王漢斌，邱澤武，劉素剛

我國急性化學(xué)中毒的特點(diǎn)及臨床診治進(jìn)展

王漢斌，邱澤武，劉素剛

急性化學(xué)中毒；救治；臨床診治

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1.2 滅鼠藥中毒仍猖獗一時(shí)氟乙酰胺(農(nóng)藥兼鼠藥)和毒鼠強(qiáng)因其毒性過強(qiáng)、無特效解藥，一旦中毒死亡率極高，早在40多年前國家已明令禁止生產(chǎn)，國內(nèi)相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)極少見到此二類滅鼠藥中毒。但近20年以來，不法分子視其合成生產(chǎn)容易、毒性強(qiáng)，為牟取暴利，私下生產(chǎn)氟乙酰胺和毒鼠強(qiáng)，于是中毒事件屢有發(fā)生[3]。以投毒形式引起集體中毒更為嚴(yán)重，致死率較高。據(jù)報(bào)道，毒鼠強(qiáng)中毒在兒童致死率為31.8%，成人為9.3%，老人為50.0%。由于國家有關(guān)部門反復(fù)地干預(yù)非法生產(chǎn)劇毒藥，近5年來，猖獗一時(shí)的氟乙酰胺和毒鼠強(qiáng)中毒雖有減少趨勢(shì)，但是我們?nèi)圆荒芊潘删琛?/p>

1.3 除草劑中毒成為關(guān)注重點(diǎn)除草劑中以百草枯使用最為普遍，中毒病例最多見。中毒后，主要靶器官是肺臟，肺臟可發(fā)生充血、出血、水腫、增生乃至肺纖維化。損害還可波及肝、腎、神經(jīng)、胃腸和膀胱等多臟器。由于百草枯所致臟器損害的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床治療效果差，所以致死率可高達(dá)50%以上。目前百草枯中毒病例仍有上升趨勢(shì)，已成為臨床關(guān)注和科研探討的重點(diǎn)。

1.4 混合農(nóng)藥中毒為臨床救治帶來困難近10余年來，為了增加對(duì)農(nóng)業(yè)害蟲的殺滅力，幾種不同類型、不同毒理的農(nóng)藥混合在一起所生產(chǎn)的混合商品，不但種類繁多，而且商品名也很雜亂，這為救治者帶來了很多不便。一是一時(shí)不了解是何農(nóng)藥中毒，救治方向性不強(qiáng)，常有誤診漏診；二是混合農(nóng)藥往往是毒性增強(qiáng)，給臨床救治增加難度。

1.5 軍用毒劑中毒與民用化學(xué)中毒共存第二次世界大戰(zhàn)后，戰(zhàn)敗侵華日軍在中國大陸，以東北三省地區(qū)為主，遺留下了大量化學(xué)戰(zhàn)劑。據(jù)稱，芥子氣彈就有20余萬發(fā)。多年來，芥子氣中毒事件層出不窮，2003年8月4日東北齊齊哈爾芥子氣傷人事件是最為嚴(yán)重的一次，導(dǎo)致44人中毒，死亡1例。

1.6 生活接觸化學(xué)中毒事件呈上升趨勢(shì)[4]隨著人民生活水平的提高，各種美白類化妝品、染發(fā)劑的應(yīng)用正逐年遞增，且范圍從城鎮(zhèn)擴(kuò)大到鄉(xiāng)村。不法商販因經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使在這類產(chǎn)品中摻入了汞，長(zhǎng)期接觸可導(dǎo)致汞中毒，累及全身各個(gè)系統(tǒng)，以神經(jīng)系統(tǒng)和泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn)最為典型。該病隱匿，常被誤診、誤治。如何加強(qiáng)這類含汞生活用品的管控、擴(kuò)大汞中毒在醫(yī)患中的認(rèn)知度而實(shí)現(xiàn)其早診早治，需要多方共同努力。

