楊樹波 梁曉華

（中國海洋石油總公司煉化與銷售部）

隨著石油化工生產(chǎn)向大型化、一體化和智能化的方向發(fā)展，石化企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模越來越大，工藝越來越復(fù)雜，原油品質(zhì)越來越惡化，加工條件越來越苛刻，生產(chǎn)事故所帶來的危害性和災(zāi)難性也越來越大。從現(xiàn)行HSE管理的思想來看，事故發(fā)生是安全管理出現(xiàn)了問題，但根本卻是沒有嚴(yán)格的生產(chǎn)管理和正確的生產(chǎn)操作所致。筆者通過對近期石化企業(yè)發(fā)生的典型火災(zāi)事故進(jìn)行深入剖析，旨在找到事故發(fā)生的根本原因，進(jìn)而提出改進(jìn)煉化企業(yè)安全生產(chǎn)管理的思考與建議。

1 石化企業(yè)典型火災(zāi)事故經(jīng)過及原因分析

1.1 輸油管道爆炸事故

1.1.1 事故經(jīng)過

2010年7月15日15時30分左右，?？吭谀呈驹蛶靺^(qū)碼頭的30萬噸級油輪開始卸油作業(yè)，至20時左右，一承包單位開始通過正在卸油使用的一條輸油管道（內(nèi)徑0.9m）上的排空閥向輸油管道內(nèi)注入含有強(qiáng)氧化劑（過氧化氫）的脫硫化氫劑。7月16日13時左右，該油輪暫停卸油作業(yè)，但注入脫硫化氫劑的作業(yè)并沒有停止；18時左右，在注入了88 m3脫硫化氫劑之后，現(xiàn)場作業(yè)人員加水對脫硫化氫劑管路和注劑泵進(jìn)行沖洗；18時8分左右，靠近脫硫化氫劑注入部位的輸油管道突然發(fā)生爆炸，引發(fā)火災(zāi)，造成部分輸油管道、附近儲罐閥門、輸油泵房和電力系統(tǒng)損壞和大量原油泄漏。事故中儲罐閥門無法及時關(guān)閉，火災(zāi)不斷擴(kuò)大，原油順地下管溝流淌，形成地面流淌火，火勢蔓延。此次事故造成原油罐（容積為10萬m3）和周邊泵房及港區(qū)主要輸油管道嚴(yán)重?fù)p壞，部分原油流入附近海域，造成了嚴(yán)重的生態(tài)破壞和經(jīng)濟(jì)損失，社會影響重大，教訓(xùn)極為深刻。圖1為此次輸油管道爆炸火災(zāi)事故后的現(xiàn)場。

圖1 某石化企業(yè)輸油管道爆炸火災(zāi)事故后的現(xiàn)場

1.1.2 事故主要原因分析

事故調(diào)查組認(rèn)定，此次輸油管道爆炸的原因是作業(yè)單位違規(guī)在原油庫輸油管道上進(jìn)行加注脫硫化氫劑作業(yè)，并在油輪停止卸油的情況下繼續(xù)加注，造成脫硫化氫劑在輸油管道內(nèi)局部富集，發(fā)生強(qiáng)氧化反應(yīng)，導(dǎo)致輸油管道發(fā)生爆炸，引發(fā)火災(zāi)和原油泄漏。分析認(rèn)為，在安全生產(chǎn)管理方面，導(dǎo)致此次事故的主要原因有：

（1）事故單位對所選的原油脫硫化氫劑的安全可靠性沒有進(jìn)行科學(xué)論證。

（2）原油中加入脫硫化氫劑的方法沒有正規(guī)設(shè)計，沒有組織開展設(shè)計后的危險與可操作性（HAZOP）分析，沒有對加注作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險辨識，沒有制定安全作業(yè)規(guī)程。

（3）原油接卸過程中安全生產(chǎn)管理存在漏洞，缺少周密的作業(yè)計劃，指揮協(xié)調(diào)不力，信息不暢；指揮部門在油輪暫停卸油作業(yè)后沒有及時通知停止加劑作業(yè)，事故單位對承包商現(xiàn)場作業(yè)疏于管理，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不力。

（4）事故造成電力系統(tǒng)損壞，應(yīng)急和消防設(shè)施失效，導(dǎo)致原油罐閥門無法關(guān)閉，這說明工藝設(shè)計上有缺陷。

