陳學全汪凱董毅△

·綜述·

精神分裂癥社會認知功能研究進展☆

陳學全*汪凱*董毅*△

［關鍵詞］精神分裂癥 社會認知

精神分裂癥是常見的精神疾病，常伴有認知功能損害和嚴重的社會功能缺陷。精神分裂癥患者認知功能損害主要涉及兩個方面：一是神經認知功能，如感知覺、注意、記憶、推理等心理加工過程；二是社會認知功能，包括情緒認知、心理理論和歸因方式等高級心理加工過程。認知損害不僅是精神分裂癥的核心癥狀，預測疾病發(fā)展和治療預后的敏感指標，而且也是阻礙患者社會和職業(yè)康復的制約因素［1］。本文就社會認知的概念、評估方式、精神分裂癥患者社會認知功能損害及其生物學基礎等相關研究作一綜合闡述。

1 社會認知的概念及其評估

社會認知是指：在社會生活中，理解他人的心理狀態(tài)，預測他人的想法，判斷他人的行為，并指導自身的社會行為的高級認知過程［2］。社會認知是一種多維度多結構的高級認知功能，可能更多地參與了精神分裂癥患者的精神病理表現及社會功能［1］。由美國國立精神衛(wèi)生研究所 （National Institute of Mental Health，NIMH）發(fā)起的改善精神分裂癥認知測量和治療的研究（Measurementand TreatmentResearch to Improve Cognition in Schizophrenia，MATRICS）項目，將社會認知損害作為患者八個重要認知損害之一［3］，同時將Mayer-Salovey-Caruso情緒智力測驗（Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Text，MSCEIT）作為研究精神分裂癥患者社會認知功能的標準化工具。MSCEIT由八個不同作業(yè)，共141個項目構成，反映了情緒智力的4因子：感知情緒（perceiving emotions），運用情緒促進思維（using emotions to facilitate thought），理解情緒（understanding emotions）和管理情緒（managing emotions）。對精神分裂癥患者社會認知能力的研究主要集中在情緒認知、心理理論和歸因偏差三個方面。情緒認知是指通過他人的面部表情、聲音變化或者二者的結合來辨別他人情緒的能力，最常用的評估方法是給被試呈現面孔表情，要求被試進行表情識別（facial emotion identification）或表情區(qū)分（facial emotion discrimination），國外有不同版本的面孔情緒測量系統(tǒng)，國內汪氏等［4］根據情緒類別模型理論，以中國人6種典型的基本情緒面孔（喜、驚、怕、悲、厭、怒）為原型，編制了中國人Morph情緒面孔識別測驗，經檢驗具有良好的信效度。白氏等根據情緒維度理論，選擇適合中國文化背景的情緒圖片，在愉悅度、喚醒度和優(yōu)勢度三個維度上進行9點量表評分，證實該情緒圖片系統(tǒng)具有良好的信效度。心理理論（theory of mind，ToM）是指了解自身及他人的愿望、信念、意圖等心理狀態(tài)，并據此推斷他人行為意圖的能力，主要研究實驗任務有一級與二級錯誤信念任務、眼區(qū)心理狀態(tài)閱讀、失言覺察和隱喻任務等。其中常用的是眼區(qū)心理狀態(tài)閱讀和失言覺察，前者是要求被試根據給出的人物眼區(qū)圖片，判斷人物的心理狀態(tài)的內容，后者是要求被試根據給出的故事情節(jié)，去判斷故事中人物有沒有說錯話，或者是說了不該說的、讓人感到尷尬的話。歸因偏差（attributional bias）是指個體對生活中的正性和負性事件進行分析，指出其性質，推斷其原因的過程，常采用問卷法作評估，包括歸因方式問卷（Attributional Style Questionnaire，ASQ）、內在、個人和情境歸因問卷（Internal Personal and Situational Attributions Questionnaire，IPSAQ）和模棱兩可、目的和敵意問卷 （the Ambiguous Intentions Hostility Questionnaire，AIHQ）。ASQ源于對抑郁癥歸因的研究，由12個假定的場景組成，包含6個正性事件和6個負性事件，以內在－外在、穩(wěn)定－不穩(wěn)定、整體－局部作為問卷的3個維度。國內有學者對歸因方式問卷進行了編譯和本土化修訂［5］，也有學者自行編制的歸因方式問卷和精神分裂癥癥狀歸因方式問卷均具有較好的信效度。