2 主要化學(xué)中毒救治現(xiàn)狀及進(jìn)展

2.1 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)的治療近15年來，在國家衛(wèi)生部的重視、全國基層醫(yī)務(wù)人員的支持下，AOPP合理救治推廣取得了明顯成績(jī)。許多邊遠(yuǎn)地區(qū)AOPP救治痊愈率由24%～50%，上升至96%。但是，由于國土遼闊，部分地區(qū)宣傳力度不夠，普及教育一時(shí)還不能完全到位。某些重要抗毒藥，如碘解磷定，性能低劣、品種陳舊，亟待更替新品，在AOPP救治方面仍存在著片面強(qiáng)調(diào)阿托品的使用，而忽視了治“本”的復(fù)能劑的應(yīng)用；對(duì)阿托品過量中毒與“反跳”混淆不清；對(duì)AOPP所致呼吸肌麻痹認(rèn)識(shí)不清、處理不利。針對(duì)以上問題，需要在此進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：AOPP救治用藥原則應(yīng)是以治“本”的復(fù)能劑為主，以治“標(biāo)”的阿托品為輔。急救時(shí)應(yīng)是“標(biāo)、本”兼治。給藥要求盡早、足量給予，以盡快達(dá)到阿托品化。阿托品化的眾多指征中，瞳孔大小、面色和肺部羅音是三項(xiàng)易變指標(biāo)；而皮干、口干、血壓、心率和體溫偏高是相對(duì)不易變化指標(biāo)，掌握此點(diǎn)，對(duì)鑒別阿托品中毒與“反跳”十分有用。AOPP所致呼吸肌麻痹，可采用軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院和毒物藥物研究所等研制的突擊量氯解磷定治療方案[5]。該方案除沿用國內(nèi)外通用的人工通氣外，還重用了復(fù)能劑，充分發(fā)揮氯解磷定的直接對(duì)抗有機(jī)磷中毒性呼吸肌麻痹作用。該方案已由國家衛(wèi)生部組織在全國推廣，并取得了良好效益。

2.2 急性鼠藥氟乙酰胺、毒鼠強(qiáng)中毒的治療氟乙酰胺屬有機(jī)氟滅鼠藥，毒鼠強(qiáng)屬中樞興奮殺鼠劑，二者典型的中毒特征均是陣發(fā)性驚厥性抽搐。救治時(shí)，前者的特效解毒劑乙酰胺(解氟靈)，可與氟乙酰胺競(jìng)爭(zhēng)酰胺酶，導(dǎo)致氟乙酸產(chǎn)生受阻，并避免了由此而產(chǎn)生的一系列代謝障礙。按理說，乙酰胺可以起到特效解毒作用，但在臨床上一般僅能看到延長(zhǎng)潛伏期、減輕癥狀，而且需連用5～7天，表明氟乙酰胺可能還有其他毒理機(jī)制存在?，F(xiàn)在的救治除乙酰胺外，須盡快控制抽搐，可采用苯巴比妥鈉或安定等。對(duì)昏迷時(shí)間長(zhǎng)者，需注意糖皮質(zhì)激素和脫水劑的適當(dāng)應(yīng)用，盡早血液灌流能使患者獲利。毒鼠強(qiáng)主要作用機(jī)制是在中樞拮抗傳遞抑制沖動(dòng)的γ-氨基丁酸神經(jīng)介質(zhì)，所以產(chǎn)生興奮性驚厥性抽搐。其救治尚無特效拮抗劑，對(duì)癥治療的抗驚厥仍是非常重要的。值得提及的是氟乙酰胺和毒鼠強(qiáng)中毒從單純抽搐癥狀上很難鑒別，所以臨床上鑒于乙酰胺副作用不大，只要懷疑是氟乙酰胺中毒，就常規(guī)給予乙酰胺，直到確診為止。目前認(rèn)為，早期給予血液灌流是救治毒鼠強(qiáng)中毒的有效方法。此外，基于一些實(shí)驗(yàn)依據(jù)，臨床上觀察到二巰基丙磺酸鈉和大劑量維生素B6對(duì)毒鼠強(qiáng)中毒有一定的療效。

2.3 急性除草劑百草枯中毒的治療對(duì)百草枯中毒，仍無特效解藥。目前根據(jù)中毒時(shí)肺組織脂質(zhì)氧化損傷，臨床上正在試用維生素C、維生素E等，以增加對(duì)自由基的清除。實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)銀杏葉提取物可對(duì)抗百草枯肺氧化損傷。大劑量甲潑尼松對(duì)防止肺纖維化有一定控制作用。另外，早期、重復(fù)血液灌流對(duì)百草枯中毒具有重要意義。

