羅慶綱

早期股骨頭缺血性壞死X線片無(wú)明顯改變。隨著病情發(fā)展，X線片可見(jiàn):股骨頭表面粗糙，凹凸不平，邊緣不清，股骨頭變扁變平，呈蘑菇狀，不規(guī)則改變;骨小梁模糊、扭曲、粗細(xì)不均、斷裂、消失等。骨皮質(zhì)下密度不均，出現(xiàn)密度增高帶，點(diǎn)狀或不規(guī)則的密度減低區(qū)，囊性變等。關(guān)節(jié)間隙由于軟骨碎裂而變窄，間隙模糊不清，嚴(yán)重者髖關(guān)節(jié)間隙消失。

1 股骨頭缺血壞死的病因和發(fā)病機(jī)制

一般認(rèn)為外傷，大量或長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，酒精中毒、糖尿病、血液病等病因?yàn)橹鳎渲饕蚴侨毖?，引起缺血的原因臨床上分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性?xún)纱箢?lèi)［1］。正常股骨頭、頸血液來(lái)源主要由旋股動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈和圓韌帶供給。當(dāng)髖關(guān)節(jié)外傷和股骨頸骨折時(shí)，極易傷及股骨頭的供給血管，引起血管斷裂、血管內(nèi)梗阻，使動(dòng)脈供血減少，靜脈回流受阻，使骨內(nèi)壓增高，最終導(dǎo)致股骨頭的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，引起股骨頭缺血壞死。非創(chuàng)傷性的原因很多，有些學(xué)者認(rèn)為，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，長(zhǎng)期酗酒及減壓病，鐮狀細(xì)胞性貧血，病毒的感染，代謝性疾病(如痛風(fēng)，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良)，凝血病，放療，懷孕，HIV感染等是引起股骨頭缺血壞死的主要因素，一方面導(dǎo)致股骨頭內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流緩慢，骨內(nèi)壓增高，小動(dòng)脈硬化血管變細(xì)及血管內(nèi)凝血等原因?qū)е鹿晒穷^局部缺血。另一方面過(guò)氧化酯和酒精及其代謝產(chǎn)物的直接刺激，使骨細(xì)胞導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的毒性反應(yīng)，最終使骨細(xì)胞壞死。隨病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)軟骨破壞，出現(xiàn)股骨頭變扁，塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，進(jìn)而發(fā)展出現(xiàn)退行性髖關(guān)節(jié)炎［2］。

2 分期

早期:有局限性骨密度增高、硬化，且范圍不等。同時(shí)在骨密度增高區(qū)的邊緣有斑片狀密度減低區(qū)，或股骨頭持重區(qū)的軟骨下骨折，表現(xiàn)為新月形或帶形透光區(qū)，典型者呈剝蘋(píng)果度樣改變，此種改變對(duì)早期診斷很有幫助。此外股骨頭壞死可凹陷呈碎片狀，此為重力作用的結(jié)果。

中期:股骨頭輕度變形，關(guān)節(jié)面塌陷，正常的弧形曲線消失，出現(xiàn)臺(tái)階征。骨密度仍不均勻，出現(xiàn)囊樣破壞區(qū)，周?chē)捎行鹿窃錾?，此期關(guān)節(jié)間隙可正?；蜃冋?。

晚期:股骨頭明顯變形、塌陷、壓縮、變平，密度不均，常見(jiàn)骨質(zhì)硬化及囊狀相間。股骨頸粗短，髖臼受累，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)周?chē)珞y臼緣及股骨頭邊緣有明顯骨贅形成，且常伴有脫位。

3 幾種常見(jiàn)股骨頭壞死的X線類(lèi)型全頭骨壞死

股骨頭從關(guān)節(jié)邊緣起全壞死，見(jiàn)于頭下型股骨頸骨折所引起者，頭外形可保持相對(duì)密度增高，而逐漸被吸收，骨折斷端形成替代的關(guān)節(jié)面。