2 精神分裂癥患者的社會認知功能缺陷

2.1 情緒認知 有證據表明，精神分裂癥患者存在廣泛的情緒認知缺陷，但這種觀察到的缺陷受到臨床癥狀、抗精神病藥物治療及人口學指標，如性別、年齡等因素的影響。Martin等［6］的研究考察穩(wěn)定期精神分裂癥患者在情緒和身份兩個維度變化時將情緒與身份信息相匹配的能力，結果顯示患者情緒認知缺陷可能并非一種情緒特異性損傷，而只是處理面孔信息的一般知覺性損傷。但后來的一些研究不支持該觀點，Kosmidis等［7］對恢復期精神分裂癥患者和正常對照者進行情緒認知檢測，要求被試對照片中的人進行身份和情感匹配，并區(qū)別兩組照片的情感表達強度，結果顯示患者在情感匹配任務上存在缺陷，非繼發(fā)于視知覺的損傷，而是對情感涵義的知覺障礙，證實患者情緒認知缺陷是一種特異性損傷。最近一項薈萃分析指出，精神分裂癥患者不僅對情緒面孔有知覺障礙，對非情緒面孔也存在知覺障礙?；颊叩那榫w認知缺陷是狀態(tài)性還是素質性改變，也是研究關注的要點。Leung等［8］對首發(fā)精神分裂癥患者和慢性患者及正常對照者的研究發(fā)現，患者情緒認知測驗成績明顯低于正常對照，但首發(fā)和慢性患者間情緒認知損害水平相當，提示這種損害具有素質性特點。

2.2 心理理論 研究表明，精神分裂癥患者ToM能力存在損傷，但臨床觀察到的ToM能力損傷受測量工具、藥物和神經認知等變量的影響，且這種損傷是狀態(tài)性還是素質性的尚未得到定論。有研究對40名精神分裂癥患者在基線期、第4周和第8周分別進行癥狀評估及心理理論任務測查，發(fā)現ToM隨著時間變化而變化，表明損傷的狀態(tài)特性。Bora等［9］的元分析指出，恢復期患者的心理理論能力損傷效應值d＝0.80，雖沒有發(fā)作期患者效應值d＝1.21明顯，但仍然具有意義，支持損傷的素質性特征；最近一項綜述也指出，首發(fā)精神分裂癥患者和慢性患者心理理論能力均存在損傷，首發(fā)患者在經過12個月追蹤調查發(fā)現，這種損傷相對穩(wěn)定，更加支持損傷的素質性特征。

2.3 歸因偏差 研究證實，偏執(zhí)型精神分裂癥患者歸因偏差較正常人具有更強的自我服務傾向，即夸張地將正性事件歸因于自我，同時夸張地將負性生活事件歸因于外部的他人，且有強烈的責備別人的傾向，其產生的機制被認為是患者維護正性自我，逃避威脅，以此來保護自尊［10］。有觀點認為，精神分裂癥患者存在敵意歸因偏差，即對中性的環(huán)境尤其是模棱兩可的環(huán)境比正常人具有更明顯的敵意歸因偏向，這種在沒有根據的情況下感知到威脅和敵意與偏執(zhí)癥狀明顯相關，這種歸因方式被認為是患者產生偏執(zhí)精神癥狀的前驅動力。An等［11］對20例首發(fā)精神分裂癥患者、24例具有前驅癥狀的高危風險被試和39例正常對照者進行歸因方式測驗，發(fā)現首發(fā)患者組和高危風險組敵意歸因偏向得分比正常組明顯要高，而首發(fā)組和和高危風險組之間差異無統(tǒng)計學意義，表明這種敵意的歸因方式在疾病的前驅期就已經存在，提示歸因偏差的素質性。

