李 權(quán) 鹽 城

江蘇省鹽城黃海醫(yī)院病理科，江蘇鹽城 224624

血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤與其它惡性淋巴瘤相比，其發(fā)生率較低，是淋巴瘤中一種少見的侵襲性T細(xì)胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤1%～2%，臨床以發(fā)熱伴全身淋巴結(jié)腫大，體重減輕，皮疹和多克隆性高球蛋白血癥為主要癥狀，臨床對(duì)其特點(diǎn)及組織學(xué)分類和發(fā)生等問題了解不多。該文報(bào)道該院1998—2011年病理科常規(guī)病理和到外院會(huì)診的血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤3例，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其病理學(xué)分型、免疫表型和診斷進(jìn)行探討，目的在于為臨床診斷和治療提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取該院病理科常規(guī)病理和到外院會(huì)診的血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴病3例，所有標(biāo)本經(jīng)4%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色，光鏡觀察。

1．2 方法

石蠟包埋連續(xù)切片，免疫組織化學(xué)染色應(yīng)用多種抗體標(biāo)記LCA、EMA、CD3、CD45RA、CD5、CD21,CD23,KI-M4、CD68。 細(xì)胞膜和核旁著淺黃色至棕黃色為陽(yáng)性細(xì)胞，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＞50%即認(rèn)為該病例陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2．1 臨床資料

病例1:患者，男性，48歲，體溫38.5℃,無(wú)明顯誘因持續(xù)發(fā)熱2個(gè)月余，雙頸部多個(gè)淋巴結(jié)腫大,大者直徑2.3 cm,腋窩淋巴結(jié)亦腫大。血象白細(xì)胞3.2，HGB90 g/L,骨髓象未見異常，肝脾不大。取右頸部淋巴結(jié)活檢。病例2：患者，男性，54歲，取左頸部淋巴結(jié)活檢，癥狀大致與病例1同，區(qū)別在于體溫略低，為37.8℃,淋巴結(jié)腫大直徑略小，最大為1.8 cm,血象白細(xì)胞值為3.6，HGB95 g/L。病例3：患者，女，41歲，活檢部位為左頸部淋巴結(jié)，亦有無(wú)明顯誘因發(fā)熱狀況，達(dá)3個(gè)多月，體溫達(dá)38.8℃，雙頸亦現(xiàn)淋巴結(jié)腫大多個(gè),大者直徑與病例2同，然未見腋窩淋巴結(jié)腫大，血象白細(xì)胞為4.6，HGB85 g/L,骨髓象無(wú)異常，肝脾不大。

2．2 臨床分期

非霍奇金淋巴瘤(NHL)分為B、T細(xì)胞兩大類，NHL的臨床分期同霍奇金淋巴瘤(HL)：Ⅰ期：病變累及一個(gè)區(qū)域的淋巴結(jié)（I）或累及淋巴結(jié)以外的一個(gè)器官或部位（Ie）。Ⅱ期:病變累及膈肌一側(cè)的兩個(gè)或更多區(qū)域的淋巴結(jié)（Ⅱ）或累及一個(gè)區(qū)域以上淋巴結(jié)伴有淋巴結(jié)以外的一個(gè)器官或部（Ⅱe）。Ⅲ期：病變累及膈肌兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域（Ⅲ）或伴有淋巴結(jié)以外的一個(gè)器官或部位受累（Ⅲe）；或伴有脾臟受（Ⅲs）或上述淋巴結(jié)外兩處同時(shí)受累（Ⅲs+e）。Ⅳ期：淋巴結(jié)外器官或部位彌漫性或播散性受侵犯，累及脾臟以外一個(gè)或多個(gè)器官（肝、骨髓、肺和皮膚），伴或不伴有淋巴及受累，或孤立性累及淋巴結(jié)外或部位，但伴遠(yuǎn)隔部位淋巴結(jié)受累及。

2．3 臨床表現(xiàn)