1.2 渣油罐火災(zāi)事故

1.2.1 事故經(jīng)過

為了降低側(cè)線產(chǎn)品煤柴油中的水含量，滿足煤柴油加氫單元對進(jìn)料的要求，某石化廠制定了常減壓裝置技術(shù)改造方案，主要是將常壓塔和減壓塔的塔底汽提蒸汽停掉，從而降低常壓側(cè)線產(chǎn)品含水量，也可減輕腐蝕和降低能耗。

2010年7月23日14點(diǎn)30分，開始進(jìn)行操作調(diào)整，至15時40分，將兩塔汽提蒸汽量由13～14t/h逐漸降為零，同時提高爐出口溫度。由于塔底汽提蒸汽全停，常壓塔拔出率逐漸下降，部分輕組分進(jìn)入減壓塔，造成減壓塔殘壓上升，減壓塔側(cè)線泵出現(xiàn)抽空狀況，減壓塔底液面進(jìn)一步升高。由于壓力和溫度的變化，減壓爐的一條出口管線法蘭發(fā)生泄漏自燃，當(dāng)班操作者對裝置進(jìn)行了緊急處置，立即報火警，緊接著關(guān)停閃底泵、常底泵、減底泵、原油泵，加熱爐熄火，減壓塔破真空，及時趕到的消防車噴滅了泄漏法蘭處著火點(diǎn)。

常減壓裝置改造緊急停工后，操作人員認(rèn)為塔內(nèi)液體回落后會導(dǎo)致塔內(nèi)液面升高，造成塔底油沿著進(jìn)料線倒流至泄漏法蘭處而增大泄漏，決定開啟減底泵外送渣油至焦化原料罐，降低減壓塔內(nèi)液面高度。在沒有經(jīng)過冷卻介質(zhì)換熱（閃蒸塔塔底油、原油），投用后也沒有水冷器冷卻的情況下，370℃高溫渣油直接進(jìn)入焦化原料罐后發(fā)生自燃，大火持續(xù)燃燒3 h，造成容積為1.5萬m3的熱渣罐（當(dāng)時油液面在罐底）嚴(yán)重?fù)p壞。圖2為此次渣油罐火災(zāi)事故后的現(xiàn)場。

圖2 某石化廠渣油罐火災(zāi)事故后的現(xiàn)場

1.2.2 事故主要原因分析

事故調(diào)查組認(rèn)定，在常減壓裝置緊急停車的工況下，沒有打開水冷器就開啟減底泵甩油至焦化原料罐，導(dǎo)致高溫油沒有得到冷卻，進(jìn)入罐內(nèi)遇空氣后發(fā)生自燃。分析認(rèn)為，在安全生產(chǎn)管理方面，導(dǎo)致此次事故的主要原因有：

（1）工藝變更管理不到位。編制的方案沒有組織認(rèn)真的討論，沒有進(jìn)行過認(rèn)真的核算，對停用塔底吹掃蒸汽帶來的風(fēng)險認(rèn)識不足，也沒有制定相應(yīng)的對策措施，以至于在停用塔底吹掃汽后操作出現(xiàn)波動，技術(shù)人員不知所措，操作員忙中出錯。

（2）對工藝變更的操作調(diào)整重視不夠，組織不力。在停用塔底吹掃汽時，沒有在調(diào)整過程中加強(qiáng)技術(shù)力量，只安排一名工程技術(shù)人員在現(xiàn)場組織實(shí)施，對調(diào)整操作過程出現(xiàn)的波動沒有及時采取正確的措施。

（3）操作人員的操作水平、工程技術(shù)人員的專業(yè)知識及二者的應(yīng)急處置能力不足。操作人員對出現(xiàn)的非正常工況認(rèn)識不足，沒有嚴(yán)格按照操作規(guī)程的要求確定出裝置的渣油溫度不得高于170℃；工程技術(shù)人員對突發(fā)事件的應(yīng)對技術(shù)措施不清晰，對操作人員的違章操作沒有意識到，沒有提出不外送和外送投用水冷器的建議。

（4）工藝設(shè)計存在缺陷。在渣油出裝置的管線上只設(shè)置了溫度顯示，而沒有設(shè)置超溫報警或設(shè)置超溫聯(lián)鎖切斷系統(tǒng)。

