孫 皓

江蘇省東?？h人民醫(yī)院急診科，江蘇東海 222300

胸腹部外傷導(dǎo)致延遲性脾破裂臨床分析

孫 皓

江蘇省東?？h人民醫(yī)院急診科，江蘇東海 222300

目的 提高對(duì)胸腹外傷致脾臟延遲性破裂的早期診斷及治療。方法 分析患者受傷及診療經(jīng)過(guò)，通過(guò)詳細(xì)的體檢及必要的輔助檢查，對(duì)患者作出及時(shí)正確診斷與治療。 結(jié)果 患者經(jīng)抗休克及手術(shù)治療2周后痊愈出院。 結(jié)論對(duì)閉合性胸腹外傷患者在就診時(shí)要查體仔細(xì)，早期正確診斷及處理，并做好觀察隨訪工作。

延遲性脾破裂；胸腹聯(lián)合傷；休克；外傷

外傷性脾破裂是現(xiàn)代交通意外和生產(chǎn)生活中常見的一種外科損傷，臨床上較為常見，且診斷較為容易，預(yù)后也較好。但如果受傷早期患者當(dāng)時(shí)癥狀與體征較輕，較隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，容易造成漏診，誤診。處理不當(dāng)，會(huì)增加患者的痛苦，甚至可導(dǎo)致患者腹腔內(nèi)大量出血，最后可導(dǎo)致患者因失血性休克而死亡。因此，早期正確的診斷與處理以及隨訪工作是搶救治療成功的關(guān)鍵。入院后，抗休克治療同時(shí)行手術(shù)切除脾臟，預(yù)后較好?，F(xiàn)總結(jié)本院2005～2010年22例因胸腹部外傷導(dǎo)致延遲性脾破裂患者的臨床資料，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組共22例，男性16例，女性6例，最小年齡12歲，最大年齡68歲，高空墜落跌傷5例，打架斗毆3例，車禍撞擊14例，前往醫(yī)院就診時(shí)間均在2～15 d內(nèi)，最遲1例為傷后15 d，9例同時(shí)伴有肋骨骨折，3例同時(shí)伴有肝破裂，10例為單純性遲發(fā)性脾破裂。本組22例均是外傷引起的胸腹疼痛，早期腹部疼痛較輕，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患者腹痛逐漸加重，病程多較緩慢，或經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后腹痛突然加重，尤其是左上腹部疼痛較劇烈，并蔓延至全腹部劇痛，伴有頭昏，惡心嘔吐，面色蒼白，大汗淋漓，血壓均較低，甚至血壓測(cè)不到，心率多在120/min以上，且心音較低，全腹部壓痛，反跳痛陽(yáng)性。22例患者腹部CT檢查均示延遲性脾破裂，其中3例伴有肝破裂，但均較輕。腹部診斷性穿刺均能抽出不凝固血液。

1.2 治療方法

22例患者經(jīng)確診后立即給予輸血輸液等抗休克治療，并同時(shí)行手術(shù)治療。術(shù)中均能見到腹腔大量出血，術(shù)中給予脾切除，部分自體脾片移植于大網(wǎng)膜中以恢復(fù)其免疫功能。其中3例并發(fā)肝破裂同時(shí)行肝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后給予抗炎支持等治療。8例伴有肋骨骨折患者檢查無(wú)血?dú)庑睾?，給予疊形膠布固定。1例伴有肋骨骨折右側(cè)血胸，行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。

2 結(jié)果

22例患者其中1例因休克時(shí)間較長(zhǎng)引起尿少等急性腎功能損害，即在抗休克治療好轉(zhuǎn)與手術(shù)結(jié)束后給予血液透析治療，經(jīng)過(guò)30 d治療治愈出院。另1例合并右側(cè)第5肋骨骨折伴右側(cè)血胸，給予抗休克治療以及手術(shù)切除脾臟右側(cè)胸腔閉式引流，引流出不凝固血約500 mL，經(jīng)20 d治療治愈出院。其余20例患者均治愈出院，治愈時(shí)間10～30 d，平均為16 d。