2.4 復(fù)合農(nóng)藥中毒的治療復(fù)合農(nóng)藥中最多的是有機(jī)磷農(nóng)藥與其他類農(nóng)藥復(fù)合。因?yàn)橛袡C(jī)磷農(nóng)藥毒性強(qiáng)，來勢(shì)一般較兇猛，又有特異的解毒劑，其救治原則是，首先要按照AOPP給予足量復(fù)能劑和抗膽堿能藥，例如氯解磷定、鹽酸戊乙喹醚和阿托品等。而對(duì)復(fù)合的其他農(nóng)藥，因作用機(jī)制多數(shù)不清，所以只有采取對(duì)癥治療措施。

2.5 軍用芥子氣中毒的治療芥子氣屬于糜爛性化學(xué)戰(zhàn)劑，其突出的中毒特點(diǎn)是皮膚紅斑和大小不等的透明或血性水皰，并伴疼痛，與燒傷類似。目前尚無有效、可實(shí)際應(yīng)用的芥子氣抗毒藥，主要采用對(duì)癥和支持療法。有皮膚損傷者，按一般燒傷處理。嚴(yán)重呼吸道損傷有假膜形成時(shí)，按支氣管肺炎治療，并予霧化吸入，促進(jìn)假膜軟化并用纖維支氣管鏡夾出假膜，以保持呼吸道通暢。

2.6 特效解毒藥研發(fā)緩慢，血液凈化技術(shù)應(yīng)用越來越廣及時(shí)地驅(qū)除體內(nèi)毒物及有毒代謝產(chǎn)物是化學(xué)中毒臨床救治的重要原則，而血液凈化技術(shù)經(jīng)過近半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展日趨成熟，在調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，以及排除體內(nèi)代謝廢物和中小分子外源性攝入物質(zhì)方面發(fā)揮重要作用。是否采取血液凈化手段來清除體內(nèi)藥物或毒物主要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及中毒的并發(fā)癥。前者主要結(jié)合患者的年齡及其各臟器功能(有無心、肝、腎功能不全)。后者主要考慮毒物的劑量、血漿中的濃度及所引起的副作用、并發(fā)癥、對(duì)代謝途徑的損害程度。適當(dāng)?shù)呐卸ǘ疚锘蛩幬锏臐舛葢?yīng)結(jié)合考慮：肝、腎清除，延遲的消化道吸收，活性代謝產(chǎn)物的形成，體內(nèi)再分布及清除途徑。

盡管化學(xué)中毒種類繁多，但是絕大多數(shù)化學(xué)毒物并無特效解毒藥，這為徹底治愈化學(xué)中毒患者帶來很大困難。如何開發(fā)新型有效的救治各類化學(xué)中毒新藥，成為今后該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。其中靶向補(bǔ)體抑制劑治療急性百草枯中毒所致急性肺損傷已經(jīng)在體內(nèi)體外獲得了成功，目前仍在完善臨床前研究，有望在不久的將來使這類中毒患者獲益[6]；干細(xì)胞技術(shù)在惡性腫瘤、外傷、缺血性臟器損傷方面已經(jīng)取得了成功，能否修復(fù)化學(xué)中毒患者的臟器損傷值得期待，許多單位正在進(jìn)行這方面的研究。另外，如何挖掘現(xiàn)有救治資源更好地救治中毒患者，也是今后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)的研究熱點(diǎn)，其中突擊量氯解磷定療法對(duì)預(yù)防并發(fā)癥、縮短有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病程、提高治愈率均有很大益處，且安全性好。該治療方案已納入衛(wèi)生部第二輪面向農(nóng)村基層推廣的“十年百項(xiàng)”計(jì)劃中；糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療急性百草枯中毒的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行中。另外，血液凈化在很多中毒患者中得到應(yīng)用并獲得較好的臨床療效，但因缺乏大規(guī)模、前瞻性的臨床實(shí)驗(yàn)，特別是缺乏毒物動(dòng)力學(xué)資料，其療效尚缺乏確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。這方面的研究將會(huì)越來越受到化學(xué)中毒救治工作者的重視。

綜上所述，在我國化學(xué)品中毒的救治中，首先，要抓農(nóng)藥中毒的防治，其中對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的防治是重中之重；其次是對(duì)禁、控的劇毒鼠藥和強(qiáng)毒的除草劑中毒防治。另外，對(duì)各種有害氣體的中毒及生活接觸化學(xué)中毒的救治亦不可忽視。對(duì)其他一些毒性較強(qiáng)的化學(xué)中毒，特別是中毒機(jī)制不明且無特效解毒劑的化學(xué)中毒，從實(shí)驗(yàn)到臨床還要花大力氣加強(qiáng)研究。

[1]王漢斌,趙德祿.我國急性化學(xué)品中毒特點(diǎn)與救治現(xiàn)狀[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(8)：619-620.