1.3 事故共性分析

導(dǎo)致上述2起事故的原因很多，但筆者對比后認(rèn)為，2起事故發(fā)生的原因存在著共性。

（1）事故都是在生產(chǎn)作業(yè)過程中發(fā)生的。案例1是碼頭卸油，案例2是裝置向罐區(qū)退油。

（2）發(fā)生事故的作業(yè)過程都有變更存在。案例1是采用原油接卸管道加注脫硫化氫劑的新技術(shù)應(yīng)用，案例2是為了節(jié)能及降低側(cè)線產(chǎn)品的含水率而停止常減壓塔底注汽。

（3）都存在未嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行操作，存在違章操作、違章作業(yè)的情況。

（4）組織、協(xié)調(diào)方面都存在問題，對發(fā)生事故的生產(chǎn)工藝過程重視不夠，組織不力，溝通協(xié)調(diào)不到位。

（5）工藝設(shè)計都存在缺陷。案例1缺少必要的工藝報警或聯(lián)鎖，在卸油管道上未設(shè)置輸油流量或壓力低的聲光報警，也未設(shè)置輸油流量或壓力低與脫硫化氫劑注入之間的聯(lián)鎖（盡管是臨時設(shè)施）；案例2在出渣油裝置管線上未設(shè)置超溫聲光報警或超溫聯(lián)鎖切斷系統(tǒng)。

（6）都缺少必要的工藝核算、有效的安全風(fēng)險評估及完善的有針對性的安全操作規(guī)程。

2 對改進(jìn)煉化企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作的思考與建議

隨著社會經(jīng)濟(jì)、文化的發(fā)展進(jìn)步，國家對安全生產(chǎn)的管理力度越來越大，廣大企業(yè)更是重視安全生產(chǎn)管理，增加投入，改進(jìn)HSE條件。但是隨著這種加強(qiáng)企業(yè)HSE工作的發(fā)展，也出現(xiàn)了一些管理上的偏差，比如有些生產(chǎn)企業(yè)HSE管理人員的隊(duì)伍迅速增大，HSE管理者的權(quán)力也在快速強(qiáng)化，認(rèn)為這就是重視了HSE管理，而廣大的生產(chǎn)管理者、廣大的生產(chǎn)操作者在安全生產(chǎn)中的主體地位被模糊了，主次關(guān)系給顛倒了。筆者認(rèn)為，各生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)牢固樹立安全成果主要是廣大生產(chǎn)管理者、廣大生產(chǎn)操作者做出來的，包括嚴(yán)格遵守工藝紀(jì)律、嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作等等，而HSE管理制度的建立以及HSE管理人員的監(jiān)督檢查與制度落實(shí)則是更有效地激勵廣大生產(chǎn)操作者嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)程。

根據(jù)上述事故的共性分析和筆者對企業(yè)安全生產(chǎn)第一貢獻(xiàn)團(tuán)隊(duì)的認(rèn)識，對改進(jìn)煉化企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作提出如下幾點(diǎn)思考與建議。

（1）加強(qiáng)HSE、生產(chǎn)管理與操作及設(shè)備管理制度結(jié)合

通過對上述2起典型火災(zāi)事故的分析，可以得出這樣的結(jié)論，即安全管理不能獨(dú)立于生產(chǎn)管理和設(shè)備管理，安全生產(chǎn)是工藝技術(shù)、設(shè)備裝備、安全管理的有機(jī)整體。因此，建議有條件的單位可以考慮建立“HSE和生產(chǎn)一體化管理體系”，這樣做一是加強(qiáng)了HSE管理、生產(chǎn)管理、設(shè)備管理的制度相融合，方便學(xué)習(xí)與應(yīng)用，二是防止管理制度分列所導(dǎo)致的各自強(qiáng)調(diào)重要性，畢竟一地、一時只有一個最重要的事件，不能也不該有多個最重要的事件。

