孫紅霞 趙芝

高血壓是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，易并發(fā)心、腦、腎等主要器官的病變。是一種嚴(yán)重危害人體生命健康、發(fā)病率、致殘率、死亡率均高的疾患。其發(fā)病因素多與遺傳、種族、身體肥胖、氣候、居住環(huán)境、特殊職業(yè)、吸煙、酗酒、飲食(電解質(zhì)、微量元素、維生素、蛋白質(zhì)、脂肪等)結(jié)構(gòu)合理攝入、寒冷、心理因素、社會(huì)文化因素有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，高血壓患者不僅血流動(dòng)力學(xué)異常，脂質(zhì)、糖代謝紊亂，心、腦、腎等靶器官的重塑，而且存在著知曉率低、服藥率低、控制率低的現(xiàn)象，仍舊沒(méi)有引起足夠重視才導(dǎo)致一系列并發(fā)癥和合并癥。為防止和減少不良后果的產(chǎn)生，在醫(yī)師指導(dǎo)下合理用藥，根據(jù)各人不同情況進(jìn)行個(gè)體化治療，避免血壓忽高忽低，保持一個(gè)相對(duì)的平衡穩(wěn)定狀態(tài)，讓人們健康達(dá)到一個(gè)新水平。

1 高血壓治療中的問(wèn)題

患者服藥未遵循“時(shí)間治療學(xué)”，而且隨便服藥或睡前服藥。人體收縮血管的激素類物質(zhì)每天上午6:00～8:00分泌合成最多，故清晨和上午心腦血管疾病發(fā)病率較高，所以患者應(yīng)遵循“時(shí)間治療學(xué)”觀念，每天1次的長(zhǎng)效降壓藥應(yīng)在清晨5:00之前服藥效果最佳。夜間進(jìn)入睡眠時(shí)，人體的血壓比白天下降20%左右，因此睡前服用降壓藥時(shí)，容易導(dǎo)致血壓大幅度下降，造成心、腦、腎等器官供血不足，甚至誘發(fā)腦血栓或心肌梗死。

無(wú)癥狀不服藥:血壓與癥狀不成正比。血壓呈階梯性緩慢上升，由輕度→中度→重度逐漸升高，患者對(duì)這種緩慢升高的血壓逐漸適應(yīng)，即適應(yīng)性高血壓，有的患者因無(wú)任何癥狀而不愿意接受治療，結(jié)果大多數(shù)因突發(fā)腦出血、腦梗死、心肌梗死、心力衰竭、主動(dòng)脈瘤破裂而致死或致殘。

治療依從性差:高血壓患者藥物治療的依從性是影響血壓控制的重要因素。相關(guān)藥物治療依從性與高血壓控制率的關(guān)系等資料顯示:知識(shí)缺乏;藥物的不良反應(yīng);所服藥物費(fèi)用與其經(jīng)濟(jì)狀況不相適應(yīng);聯(lián)合服藥的種類多或每日服藥的次數(shù)多及持續(xù)服藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng);老年人智力減退、記憶力、理解力下降等生理因素是影響患者服藥依從性的主要因素。

2 高血壓的治療目標(biāo)

JNC7和2003年歐洲心臟病學(xué)會(huì)與歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESC/ESH)要求目標(biāo)血壓為140/90 mm Hg以下，如合并糖尿病或腎病者血壓控制的目標(biāo)值是130/80 mm Hg以下。但下列情況例外:急性腦梗死160～180/90～105 mm Hg，急性腦出血為150～160/90～100 mm Hg，因腦卒中急性期過(guò)度降壓有可能加重腦缺血，導(dǎo)致更嚴(yán)重后果。頸動(dòng)脈粥樣硬化常導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄，影響腦供血，故當(dāng)頸動(dòng)脈粥樣硬化＜70%時(shí)，目標(biāo)值與JNC7的標(biāo)準(zhǔn)相同，若單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%時(shí)，收縮壓目標(biāo)值為130～150 mm Hg，若雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%時(shí)，收縮壓應(yīng)＞150 mm Hg。

3 高血壓的非藥物治療

對(duì)高血壓患者或有高血壓傾向的人，保護(hù)心、腦、腎非藥物治療具有藥物治療同樣的作用。調(diào)理人們的飲食結(jié)構(gòu)，多食高鈣高鉀之品，水果(糖尿病患者慎用)，蔬菜，限制食鹽的攝入量(WHO建議每人每日5 g以下)，少食辛辣烈性食物及肥甘厚膩之味，防止身體肥胖或超重，保持樂(lè)觀情緒勿郁怒，堅(jiān)持適當(dāng)體育鍛煉，戒煙限酒，禁烈日暴曬，起居有時(shí)，睡眠充足，大便通暢。

4 高血壓的藥物治療原則

抗高血壓藥的選擇應(yīng)用:抗高血壓藥應(yīng)根據(jù)病情及藥物特點(diǎn)選擇應(yīng)用，到目前為止，利尿藥、β-受體阻滯藥仍為一線藥。許多研究表明此二類藥能降低腦血管發(fā)病率和死亡率，但對(duì)心血管病特別是心肌梗死作用有限，故認(rèn)為鈣拮抗藥及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應(yīng)作一線藥。若一種藥效果不好，可加作用和機(jī)制不同的另一種藥，如利尿藥可大大提高轉(zhuǎn)化酶抑制藥的降壓作用，也可與β-受體阻滯藥或鈣拮抗藥合用，若二種藥仍不能控制血壓可加用第三種藥。

