蘇國(guó)楨

河南滎陽(yáng)市人民醫(yī)院骨一科 滎陽(yáng) 450100

我院2009－05—2012－03采用后路減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折并脊髓損傷患者48例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者，男29例，女19例；年齡29～57歲，平均41歲；傷后至術(shù)前2～48h；平均24h；車(chē)禍17例，高空墜落31例，胸椎15例，腰椎33例。骨折按Denis分型［1］，爆裂性骨折20例，壓縮性骨折24例，骨折并脫位4例，其中骨折不穩(wěn)定者45例，占93.8%，根據(jù)Frankel神經(jīng)創(chuàng)傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［2］：A級(jí)4例，B級(jí)7例，C級(jí)13例，D級(jí)14例，E級(jí)10例。傷后48例患者術(shù)前均行X線(xiàn)及CT檢查，其中10例行MRI檢查，均行后路減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定并植骨融合術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用全身麻醉，術(shù)前0.5h應(yīng)用抗生素，患者俯臥于骨科手術(shù)床上，胸前及雙髂部墊高，腹部懸空并注意保護(hù)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。先以C型臂X光機(jī)定位傷椎，常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎為中心作后正中切口，依次切開(kāi)皮膚，皮下組織，分離椎旁肌，暴露傷椎及上下各一椎體的棘突、椎板和上下關(guān)節(jié)突、橫突。術(shù)中注意止血，在傷椎上下相鄰的4個(gè)椎弓根上于C臂指引下置入4枚椎弓根螺釘。根據(jù)椎管受壓程度、部位及脊髓神經(jīng)損傷情況行半椎板或全椎板切除及神經(jīng)根管減壓。如果發(fā)現(xiàn)有椎間盤(pán)組織膨出進(jìn)入椎管，則取出。對(duì)于骨塊凸入椎管內(nèi)者，把脊髓牽開(kāi)，凸入骨塊以鈍頭短棒抵住，適當(dāng)錘擊，令其復(fù)位。如有脊髓硬膜破裂，則予以縫合修補(bǔ)。以模棒測(cè)量所需固定棒的長(zhǎng)度和曲度，按測(cè)量的長(zhǎng)度和曲度預(yù)彎裁剪固定棒，放置固定棒，安裝橫連接桿。于傷椎相鄰兩椎體關(guān)節(jié)突外側(cè)及橫突間將切除的椎板及棘突骨去除軟組織，修整干凈并剪成碎粒狀小骨塊植骨。切口置一橡膠引流管，充分沖洗切口，確切止血，逐層關(guān)閉縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)密觀察切口所置引流管的引流情況，警惕術(shù)后并發(fā)切口血腫壓迫脊髓致發(fā)生繼發(fā)性脊髓損傷。術(shù)后24～28h去除引流管。術(shù)后應(yīng)用抗生素48h，根據(jù)血常規(guī)，CRP結(jié)果及患者切口情況可酌情延長(zhǎng)使用抗生素的時(shí)間。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，防止脊髓損傷并發(fā)癥發(fā)生。臥床1個(gè)月后行腰背肌功能鍛煉，臥床3個(gè)月后配帶腰圍帶起床下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組48例全部隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)12～18個(gè)月，平均16個(gè)月，X線(xiàn)及CT顯示復(fù)位效果滿(mǎn)意，傷椎椎體高度基本恢復(fù)正常，椎管容積基本正常，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，脊柱呈正常序列，無(wú)脊柱不穩(wěn)現(xiàn)象。神經(jīng)功能恢復(fù)情況：4例A級(jí)無(wú)變化；術(shù)前B級(jí)7例，恢復(fù)到C級(jí)5例，恢復(fù)到D級(jí)2例；術(shù)前C級(jí)13例，恢復(fù)到D級(jí)9例，恢復(fù)到E級(jí)4例；術(shù)前D級(jí)14例，恢復(fù)到E級(jí)11例，無(wú)變化3例；E級(jí)10例，術(shù)后無(wú)變化。

3 討論

3.1 椎管減壓 胸腰椎骨折并脊髓損傷如治療不當(dāng)致殘率高，故需盡早手術(shù)治療，解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)脊柱正常解剖形態(tài)，重建脊柱的穩(wěn)定性，其關(guān)鍵是徹底減壓［3］。可經(jīng)傷椎椎管后方咬除椎弓根行椎管后外側(cè)減壓、半環(huán)狀減壓或環(huán)狀減壓，通過(guò)撐開(kāi)和伸展后縱韌帶和纖維環(huán)后部，使凸入椎管的骨塊達(dá)到一定程度的間接復(fù)位和減壓［4］。但以下者應(yīng)經(jīng)椎板直接減壓：（1）不能完全解除椎管的前后方壓迫者，尤其是后縱韌帶斷裂，骨與椎間盤(pán)的連接斷裂，可行半椎板或全椎板減壓；（2）術(shù)前CT或MRI顯示有椎板骨折并有硬膜或神經(jīng)根受壓者；傷椎椎體后上角有突入、骨塊游離、旋轉(zhuǎn)者；（3）有相應(yīng)的脊髓神經(jīng)壓迫癥狀和體征者。

3.2 植骨融合 堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定只是臨時(shí)輔助作用，要完成和維持脊柱良好的矯正及穩(wěn)定性，必須要達(dá)到骨性融合，故要做到：（1）植骨床要徹底去除軟組織，去皮質(zhì)必須完全；（2）植骨時(shí)要強(qiáng)調(diào)足量、緊密、重點(diǎn)、即用四原則［5］。

準(zhǔn)確置入椎弓根螺釘是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中在C型臂X線(xiàn)指引下或術(shù)中定位板片下置入椎弓根螺釘，避免椎弓根釘方向及深度失誤，造成固定或增加損傷，甚至造成嚴(yán)重并發(fā)癥。進(jìn)釘時(shí)要充分考慮骨折后凸畸形和脊柱的生理曲度，以更好的糾正椎體壓縮和后凸畸形，恢復(fù)脊柱的生理曲度和椎體高度。

總之，后路減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療伴脊髓損傷的胸腰椎骨折，術(shù)式安全可行，復(fù)位準(zhǔn)確，固定可靠，可以實(shí)現(xiàn)充分的椎管減壓和可靠的植骨融合，能使脊柱達(dá)到神經(jīng)和骨性穩(wěn)定，為脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造理想的環(huán)境，對(duì)伴有脊髓損傷的胸腰椎骨折有著良好的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］殷輝 .后路釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂性骨折35例臨床分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（17）；42－43.

［2］李治安 .后路釘棒系統(tǒng)治療下胸椎及腰椎Chance骨折體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12（4）：96－97.

［3］王向陽(yáng)，戴力楊 .胸腰椎爆裂骨折的生物力學(xué)研究進(jìn)展［J］.中華骨科雜志。2006，26（7）：488.

［4］胥少汀，劉樹(shù)清 .脊柱損傷的過(guò)去與現(xiàn)在——唐山大地震后的30年回顧［J］.中華骨科雜志，2007，27（7）：548.

［5］胡令東，高文舉，鄭遵成，等 .腰椎滑脫后路術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2004，6：897－899.