[2]Wu YQ，Sun CY.Poison cont rol services in China[J].Toxicology,2004,198(45)：279-284．

[3]王漢斌,張晉.毒鼠強(qiáng)中毒的診治進(jìn)展[J].中國醫(yī)刊,2007,21(2)：32-35.

[4]王漢斌，劉曉玲，王海燕.提高對(duì)生活接觸致汞中毒相關(guān)性腎病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)[J].中國醫(yī)刊，2011,46(7)：12-17.

[5]王漢斌.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中的突擊量氯解磷定療法[J].中國醫(yī)刊，2004,194(12)：45-48.

[6]Shihui Sun,Hanbin Wang,Guangyu Zhao,et al. Complement Inhibition Al leviates Paraquat-Induced Acute Lung Injury[J].Am J Respir Cel l Mol Biol，2011，45(4)：834-842.

化學(xué)中毒是指由于致病物質(zhì)的直接化學(xué)作用引起的機(jī)體功能、結(jié)構(gòu)損傷甚至造成死亡的疾病狀態(tài)?？梢鸹瘜W(xué)中毒的致病物質(zhì)即稱之為毒物。目前全球每天新合成化學(xué)物約12 000種，化學(xué)物總數(shù)超過6 000萬種，包括農(nóng)藥、涂料、溶劑、重金屬、家用化學(xué)品、藥品等。我國廣闊的疆域、多樣的地貌造就了生物的多樣性，已知水陸生有毒動(dòng)物千余種，有毒植物800余種，有毒蘑菇300余種。2010年4月化學(xué)文摘社收錄的化學(xué)物專利有16%來自中國。在這些化學(xué)品的生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存及使用中均可引起中毒[1]。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，自從90年代初以來，僅職業(yè)病急性中毒每年就超過1萬人次，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒每年至少10萬人次。全國城市大醫(yī)院急診患者中不小于5%為中毒患者。據(jù)WHO估算，全球每年嚴(yán)重的中毒事件約1O～5O萬起[2]。為了應(yīng)對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢(shì)，加強(qiáng)以環(huán)境保護(hù)和化學(xué)品使用安全為目標(biāo)的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，1993年12月，中國毒理學(xué)會(huì)正式成立，下轄工業(yè)毒理、食品毒理、藥物依賴性毒理、臨床毒理、中毒與救治等20個(gè)專業(yè)委員會(huì)，共5 000余名會(huì)員，多次通過學(xué)術(shù)交流、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、國際合作、咨詢服務(wù)等，促進(jìn)化學(xué)中毒知識(shí)的普及和學(xué)科的發(fā)展。各級(jí)醫(yī)院的臨床工作者也在實(shí)踐中摸索科學(xué)的化學(xué)中毒診斷方法、救治手段，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。有關(guān)化學(xué)中毒的科研工作也取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，現(xiàn)一并論述如下。

1 急性化學(xué)中毒的特點(diǎn)

1.1 以農(nóng)藥中毒最為突出我國現(xiàn)有農(nóng)藥約1.4萬種，年產(chǎn)農(nóng)藥約100萬噸，這就為農(nóng)藥中毒提供了客觀基礎(chǔ)。農(nóng)業(yè)部有關(guān)人士指出，21世紀(jì)我國農(nóng)業(yè)仍需農(nóng)藥。這意味著短時(shí)期內(nèi)農(nóng)藥的生產(chǎn)是不會(huì)停止的，農(nóng)藥中毒形勢(shì)仍然嚴(yán)峻。統(tǒng)計(jì)部分文獻(xiàn)資料表明，在3 539例急性化學(xué)中毒病例中，農(nóng)藥中毒平均占35%，其中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占首位，并以口服中毒居多。而生產(chǎn)性中毒明顯減少，這與防護(hù)意識(shí)提高有關(guān)。

100071北京，解放軍307醫(yī)院腎內(nèi)科（王漢斌），消化科（邱澤武），院部（劉素剛）

劉素剛，E-mail：sug_l@163.com

2011-11-25）