股骨頭錐型 (楔型)骨壞死:最多見(jiàn)，又稱(chēng)負(fù)重區(qū)骨壞死。早期:僅見(jiàn)股骨頭負(fù)重區(qū)相對(duì)骨密度增高，骨小梁相對(duì)較粗，外周骨小梁相對(duì)變細(xì)，此種改變?nèi)鐭o(wú)隨診X線對(duì)照，很難從單片上觀測(cè)清楚。中期:在大塊死骨周?chē)纬陕┒沸突虿坌褪杷蓭?，外周可?jiàn)無(wú)骨紋結(jié)構(gòu)的新生骨硬化帶，疏松帶逐漸向死骨區(qū)伸入而擴(kuò)大，死骨縮小。晚期:頭頂塌陷，疏松帶可見(jiàn)骨折線懷抱死骨呈均勻一致下陷，關(guān)節(jié)面斷端被裸露，當(dāng)疏松帶的肉芽組織被纖維組織替代后，一般不再塌陷，死骨逐漸被吸收，股骨頭骨化固縮。

股骨頭半月型骨壞死:骨壞死發(fā)生在股骨頭的前方，髖關(guān)節(jié)蛙式外展位時(shí)顯露比較清楚，壞死區(qū)呈“雪帽”狀改變，隨死骨吸收疏松帶逐漸增寬，外周為新生骨硬化帶，股骨頭塌陷較輕。

股骨頭灶性或中心骨壞死:初期在股骨頭內(nèi)有區(qū)域性粗骨小梁，混雜有細(xì)骨小梁，隨后粗的骨小梁被吸收，形成囊樣變，中間有小的死骨，單發(fā)或多發(fā)，呈灶性改變，如在股骨頭中心發(fā)現(xiàn)大的死骨，吸收后形成大囊變，一般不塌陷或輕微塌陷，囊變可長(zhǎng)時(shí)間保留。

股骨頭蟲(chóng)噬樣壞死:主要見(jiàn)于股骨頭負(fù)重區(qū)骨壞死后期，疏松帶后骨硬化帶形成遲緩，股骨頭塌陷區(qū)失去與原髖臼的應(yīng)力關(guān)系，得不到正常應(yīng)力刺激，病變區(qū)骨細(xì)胞進(jìn)一步萎縮壞死，而原應(yīng)力點(diǎn)殘存部分，由于所受力增大易形成新的骨壞死，X線表現(xiàn)多條吸收帶或囊變區(qū)，關(guān)節(jié)面被大部破壞，大塊死骨裂解吸收，導(dǎo)致股骨頭殘缺，凸凹不平，骨化不勻，股骨頭關(guān)節(jié)面如被蠶食過(guò)的桑葉樣，嚴(yán)重時(shí)可累及股骨頸及髖臼。

3 小結(jié)

目前X線平片與CT對(duì)比具有操作簡(jiǎn)便，快捷，費(fèi)用低，空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)早期病變的顯示尚存在一定的局限性，容易出現(xiàn)漏診，或假陽(yáng)性，目前仍是診斷ANFH的首選方法，是對(duì)ANFH診斷和分期的常規(guī)手段，可以用于ANFH的早期普查和隨訪［3］。CT的密度分辨率高于常規(guī)X射線，可以進(jìn)一步顯示骨小梁、骨質(zhì)病變，股骨頭塌陷及股骨頭周?chē)浗M織部位的病變，對(duì)早期ANFH的檢出率明顯高于X線平片，是X線平片的重要補(bǔ)充。筆者認(rèn)為對(duì)于有髖關(guān)節(jié)外傷，特別是股骨頸骨折和長(zhǎng)期或大量應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素及長(zhǎng)期酗酒的患者，應(yīng)該定期X線平片檢查，對(duì)臨床上有髖關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛的患者，雖然X線平片檢查正常，但是要定期隨訪，必要時(shí)早期CT或MR檢查，以達(dá)到早期診斷的目的。

［1］黨國(guó)際，黃公怡.X線、CT、MRI及SPECT對(duì)診斷早期股骨頭缺血壞死的對(duì)比研究.實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，1:70-72.

［2］董天華.成人股骨頭缺血性壞死的新概念.蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，20(12):1079-1081.

［3］張立安，賀靜，王玉麗，等.股骨頭缺血性壞死的分期與早期影像學(xué)診斷.中華放射學(xué)雜志，2000，34(11):734-736.