3 討論

3.1 充分認(rèn)識(shí)脾破裂發(fā)生的可能性

脾破裂在閉合性腹外傷伴內(nèi)臟損傷中占第一位，而在開放傷中因脾臟在肋弓下所占面積較小，發(fā)生率低于腹腔其他臟器開放傷。外傷性脾破裂的診斷主要依據(jù)：外傷史（胸腹部撞擊，擠壓，刀傷及墜落），內(nèi)出血表現(xiàn)，腹部體征，影像提示及腹腔診斷性穿刺。早期明確診斷是搶救外傷性脾破裂的關(guān)鍵。而初診漏診問(wèn)題多，體檢不仔細(xì)及合并傷的掩蓋是漏診和誤診的主要原因。仔細(xì)詢問(wèn)病史和體檢外，B超和CT對(duì)確診臟器損傷及發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血較為可靠。但由于失血性休克患者不宜過(guò)多搬動(dòng)，而使大出血患者的檢查受到限制。腹腔診斷性穿刺簡(jiǎn)便易行，抽到不凝固血對(duì)脾破裂出血的診斷很有幫助。脾臟破裂后以內(nèi)出血為特點(diǎn)，左側(cè)胸腹聯(lián)合傷常常傷及脾臟。脾破裂可分為真性破裂、被膜下破裂及中央型破裂3種[1]，真性脾破裂較為常見，系脾實(shí)質(zhì)與脾被膜同時(shí)破裂；被膜下破裂系脾實(shí)質(zhì)破裂，但脾被膜尚完整；中央型破裂是在脾實(shí)質(zhì)深部，被膜完整。后兩種因被膜完整，出血量受到限制，故臨床上并無(wú)明顯內(nèi)出血征象，而不易被發(fā)現(xiàn)，可形成血腫最終被吸收，但血腫（特別是被膜下血腫）在某些因素的影響下，可突然轉(zhuǎn)為真性破裂導(dǎo)致診治中措手不及，脾破裂可發(fā)生急性腹內(nèi)大出血，患者很快出現(xiàn)休克，甚至短期內(nèi)死亡。在被膜下及中央型破裂脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫逐漸增大到一定程度，當(dāng)腹壓增加或再損傷時(shí)，可導(dǎo)致被膜破裂，即所謂延遲性脾破裂，本組22例患者均屬于外傷性延遲性脾破裂。延遲性脾破裂的時(shí)間多在傷后48～72 h內(nèi)發(fā)生，少數(shù)可延至數(shù)周，還有少數(shù)患者脾破裂后，由于周圍組織包裹而形成局部血腫，以后有可能再破潰出血。

3.2 延遲性脾破裂的診斷與治療

急性外傷性脾破裂的診斷較易，但延遲性脾破裂合并其他臟器損傷加之觀察隨訪不及時(shí)，容易造成漏診。脾破裂大多見于有左側(cè)胸腹部外傷史，傷后出現(xiàn)左上腹疼痛，并有腹肌緊張，腹壓痛，反跳痛，被膜下破裂在被膜被擠破時(shí)出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血休克。如果懷疑有脾破裂可能時(shí)，可行B超或CT檢查，及腹腔診斷性穿刺，以免造成漏診。