可見精神分裂癥患者社會認知功能存在普遍損害，但這種損害是狀態(tài)性還是素質性尚存爭議，目前的研究表明，情緒認知和心理理論的損害可能更傾向于素質性損害，因為在患者一級親屬中也觀察到這種損害的存在；而歸因偏差則更多的被認為可能更具狀態(tài)性，因為其與精神癥狀明顯相關。

3 精神分裂癥社會認知損害的神經生理基礎

3.1 情緒認知加工研究 正常人在識別面部情緒時，杏仁核、海馬、梭狀回、前額葉內下側皮質和丘腦被激活。多數研究表明，精神分裂癥患者在執(zhí)行面孔情緒識別任務時，這些腦區(qū)的激活水平降弱。一項薈萃分析顯示，精神分裂癥患者在面孔情緒加工時，雙側杏仁核、海馬旁回、梭狀回、右額上回和豆狀核激活程度較對照者顯著，認為杏仁核及腹顳－基底節(jié)－前額皮質這一“社會腦”系統(tǒng)的激活低下，可能是患者面孔情緒加工困難的關鍵［12］。然而也有研究顯示，患者一些腦區(qū)在情緒加工過程中反應增強。Rauch等［13］對12例恢復期精神分裂癥患者和12例正常對照者進行情緒認知fMRI研究，考察患者無意識知覺喜和悲情緒時杏仁核自動加工水平上的神經活動情況，結果發(fā)現患者無意識知覺正性和負性面孔情緒均表現出杏仁核在自動加工水平上的反應性增強，并與陰性癥狀成正相關，認為這種自動反應性增強可能與患者陰性癥狀的發(fā)展和維持有關。有觀點認為，患者識別害怕情緒時，杏仁核激活減弱，而識別害怕情緒出現錯誤時，杏仁核激活增強，表明正常人的杏仁核激活增強與正確識別害怕情緒相關，而患者杏仁核激活增強則與錯誤識別害怕情緒有關。這些研究表明，杏仁核的功能異常可能與精神分裂癥患者情緒認知加工缺陷相關，患者杏仁核激活性增強可能是一種代償性反應。

3.2 心理理論和歸因研究 腦影像學的研究表明，ToM的核心神經網絡主要涉及前額葉內側面、雙側顳上溝后部、雙側角回、雙側前顳葉區(qū)域、后扣帶回皮質和楔前葉［14］。 有研究發(fā)現，精神分裂癥患者眼區(qū)測驗操作能力差與左腹外側前額皮質灰質減少存在相關，而失言覺察能力減低與左眶額皮質和右顳極灰質減少相關。國內朱氏等［15］對精神分裂癥患者、眶額葉損傷患者、前額葉背外側損傷患者及正常者的對照研究表明，精神分裂癥患者的失言覺察能力減低與眶額葉功能異常有關。有研究采用按不同意圖分類的系列漫畫范式對14例穩(wěn)定期偏執(zhí)型精神分裂癥患者和12例正常對照者作研究，要求被試在看完一個類型故事后從3張圖片中選擇一張圖片來作為該故事的合理結局，同時作fMRI記錄，結果發(fā)現患者存在ToM網絡功能障礙，包括內側前額皮質和雙側顳－頂聯合區(qū)域，并受不同意圖類型的調節(jié)，內側前額皮質和左側顳－頂聯合區(qū)域可能對預期社會意圖和交流意圖具有重要作用。Park等［16］對14例有牽連觀念的精神分裂癥患者和15例正常對照者進行自我援引加工（self-referential processing）任務實驗，要求被試在不同的距離處觀看三種類型的短片：援引短片、非援引短片和非交談短片，同時作fMRI記錄腦功能活動情況，結果顯示與患者ToM相關的內側前額－顳上網絡的反應減弱，認為該異常可能與患者關系妄想或被害妄想的形成有關。近年來精神分裂癥的風險基因與患者ToM功能缺陷間的關系引起人們關注，一項對有精神分裂癥遺傳風險的正常人的腦影像學改變研究發(fā)現，風險基因ZNF804A單核苷酸多態(tài)rs1344706健康攜帶者ToM網絡激活改變與風險等位基因呈劑量效應，探索性分析也證實了風險等位基因攜帶者的額和顳-頂區(qū)域間存在異常功能聯接［17］，證實ToM網絡的功能異常與精神分裂癥基因風險變異有關。對精神分裂癥患者歸因方式研究尚少，Parka等［18］對穩(wěn)定期精神分裂癥患者三種情形下（喜、怒、中性）歸因任務時腦區(qū)功能活動的研究結果顯示，喜狀態(tài)下，患者組額下皮質和腹前運動皮質的激活減弱，信號變化的百分率與陰性癥狀相關；憤怒狀態(tài)下，患者組楔前葉／后扣帶皮質激活增加，信號變化百分率與陽性癥狀相關，結果表明患者歸因正性行為時，可能存在鏡像神經系統(tǒng)的功能缺陷，其可能與內在的模仿和共情缺乏及陰性癥狀有關；而歸因負性行為時，患者自我表征相關的楔前葉／后扣帶皮質激活增強，這可能與自我和來源監(jiān)控缺失及陽性癥狀有關。