血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（AU-TCL）好發(fā)于老年男性。起病緩，臨床表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)腫大，伴發(fā)熱，體重減輕，貧血，皮疹和多克隆性高球蛋白血癥。

2．4 病理檢查

2．4 ．1 巨檢 例 1：送檢淋巴結(jié) 1 枚，大小 2.3 cm×2.2 cm×1.6 cm。例2：送檢淋巴結(jié) 1枚，大小2.0 cm×2.0 cm×1.8 cm。例 3：送檢淋巴結(jié)1枚，大小1.6 cm×1.6 cm×1.2 cm。淋巴結(jié)切面均為灰白色實(shí)型，質(zhì)細(xì)膩。

2．4 ．2 鏡檢 3例鏡下改變基本相似，淋巴結(jié)在低倍鏡下結(jié)構(gòu)破壞，僅1例殘存少量淋巴濾泡，被摸下竇及皮髓質(zhì)內(nèi)擴(kuò)張的淋巴竇。破壞區(qū)內(nèi)在高倍鏡下見高度富于血管和異常淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)，瘤細(xì)胞中等大小，胞漿透明，小靜脈顯著增生、分枝狀，管壁曾厚或玻璃樣變，濾泡和生發(fā)中心消失，但濾泡樹突細(xì)胞顯著增多，瘤細(xì)胞間有數(shù)量不等的漿細(xì)胞、漿母細(xì)胞、B免疫母細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和上皮樣組織細(xì)胞。細(xì)細(xì)觀察可見異性淋巴細(xì)胞，呈小片狀貨巢狀大，核卵圓形或不規(guī)則性，染色質(zhì)細(xì)膩，胞漿透明，有1～3個(gè)核仁，可見核分裂。這些細(xì)胞大多呈小片狀或巢狀分布于皮質(zhì)內(nèi)，部分圍繞血管排列。其中例1少部分腫瘤細(xì)胞位于擴(kuò)張的淋巴竇內(nèi)。

2.4.3 免疫組化 3例血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（AUTCL）的異性淋巴細(xì)胞 EMA（+）、CD3（+）、CD45RA（+）、CD5、（+）,陽(yáng)性定位在細(xì)胞膜和核旁。濾泡樹突細(xì)胞CD21,CD23,KI-M4：（+）.組織細(xì)胞 CD68 散在（+）。

病理診斷：周圍T細(xì)胞淋巴瘤，血管免疫母細(xì)胞型。

例1經(jīng)8周期化療，隨訪5年；例2經(jīng)6周期化療，隨訪6個(gè)月；例3診斷后失訪。例1和例2淋巴結(jié)均明顯縮小，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，體溫恢復(fù)正常。

3 討論

該病就診時(shí)常常已為Ⅲ期或Ⅳ期，并大多伴有全身癥狀。41%的T免疫母細(xì)胞瘤出現(xiàn)多克隆高丙種球蛋白血癥，在B免疫母細(xì)胞瘤一般都看不到。T免疫母細(xì)胞淋巴瘤形態(tài)上與B免疫母細(xì)胞淋巴瘤相比較缺乏鮮明的特點(diǎn)和一致性，瘤細(xì)胞常常大小形態(tài)不一致，而且各例可能有比較大的差別，T免疫母細(xì)胞核圓形，染色質(zhì)疏松，核仁明顯，核膜較薄，胞漿常缺乏嗜堿性而比較淺染甚至相當(dāng)寬廣而透明，胞漿內(nèi)細(xì)胞器稀少乃是其超微結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。它雖也是一種外周T細(xì)胞，但以其胞體大，核仁明顯（雖不及B免疫母細(xì)胞的核仁大）而不同于其他外周T細(xì)胞。T免疫母細(xì)胞淋巴瘤中往往散在漿細(xì)胞，漿細(xì)胞是腫瘤中的反應(yīng)性成分，這也是臨床上常常合并多克隆高丙種球蛋白血癥的基礎(chǔ)。血管免疫母T細(xì)胞性淋巴瘤是T免疫母細(xì)胞瘤的一種亞型，雖然臨床病理上有許多特點(diǎn)，但因其瘤細(xì)胞常常大小形態(tài)不一致，而且各例可能有比較大的差別而不易診斷。有些良性病變?nèi)绶N痘后淋巴結(jié)炎、病毒性淋巴結(jié)炎以及血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)腫大病變中，都有免疫母細(xì)胞顯著增生，后者10%～20%的病例中可發(fā)展為免疫母細(xì)胞性淋巴瘤，所以在診斷血管免疫母T細(xì)胞性淋巴瘤時(shí)都需要注意鑒別，病變成分是否單一性是最重要的鑒別要點(diǎn)。同時(shí)借助免疫組織化學(xué)染色，大大提高了診斷的準(zhǔn)確性。