外傷性脾破裂的治療原則是搶救患者生命，糾正休克，止血，保脾和恢復(fù)免疫功能的順序，分別輕重緩急來(lái)處理。脾臟血運(yùn)豐富，組織脆弱，容易受傷，尤其是在腹部閉合性損傷中，脾臟破裂居于首位。脾破裂的主要危險(xiǎn)是大出血，若有其他合并傷，死亡率較高。大多數(shù)脾破裂出血快，病情危急，就診時(shí)多已出現(xiàn)休克，尤其是有復(fù)合傷時(shí)，病情更加危重。閉合性胸腹聯(lián)合損傷應(yīng)做好觀察隨訪工作，最好在醫(yī)院邊治療邊觀察。并勤測(cè)血壓，及時(shí)復(fù)查腹部CT，觀察腹部體征，如果腹部疼痛有所加重，且有壓痛及反跳痛，應(yīng)高度懷疑是內(nèi)臟破裂。脾破裂診斷一經(jīng)確定，應(yīng)快速進(jìn)行合理補(bǔ)液，一般先快速輸入晶體液（0.9%氯化鈉溶液、平衡鹽溶液），以增加回心血量和心搏出量。后輸入膠體液（全血、血漿、清蛋白)以減少晶體液滲入血管外第三間隙[2]。并做好術(shù)前準(zhǔn)備，無(wú)論是真性脾破裂還是被膜下脾破裂以及中央型脾破裂，都應(yīng)立即手術(shù)治療。如果患者出血量較多、血壓較低，應(yīng)抗休克和脾切除手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)密切觀察患者尿量的變化，以防止因出血性休克引起的急性腎功能損害[3]。因此應(yīng)立即建立靜脈通道，邊搶救邊診斷，快速糾正血容量不足。有少數(shù)外傷性脾破裂患者早期癥狀隱匿，對(duì)于B超或CT影像提示脾被膜下血腫的患者，可選擇保守治療，并密切觀察患者病情變化，若脾臟被膜下破裂出血時(shí)，應(yīng)立即邊抗休克邊手術(shù)治療。脾功能研究的進(jìn)步及脾切除后兇險(xiǎn)感染的報(bào)道增多，臨床醫(yī)生要考慮保脾手術(shù)方式[4]。術(shù)中保脾或切脾應(yīng)根據(jù)傷情而定。淺表的單純性脾破裂可作脾修補(bǔ)術(shù)，局限于脾上極或下極的脾破裂可行部分脾切除術(shù)。若脾臟嚴(yán)重破裂或脾蒂嚴(yán)重?cái)嗔眩诵衅⑶谐g(shù)。如果患者情況允許，脾切除后行自體脾片大網(wǎng)膜移植術(shù)。本組22例患者均行脾切除后自體脾片大網(wǎng)膜移植術(shù)。

3.3 脾破裂手術(shù)指征

（1）有明顯的腹膜刺激征，不能排除腹內(nèi)臟器損傷；（2）受傷后低血壓經(jīng)抗休克治療無(wú)效；（3）B超或CT提示肝脾破裂征；（4）腹腔診斷性穿刺陽(yáng)性；（5）X線示膈下有游離氣體；（6）包膜下血腫破裂。

3.4 外傷性脾破裂患者死亡原因分析

（1）院前急救不及時(shí)；（2）患者傷勢(shì)過(guò)重；（3）出血量過(guò)多，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，并發(fā)臟器功能衰竭；（4）嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染，并發(fā)出血或膿毒血癥，使休克加重，不易糾正[5-6]；（5）漏診誤診導(dǎo)致患者延誤治療。

總之，對(duì)胸腹聯(lián)合外傷的診斷與治療需要提高認(rèn)識(shí)，嚴(yán)密觀察監(jiān)測(cè)患者病情變化，可早期發(fā)現(xiàn)處理各種并發(fā)癥，降低患者死亡率。

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Clinical analysis of delayed splenic rupture caused by blessure thoracoabdominale

SUN Hao
Department of Emergency,the People's Hospital of Donghai County in Jiangsu Province,Donghai 222300,China

ObjectiveTo improve early diagnosis and treatment of delayed splenic rupture caused by blessure thoracoabdominale.MethodsPatients after injury and diagnosis and treatment were analyzed,diagnosis and treatment were maken timely through the detailed check-up and necessary auxiliary examinations.ResultsPatients were discharged after 2 weeks treatment of the resistance to shock and surgical.ConclusionIt should be performed carefully for delayed splenic rupture patients in charge and they should be given the early diagnosis and treatment,and do the observation follow-up work.

Delayed splenic rupture;Blessure thoracoabdominale;Shock;Trauma

R657.6+2

B

1674-4721（2012）07（b）-0224-02

2012-03-23 本文編輯：馬 雙）