可見，精神分裂癥患者社會認知功能缺陷涉及包括前額皮質、杏仁核、扣帶回、顳區(qū)、海馬、楔前葉、基底節(jié)等廣泛腦結構的神經網絡損害，相關腦區(qū)灰質減少對社會認知損害也有影響。近十幾年來精神分裂癥社會認知功能缺陷的神經生物基礎研究日益增多，取得了一些進展，但仍有很多未知，如陸續(xù)有報道其他腦區(qū)對社會認知功能的影響等，尤其這些研究主要集中在情緒認知和心理理論方面，而歸因偏差神經基礎研究較少，今后需要對這些領域進行深入的研究。

4 精神分裂癥患者社會認知功能的相關問題

4.1 與神經認知功能間的關系 社會認知與神經認知之間關系研究結論不一。有研究指出社會認知和神經認知是兩個相關聯的領域，社會認知與神經認知特定領域如注意、早期視覺加工、執(zhí)行功能和言語記憶等有關聯。然而，Allen等［19］對169名住院精神分裂癥患者進行韋氏成人智力量表修訂版測驗，將數據進行驗證性因素分析，探索量表中包含的社會認知內容能否構成獨立的社會認知因子，結果顯示韋氏成人智力量表包含四個因子，三個為神經認知因子，其中的圖片排列和補充因子為社會認知因子，該因子與陰性癥狀和社會功能明顯相關，結果支持社會認知是精神分裂癥認知中獨立于神經認知的不同領域。也有研究對44例穩(wěn)定期精神病人、47例患者一級親屬、41例量表評估的亞臨床精神病表型（the subclinical psychosis phenotype）被試和54例正常對照者作社會認知和神經認知評估，因子分析發(fā)現，社會認知和神經認知屬于不同領域，不同社會認知間無顯著重疊，表明社會認知是一種多維結構［20］。最近一項關于社會認知和神經認知之間關系的元分析結果也支持二者是獨立的不同的領域［3］。

4.2 與精神癥狀間的關系 社會認知與精神癥狀的關系研究結果存在較大差異。有報導精神分裂癥患者的情緒認知障礙與精神癥狀存在相關，但也有報道兩者間無相關。Johnston等［21］研究證實，面孔情緒認知與癥狀間存在一種雙分離關系，即高的陰性癥狀評分與靜態(tài)顯示（顯示靜止的面孔圖片）的情緒認知缺陷相關，而高的陽性癥狀評分則與動態(tài)顯示（顯示時長1秒的面孔情緒視頻剪輯）的情緒認知損害相關。有研究發(fā)現精神分裂癥患者ToM水平與陽性癥狀和陰性癥狀相關，患者失言覺察得分的50%以上變量（variance）可被癥狀所解釋，而另一些研究并未證明精神分裂癥患者ToM水平與陽性癥狀如妄想幻覺有關系。雖然研究的結果存在一些爭議，多數的研究表明精神分裂癥患者的歸因方式與妄想間存在關聯［10，22］?？傊鐣J知與精神癥狀間的關系尚未定論，有觀點認為患者的陰性癥狀可能是由社會認知損害中的情緒認知缺陷引起，陰性癥狀可能降低心理理論能力，并使得患者社會經驗積累減少，因為這類障礙均具有前額功能損傷的神經發(fā)育基礎。但也有認為社會認知和陰性癥狀之間是分離的。這種不一致可能與精神分裂癥的異質性，以及精神病癥狀表型復雜的精神病理機制有關，社會認知能力對不同亞型患者癥狀所表達的作用可能也不同，這一點需要進一步深入研究。

