且單腔起搏器價格相對便宜，價效比最高。當然，病竇的病人隨著病程的延長，一部分病人會出現雙結病變，即房室結傳導阻滯，但從目前的隨訪資料看，其發(fā)展為雙結病變的幾率約5%（5年），發(fā)生幾率不是很高，但如發(fā)生房室結傳導阻滯，則需更換為雙腔起搏器。

綜上所述，盆底肌力減退后，盆底肌肉的慢性損傷是存在的，可通過生物反饋+電刺激治療盆底肌力，使其功能得到一定的恢復，但最根本的方法在于預防產后PFD的發(fā)生。首先，在孕期應當嚴格控制孕期體質量的快速增長，防止盆腔脂肪的填充和過重子宮及胎兒對盆底肌力的慢性牽拉和損傷。其次，孕期進行盆底肌肉提肛鍛煉，這樣可以促進孕婦盆底血液循環(huán)，提高其盆底肌肉張力，預防陰道助產或會陰側切的發(fā)生，進一步保護產婦的盆底功能。再者，對于盆底肌功能降低明顯的產婦，產后盡早進行生物反饋+電刺激治療，使盆底肌肉早日康復，為膀胱尿道提供結構支撐作用，增強尿道括約肌的力量，預防PFD的發(fā)生。

其次，是患慢性房顫伴有緩慢心室率的病人。慢性房顫如合并 II°、III°AVB時往往合并緩慢心室率（≤50次/分），這類病人只能選擇心室起搏，如果病人心功能狀況好、沒有心臟擴大，帶頻率應答功能的單心室起搏器（VVIR）可以滿足病人的需要；但如果病人同時存在有心臟擴大、心功能不全，右室單心室起搏往往會造成雙室的不同步收縮，加重病人的心功能惡化，此時雙心室起搏即CRT是最好的起搏方式，既可以糾正心動過緩，也可以改善心功能，預防病人的心功能惡化。

第三是患有房室傳導阻滯的病人。II°、III°房室傳導阻滯病人多伴有癥狀性的心動過緩，是起搏治療的I類適應癥。近年來隨著醫(yī)學及起搏工程技術的發(fā)展，雙腔起搏器功能也有了很大發(fā)展，人們在追求盡可能地保護自身的房室傳導，鼓勵自身的房室結下傳，所以對于非永久III°傳導阻滯的患者，應選擇帶有MVP功能的雙腔起搏器，而對三度房室阻滯伴有竇性心動過緩的病人，則應選擇帶有頻率應答功能的雙腔起搏器（DDDR）尤其對于年輕病人以適應病人的日常運動。

第四是患有慢-快綜合征的病人。病態(tài)竇房結綜合征的病人約有20%~30%合并有陣發(fā)房顫，病人表現為心動過速與心動過緩交替出現，藥物不能完全控制房顫的發(fā)作，而且多數抗心律失常藥可加重病人的心動過緩。此類病人需要安置永久起搏器，可選擇帶有房性心律失常預防和治療功能的起搏器。此類起搏器除常規(guī)功能外，還帶有額外的程序起搏，通過感知早搏的反應，短陣的超速起搏等多種起搏方式，控制由早搏及長短間期觸發(fā)的陣發(fā)房速或房顫，來達到減少或控制房性心律失常的作用。

第五，是心力衰竭伴有束支傳導阻滯的患者。心力衰竭伴有左束支傳導阻滯病人的起搏治療（CRT）是近年來心衰治療的重大進展。目前的研究發(fā)現，在心衰病人中約20%~30%存在心肌電及機械的不同步收縮，而這種不同步收縮反過來又會加重病人的心衰惡化，互為因果，應運而生的是近年來發(fā)展起來的心臟再同步治療。采用心房及雙心室三腔起搏系統(tǒng)來恢復心臟的同步收縮，逆轉心臟的擴大，改善其功能。目前的心衰治療指南建議，對心臟擴大、心功能III-Ⅳ級、合并有完全左束支傳導阻滯的病人是CRT治療的I類適應癥，取得了較好的臨床效果，病人的心臟縮小、臨床癥狀明顯改善。目前的CRT起搏器，部分帶有心衰監(jiān)測報警功能，此種功能的起搏器可通過監(jiān)測功能，隨時探查病人的心衰狀況，可以在未發(fā)生心衰前報警，避免急性心衰的發(fā)生；另外，部分CRT起搏帶有起搏極性選擇功能，CRT中的左室起搏電極為心外膜電極，理想的起搏部位多在后靜脈或側后靜脈，由于此部位與膈神經走行相近，部分病人術中或術后會出現膈神經刺激，這是CRT安置中最常見的問題，然而起搏極性轉換功能會明顯降低膈神經刺激的發(fā)生率。