抗高血壓藥的選用還應(yīng)注意并發(fā)癥的情況，高血壓合并冠心病或心力衰竭者，可選用利尿藥、卡托普利、哌唑嗪等作用緩和而不使心率加快的藥物，不宜選用肼屈嗪;合并腎功能不良者應(yīng)選用利尿藥、α-甲基多巴、肼屈嗪等不影響腎功能的藥物，胍乙啶和可樂(lè)定降壓同時(shí)可使腎血流量減少，不宜選用;合并消化道潰瘍者不宜選用利舍平;和并腦血管功能不全者應(yīng)慎用或禁用胍乙啶及神經(jīng)節(jié)阻滯藥，避免降壓過(guò)快及引起體位性低血壓。

理想的降壓藥應(yīng)具備長(zhǎng)效、平穩(wěn)，即24 h有效平穩(wěn)降壓，谷/峰比值應(yīng)＞50%，每天1次給藥，以提高患者順應(yīng)性，且能滿意降低晨峰血壓，具靶器官保護(hù)作用，不良反應(yīng)少，經(jīng)濟(jì)，患者耐受性好。

治療前后應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量坐立、位血壓，治療期間應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血壓;降壓藥物應(yīng)從小劑量開始，觀察降壓幅度和不良反應(yīng)，為有效地控制血壓，常需2種或2種以上降壓藥物小劑量聯(lián)合應(yīng)用，歐洲指南指出，單藥治療的血壓達(dá)標(biāo)率(BP＜140/90 mm Hg)不超過(guò)20% ～30%，兩藥合用達(dá)標(biāo)率為70%～80%。大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明小劑量聯(lián)合用藥可發(fā)揮降壓藥的協(xié)同作用，同時(shí)減少不良反應(yīng);注意是否同時(shí)存在其他常見(jiàn)疾病，以及合并用藥情況，避免藥物相互干擾;治療方案盡可能簡(jiǎn)化，推薦長(zhǎng)效藥物，以利于平穩(wěn)降壓并減少服藥次數(shù)，提高治療順應(yīng)性;最好不在夜間服用降壓藥物，以免夜間血壓過(guò)低和心動(dòng)過(guò)緩致腦血栓形成。血壓的理想控制有賴于醫(yī)生對(duì)患者病情全面了解，綜和評(píng)價(jià)，靈活運(yùn)用高血壓診治原則，給予合理的藥物選擇，制定優(yōu)化的治療方案。

5 用藥指導(dǎo)

絕大多數(shù)非藥物治療控制不理想的高血壓患者需終生服藥。通過(guò)入院評(píng)估，與患者及家屬交談溝通，了解患者對(duì)高血壓病的認(rèn)知制度，服藥知識(shí)掌握程度，是否聯(lián)合用藥，是否存在服藥誤區(qū)等，確立患者服藥指導(dǎo)需求，制定個(gè)體的針對(duì)性健康教育計(jì)劃。

制定切實(shí)可行的個(gè)體化用藥指導(dǎo):對(duì)高血壓病及服藥知識(shí)的介紹，向患者深入淺出地介紹高血壓病的發(fā)病原因，治療預(yù)后、轉(zhuǎn)歸及藥物的適應(yīng)證、不良反應(yīng)、藥物間相互作用、高血壓藥物治療注意事項(xiàng)等知識(shí)，提高患者對(duì)正確服藥必要性的認(rèn)識(shí)。

對(duì)服藥不規(guī)律或思想上不重視的患者，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬認(rèn)知、行為和心理干預(yù)，著重講解服藥不規(guī)律的危害并督促其行成良好的服藥習(xí)慣，從而提高患者的依從性。

服藥誤區(qū)的指導(dǎo)，血壓上升則服藥，血壓正常則停藥，血壓略升高或降低就加減藥物的患者，著重講解影響血壓波動(dòng)的因素，隨意停藥的危害及規(guī)律服藥的重要性。

合理服藥時(shí)間的指導(dǎo)，根據(jù)藥物類型和劑型及患者血壓的晝夜節(jié)律特征確立合理服藥時(shí)間，以確保有效降壓，同時(shí)能糾正異常的血壓節(jié)律;長(zhǎng)效控、緩釋劑每日1次清晨醒后即服;短效降壓藥每日3次，依據(jù)生理血壓高峰前30～60 min給藥。

進(jìn)行血壓自我監(jiān)測(cè)，定期復(fù)查，合理飲食養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，同時(shí)講解合適的運(yùn)動(dòng)與血壓的關(guān)系。高血壓一旦確立診斷，需終生服藥。對(duì)患者應(yīng)建立完整的治療復(fù)查計(jì)劃，定期隨訪，根據(jù)血壓控制狀況調(diào)整藥物的劑量及品種，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)等。

綜合評(píng)估患者的經(jīng)濟(jì)狀況、病情復(fù)雜性，盡量為其選擇價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的長(zhǎng)效制劑，減少服藥次數(shù)及服藥數(shù)量，簡(jiǎn)化治療方案。

總之，從高血壓致病因素角度出發(fā)，非藥物治療手段應(yīng)伴隨高血壓治療整個(gè)過(guò)程。治療上臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分掌握并靈活運(yùn)用高血壓基礎(chǔ)理論，不斷學(xué)習(xí)更新治療理念，將循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果辯證應(yīng)用于臨床。高血壓的治療不僅要實(shí)現(xiàn)血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，注意靶器官的保護(hù)，更要干預(yù)可逆性危險(xiǎn)因素，如吸煙酗酒、高膽固醇血癥和糖尿病等。高血壓是“內(nèi)在疾病的外在表現(xiàn)”，應(yīng)將患者視作一個(gè)整體考慮，為患者制定個(gè)體化的優(yōu)化治療方案。對(duì)初診高血壓患者通過(guò)溝通交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者治療認(rèn)知上的誤區(qū)，加強(qiáng)對(duì)高血壓患者的用藥指導(dǎo)，以提高治療依從性，降低心腦血管并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生。