4.3 與社會功能間的關系 針對社會認知和社會功能間關系的研究，得出比較一致的觀點是，社會認知損害對精神分裂癥患者社會功能恢復具有重要的影響，社會認知比神經認知與社會功能間更具相關性［1，3，22］，可能是社會功能的直接預測或調節(jié)者［23］。但神經認知和社會認知損害只能解釋患者一部分社會功能缺陷，仍有大部分未知。有研究顯示陰性癥狀、元認知、動機及社會不適（social discomfort）或許能影響認知和社會功能結果之間的關系［3］，影響精神分裂癥患者社會功能恢復的未知因素需要進一步深入研究。患者在控制的理想條件下通過小道具、角色扮演等方式表演現實生活中必須或期望的一些活動和任務的能力，即功能能力（functional capacity），是現實生活中能夠真正表現出的現實功能（real-world functioning）的替代標志。Couture等［24］提出，功能能力與現實功能是不同的，功能能力起到調節(jié)神經認知和功能行為的作用。有觀點認為，陰性癥狀是功能能力和現實功能之間的調節(jié)者，如果患者擁有了某種生活技能，那么陰性癥狀決定了患者會不會去行動，所以神經認知、社會認知、陰性癥狀和功能能力等可能共同解釋患者的社會功能。

總之，精神分裂癥患者存在廣泛的社會認知功能損害，社會認知損害是患者的核心癥狀之一，與神經認知相比，社會認知與社會功能間的關系更為密切。患者社會認知功能缺陷涉及前額皮質、杏仁核、前扣帶回、顳區(qū)和腦島等廣泛的神經網絡損害。不同社會認知缺陷無論其外在表現，還是其內在的生物學改變，都具有相互關聯而又彼此獨立的特點，加上精神分裂癥疾病的異質性，這是導致目前研究許多不一致的重要原因，也是目前患者社會認知功能損害缺乏有效治療的原因之一。今后在嚴格同質性樣本選擇的基礎上，結合腦影像、電生理和遺傳學的研究將有助于深入理解患者社會認知功能缺陷的病理機制。

參考文獻

［1］Harvey PD，Penn D.Social cognition：the key factor predicting social outcome in people with schizophrenia？［J］.Psychiatry，2010，7（2）：41－44.

［2］Adolphs R.Social cognition and the human brain［J］.Trends Cogn Sci，1999，3（12）：469－479.

［3］Fett AK，Viechtbauer W，Dominguez MD，et al.The relationship between neurocognition and social cognition with functional outcomes in schizophrenia：A meta-analysis［J］.Neurosci Biobehav Rev，2011，35（3）：573－588.

［4］ 朱春燕，汪凱，陶睿，等.中國人Morph情緒面孔識別測驗在部分大學生中的信度和效度分析［J］.中國臨床心理學雜志，2010，18（3）：307－309.

［5］ 王純，張寧.歸因方式問卷的初步修訂，中國行為醫(yī)學科學，2006，15（5）：470－471.

［6］Martin F，Baudouin JY，Tiberghien G，et al.Processing emotional expression and facial identity in schizophrenia［J］.Psychiatry Res，2005，134（1）：43－53.

［7］Kosmidis MH，Bozikas VP，Giannakou M，et al.Impaired emotion perception in schizophrenia： A differential deficit［J］.Psychiatry Res，2007，149（1－3）：279－284.