3.1 臨床特點(diǎn)

AU-TCL占淋巴瘤比例不高，僅為0.5%～2%。文獻(xiàn)報(bào)道AU-TCL多發(fā)生于老年男性，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱伴全身淋巴結(jié)腫大，體重減輕，貧血，皮疹和多克隆性高球蛋白血癥。該組3例，2例男性，1例女性，臨床突出表現(xiàn)為原因不明的發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大，起病緩。

3.2 診斷與鑒別診斷

AU-TCL需要與幾種疾病進(jìn)行鑒別：①淋巴組織反應(yīng)性增生：該病的形態(tài)學(xué)診斷有時(shí)十分困難，尤其是免疫母細(xì)胞彌漫增生，經(jīng)驗(yàn)不足的情況下，易被誤診淋巴組織反應(yīng)性增生。此時(shí)通過免疫組化EMA、CD3、CD45RA、CD5染色有助于鑒別。②種痘后淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)內(nèi)免疫母細(xì)胞彌漫增生的同時(shí)往往混有大量的中性粒細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞，細(xì)胞成分復(fù)雜，缺乏腫瘤的單一性，但此病有種痘病史，且患者多位兒童。③病毒性淋巴結(jié)炎：兩者均可表現(xiàn)為T區(qū)增生。病毒性淋巴結(jié)炎表現(xiàn)為白細(xì)胞降低，可在血中查到相應(yīng)病毒抗體，形態(tài)上無(wú)異性細(xì)胞，可出現(xiàn)活化的免疫母細(xì)胞。④血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病好發(fā)于60～70歲老年人，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的疲勞、消瘦及疼痛性全身性淋巴結(jié)腫大，頸部表現(xiàn)最為明顯，常呈巨塊狀，部分患者還可伴有肝脾腫大、貧血、血沉增快極多克隆高蛋白血癥。血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病中，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，伴有免疫母細(xì)胞顯著增生，10%～20%的病例中可發(fā)展為免疫母細(xì)胞性淋巴瘤。副皮質(zhì)區(qū)內(nèi)大量樹枝狀小血管增生，血管間正常淋巴細(xì)胞減少，而轉(zhuǎn)化淋巴細(xì)胞明顯增生，它們包括B細(xì)胞系統(tǒng)的免疫母細(xì)胞及各級(jí)漿細(xì)胞，免疫母細(xì)胞胞漿嗜派洛寧性，免疫組化多表達(dá)B淋巴細(xì)胞，CD3、CD45RA、CD5 染色多不表達(dá)。

3.3 治療與預(yù)后

U-TCL的治療與大部分淋巴瘤相同，即多藥聯(lián)合化療。疾病的預(yù)后與臨床分期密切相關(guān)。該組病例1臨床Ⅰ期患者，經(jīng)多藥聯(lián)合化療隨訪5年無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，提示早期AU-TCL患者經(jīng)聯(lián)合化療有潛在的治愈性。例2臨床Ⅳ期患者，雖經(jīng)6周期化療，6個(gè)月死于肺轉(zhuǎn)移。該組疾病因病例少，隨訪時(shí)間短預(yù)后效果尚不能得出結(jié)論，需要積累更多病例進(jìn)一步觀察。

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