第六是用于室性心律失常的防治及猝死的預防?？焖偈倚孕穆墒СＪ切脑葱遭赖闹饕颍绕涫窃谛墓δ懿蝗牟∪?，所以目前心臟擴大伴有射血分數≤30%的病人已列為安置ICD的I類適應癥。ICD也分為單腔、雙腔和三腔ICD，可根據病人的不同情況進行選擇。如果病人無竇性心動過緩及房室傳導病變，只是室速室顫的防治，單腔ICD即可，但ICD安置后藥物治療是非常重要的，要充分考慮到藥物如B-阻滯劑、胺碘酮等藥物對心率的影響，如果用藥后心率明顯減慢需要起搏支持，或者患者有頻繁的房速房顫等房性心律失常，雙腔ICD應作為首選，因心房起搏不但能很好的保護心功能，且心房的感知在室速的鑒別，減少誤放電方面具有更好的準確性，如果病人同時伴有心動過緩、心功能不全，三腔ICD是強烈的適應征。

第七是血管迷走性暈厥患者。血管迷走性暈厥是一組以反復發(fā)作的心率驟降、血壓驟降導致暈厥的一組臨床癥狀綜合征。以心率驟降為主的血管迷走性暈厥是起搏的適應征。此類病人所需要的起搏器需帶有頻率驟降反應功能，當探知病人出現頻率驟降時，以較高的頻率進行快速起搏，然后起搏頻率自動逐漸減低，過渡到自身心律。

最后是肥厚梗阻心肌病的患者。起搏治療肥厚梗阻心肌病是目前心臟起搏的II類適應征。它通過提前奪獲右心室，改變室間隔的運動方向，達到減輕患者左室流出道梗阻的效果。所以，對此類病人必須選擇雙腔起搏器，且AV的傳導時間可有較大的下調空間（AV 間期<90ms）。

許靜教授還強調說：“起搏器安置后需要注意的問題是不能接受核磁檢查，因為強大的磁場對起搏系統(tǒng)會產生不可預測的影響，尤其對起搏依賴的病人。目前，一些公司推出了可兼容核磁檢查的起搏系統(tǒng)，對必須接受核磁檢查的病人可選用此類起搏器，但價格較貴。但許多病人安置起搏器后不敢使用家用電器，這種擔心完全沒有必要。目前的起搏器抗干擾能力非常強，不用擔心這方面的問題?！?/p>

注重人文關懷，為病人選擇適宜的起搏器

隨著起搏器功能的增加，如何為病人選擇適宜的起搏器以發(fā)揮起搏治療的最大效益，同時避免功能浪費，減少病人的醫(yī)療花費，同樣成了臨床醫(yī)生首先要考慮的重要問題之一。