［8］Leung JS， Lee TM， Lee CC.Facial emotion recognition in Chinese with schizophrenia at early and chronic stages of illness［J］.Psychiatry Res，2011，190（2－3）：172－176.

［9］Bora E，Yucel M，Pantelis C.Theory of mind impairment in schizophrenia： meta-analysis［J］.Schizophr Res， 2009，109（1－3）：1－9.

［10］Mizrahi R，Addington J，Remington G，et al.Attribution style as a factor in psychosis and symptom resolution［J］.Schizophr Res，2008，104（1－3）：220－227.

［11］An SK，Kang JI，Park JY，et al.Attribution bias in ultrahigh risk for psychosis and first-episode schizophrenia.Schizophr Res，2010，118（1－3）：54－61.

［12］Li H，Chan RC，McAlonan GM，et al.Facial emotion processing in schizophrenia： a meta-analysis of functional neuroimaging data［J］.Schizophr Bull，2010，36（5）：1029－1039.

［13］Rauch AV，Reker M，Ohrmann P，et al.Increased amygdala activation during automatic processing of facial emotion in schizophrenia［J］.Psychiatry Res，2010，182（3）：200－206.

［14］Mar RA.The neural bases of social cognition and story comprehension［J］.Annu Rev Psychol，2011，62：103－134.

［15］朱春燕，汪凱，李曉駟，等.精神分裂癥的失言識別能力與眶額葉損傷關系的研究［J］.中國神經精神疾病雜志，2006，32（3）：268－270.

［16］Park IH，Ku J，Lee H，et al.Disrupted theory of mind network processing in response to idea of reference evocation in schizophrenia［J］.Acta Psychiatr Scand，2011，123（1）：43－54.

［17］Walter H，Schnell K，Erk S，et al.Effects of a genome-wide supported psychosis risk variant on neural activation during a theory-of-mind task［J］.Mol Psychiatry，2011，16（4）：462－470.

［18］Park KM，Kim JJ，Ku J，et al.Neural basis of attributional style in schizophrenia［J］.Neurosci Lett，2009，31，459（1）：35－40.

［19］Allen DN，Strauss GP，Donohue B，et al.Factor analytic support for social cognition as a separable cognitive domain in schizophrenia［J］.Schizophr Res，2007，93（1－3）：325－333.

［20］Van Hooren S，Versmissen D，Janssen I，et al.Social cognition and neurocognition as independent domains in psychosis［J］.Schizophr Res，2008，103（1－3）：257－265.

［21］Johnston PJ，Enticott PG，Mayes AK，et al.Symptom correlates of static and dynamic facial affect processing in schizophrenia：evidence of a double dissociation？［J］.Schizophr Bull，2010，36（4）：680－687.

［22］Mancuso F，Horan WP，Kern RS，et al.Social cognition in psychosis：Multidimensional structure，clinical correlates and relationship with functional outcome［J］.Schizophr Res，2011，125（2－3）：143－151.

［23］Addington J，Girard TA，Christensen BK，et al.Social cognition mediates illness-related and cognitive inflences on social function in patients with schizophrenia-spectrum disorders［J］.J Psychiatry Neurosci，2010，35（1）：49－54.

［24］Couture SM，Granholm EL，Fish SC.A path model investigation of neurocognition， theory of mind， social competence，negative symptoms and real-world functioning in schizophrenia［J］.Schizophr Res，2011，125（2－3）：152－160.

☆ 安徽省國際合作項目（編號：10080703040）；安徽省高校省級自然科學研究重點項目（編號：KJ2010A165）

* 安徽醫(yī)科大學醫(yī)學心理學系（合肥 230032）

【中圖分類號】R749.3 （

收稿日期：2011－10－13）

【文獻標識碼】A （責任編輯：文飛）

doi：10.3969／j.issn.1002－0152.2012.08.016

通訊作者（E-mail：wangkai1964＠126.com）△ 安徽省精神衛(wèi)生中心