（2）加強(qiáng)操作規(guī)程學(xué)習(xí)和應(yīng)用演練

這就是通常所倡導(dǎo)的技術(shù)大練兵、大比武。要從班組學(xué)習(xí)人人過關(guān)、熟記于心、車間交流、全廠競賽來抓，并堅持不懈地抓好。如果每一個操作者能熟記自己崗位的操作規(guī)程并能準(zhǔn)確應(yīng)用、尤其是熟記可能發(fā)生的不正常工況并能準(zhǔn)確應(yīng)用處置預(yù)案，那么安全生產(chǎn)一定能得到根本的提升；如果每一個操作者除了熟練準(zhǔn)確掌握自己崗位的操作規(guī)程外，還能掌握本班組其他崗位的操作規(guī)程，那么對掌握總體流程、隱患排查整改、處置異常工況就更加有幫助了；如果每一個工廠能有這樣一支高水平的操作隊(duì)伍，工廠的安全生產(chǎn)就有了根本性的保障，這是安全生產(chǎn)的無價之寶，是事半功倍之舉。因此，煉化企業(yè)的管理者應(yīng)該下大力氣去實(shí)踐，加強(qiáng)操作規(guī)程的學(xué)習(xí)和應(yīng)用演練。

（3）大力推行工藝設(shè)計和過程的HAZOP分析，充分識別在設(shè)計、設(shè)備和操作程序中的潛在危險，提高設(shè)備、系統(tǒng)的本質(zhì)安全

工藝過程安全管理的核心要素是工藝過程危害分析，主要分析設(shè)備、儀表、公用工程、人為因素及外部因素等對工藝過程的影響，或分析火災(zāi)、爆炸、危險化學(xué)品泄漏等的原因和后果。HAZOP是眾多工藝危害分析方法中系統(tǒng)性、全面性最好的方法之一，通過對工藝圖紙和操作規(guī)程的分析，識別出工藝生產(chǎn)過程中存在的危害或不可接受的風(fēng)險狀況，進(jìn)而提出解決方案。比如案例2中，如果在渣油進(jìn)入焦化原料罐的管線末端設(shè)置高溫報警，就可以有效地防止高溫渣油外送引發(fā)罐內(nèi)自燃的事故。因此，煉化企業(yè)要大力推行工藝設(shè)計和過程的HAZOP分析，這對規(guī)避安全風(fēng)險十分有效。

（4）加強(qiáng)作業(yè)計劃編制和執(zhí)行控制

對于煉化企業(yè)，每班的生產(chǎn)目標(biāo)是清晰的，考核也是公示的，崗位人員人人皆知，這些都是在長期生產(chǎn)活動過程中不斷積累、互相學(xué)習(xí)才完善起來的，但也很可能會把一些臨時性作業(yè)當(dāng)做日常的流程性作業(yè)一樣來對待，這就容易造成計劃不周、準(zhǔn)備不充分、責(zé)任不清、過程控制不嚴(yán)密、出現(xiàn)異常情況處置不力，結(jié)果就是由隱患變成事故，甚至是社會環(huán)境影響、經(jīng)濟(jì)損失事故。因此，煉化企業(yè)要加強(qiáng)作業(yè)計劃的編制和執(zhí)行控制。

3 結(jié)束語

事故是企業(yè)生產(chǎn)活動過程中所有隱患，即人（人員）、工（工藝和工具）、料（材料）、法（方法）、環(huán)（環(huán)境）沒有得到有效控制，任其發(fā)展所導(dǎo)致的損失之最終結(jié)果。安全生產(chǎn)管理是一項(xiàng)綜合的系統(tǒng)工程，但這并不影響找到改進(jìn)企業(yè)安全生產(chǎn)水平的主要矛盾。通過對石化企業(yè)近期發(fā)生的典型火災(zāi)事故原因進(jìn)行分析，沒有按照操作規(guī)程準(zhǔn)確操作、沒有嚴(yán)格工藝紀(jì)律、沒有嚴(yán)密計劃與控制是導(dǎo)致事故的主要原因。企業(yè)安全生產(chǎn)如果從嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)工藝紀(jì)律、按照操作規(guī)程準(zhǔn)確操作抓起，一定能收到事半功倍的效果。另外，不能過于強(qiáng)調(diào)HSE管理人員在企業(yè)安全生產(chǎn)中的主導(dǎo)作用，而是更要強(qiáng)調(diào)生產(chǎn)管理、生產(chǎn)操作隊(duì)伍的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，真抓實(shí)干，少一些不必要的形式主義。