對此，許靜教授坦言：“由于起搏器的功能越來越多，起搏器的價格也有很大差別，從1.8萬元的單腔VVI起搏器系統(tǒng)到20余萬元的CRT-D，功能的不同決定了價格的差異。然而并不是價格越貴越好，而是要看起搏器的功能是否符合患者的需要，否則過多的無用功能不但增加了病人的經濟負擔，而且起搏器的功能越多，相對耗電量越大，使用壽命越短。在歐美等發(fā)達國家，由于沒有經濟負擔，所以醫(yī)生都是為病人選擇功能最全的起搏器，哪怕有些功能終身不會使用。我國情況不同，起搏器的部分費用需病人自己負擔，所以要求我們醫(yī)生不但要掌握起搏器的適應癥，還應熟悉不同起搏器的功能。比如一個房顫伴有緩慢心室率的病人，如果是三度房室傳導阻滯，而且病人年輕、心臟功能好，要從事較多的日?；顒?，VVIR起搏器是最好的選擇。如病人年齡較大、體力活動少，則VVI起搏器價效比較高。再比如一個間斷三度房室傳導阻滯的病人，最好選用帶有房室自動搜索或MVP功能的雙腔起搏器，能最大限度地保證自身節(jié)律下傳，保護心臟功能。另外對于單純病竇的病人，AAI或AAIR起搏器應是最好的選擇，而選用DDD起搏器顯得有些‘奢侈’。但在臨床上，90%以上的此類病人最終選擇了DDD起搏器，這一方面是因為醫(yī)生擔心病人病情進展，今后出現房室阻滯，其二是怕病人家屬對病人起搏后出現三度房室傳導阻滯再更換起搏器不理解，故預裝上DDD雙保險。依據我們的經驗，病竇的病人安置起搏后進展為三度房室傳導阻滯者5%±/5年，發(fā)生的幾率較低，故對單純病竇的病人，如病人經濟情況較差，可優(yōu)先選擇AAI或AAIR起搏器。此外對于符合CRTⅠ類適應癥的缺血性或非缺血性心肌病的患者，尤其是缺血性心肌病的患者，惡性心律失常導致猝死的風險非常高。在我們安置的70例CRT病人中，10例死亡者中3例為猝死，占死亡總數的30%，且均為缺血性心肌病的患者。而CRT-D較CRTP可明顯降低死亡率，雖然CRT-D的價格較高，仍應作為首選?！?/p>

此后，許靜教授還談及了起搏治療方面的發(fā)展趨勢。她介紹說：“目前的起搏治療更多關注于起搏在解決心動過緩的同時，如何維護原有的心臟功能，減少起搏的并發(fā)癥方面；同時對晚期心衰的患者如何進一步改善心功能，減少猝死的發(fā)生。主動固定電極的使用使我們在探索非常規(guī)部位起搏及多部位起搏的臨床研究中看到了曙光。右室間隔起搏雖然還沒有作為起搏依賴患者起搏的主流，但臨床觀察結果多優(yōu)于心尖起搏，且植入技術易掌握；在預防房性心律失常方面，右心房雙灶起搏效果優(yōu)于單灶起搏。但雙灶心房起搏臨床報道較少，還需進一步深入研究；心力衰竭雙室再同步治療的循證醫(yī)學結果令人欣喜，適應癥也不斷拓寬，已從晚期心衰的被動治療拓展到輕中度心衰的預防性植入，同時人們也在不斷地探索各種植入及優(yōu)化方法對治療效果的影響；此外，起搏器程控、遙測技術的發(fā)展，也使起搏系統(tǒng)成為集治療、存儲資料、監(jiān)測心律、統(tǒng)計數據、診斷檢查等多用途治療儀，讓醫(yī)生能更及時地了解和掌握病人的情況，發(fā)現和解決問題，使病人的隨訪更加簡便?！?/p>

采訪到最后，許靜教授歸結說：“總之，起搏工程技術的發(fā)展對臨床心血管病的治療起到了越來越重要的作用，治療領域更加廣泛，認識每個病人的需求，選擇一款功能適宜的起搏器，不但是心血管醫(yī)生的責任，也是我們的義務。我們要在醫(yī)療服務中注入更多的人文關懷，以盡可能少的代價，讓患者獲取更多的益處，合理利用醫(yī)療資源?！?/p>

專家簡介

許靜，女，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，冠脈及心律失?；嘏嘤枌煛，F任天津市胸科醫(yī)院心內科副主任、心內一科主任。中華醫(yī)學會心電生理與起搏學會委員，中華醫(yī)學會天津市心電生理與起搏分會副主任委員，中國心臟起搏與電生理學會起搏學組及房顫專業(yè)學組委員，中華醫(yī)學會天津心律失常學會副主任委員，天津市心血管病學會委員，北美心律學會會員。2003年1月至2003年4月在德國伍伯塔爾臨床心血管病醫(yī)院進修冠心病及心律失常的介入診斷及治療。2006年11月至2007年5月作為訪問學者在美國田納西州納什維爾范德比爾大學臨床醫(yī)院工作學習，在天津市率先開展三腔起搏治療心衰，射頻消融治療室上速、室速及心房纖顫。累計完成冠狀動脈造影3000余例，冠脈支架術1500余例，永久起搏（CRT）安置及隨訪1000余例，射頻消融治療心動過速4000余例。有三項技術填補天津市衛(wèi)生技術空白獲市科委科技成果三項，局科技進步三等獎二項。