張殿武

1 資料與方法

1．1 一般資料 男12例，女4例。年齡59～85歲，平均72歲。

1．2 方法 腫瘤根治性切除7例，其中一期吻合2例，近端腸造瘺5例；腫瘤姑息性切除5例，一期吻合1例，近端腸造瘺4例；4例乙狀結(jié)腸自發(fā)破裂均采用近端腸造瘺。

2 結(jié)果

14例治愈出院，2例死于中毒性休克。

3 討論

3．1 癌性穿孔的診治 ①迅速診斷：大腸癌穿孔與其他臟器穿孔都一樣，都有突發(fā)性腹部劇痛這一典型癥狀，在詢問病史時(shí)時(shí)有否梗阻癥狀，有否血便，有否消瘦等，這些癥狀對(duì)大腸癌穿孔的診斷是有幫助的；泛發(fā)性腹膜炎是大腸癌穿孔所必須有的體征。最明顯的壓痛部位基本就是癌灶穿孔的位置，據(jù)此可選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口；CT和彩超亦是必須的輔助檢查。②果斷手術(shù)：當(dāng)突發(fā)性腹部劇痛和明顯的泛發(fā)性腹膜炎體征同時(shí)存在時(shí)，我們不難想到腹腔空腔臟器破裂穿孔，手術(shù)則是必須的。當(dāng)診斷基本明確后，第一時(shí)間爭(zhēng)取手術(shù)，如果因診斷不甚明確而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，將很可能影響預(yù)后，本組2例患者因發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間過長(zhǎng)(均超過24 h)而死于中毒性休克。開腹后會(huì)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有糞便或糞水，找到癌灶后迅速封閉穿孔，迅速清除腹腔污染物，因?yàn)榉忾]穿孔可阻斷腸道的內(nèi)容物繼續(xù)對(duì)腹腔造成污染，迅速清除腹腔內(nèi)的污染物可減少有毒物質(zhì)的吸收。從而減少毒物對(duì)機(jī)體的損傷；根據(jù)癌灶的部位與范圍和腹腔污染程度來(lái)選擇術(shù)式，我們的原則是能切除者堅(jiān)決予以切除，絕不姑息，因?yàn)榘┠[若留在腹腔，它就是一顆定時(shí)炸彈，勢(shì)必影響遠(yuǎn)期療效。我們選擇的術(shù)式常有如下幾種：癌灶在右半結(jié)腸者可行右半結(jié)腸切除一期吻合術(shù)；癌灶在左半結(jié)腸的，一般不主張一期吻合，多數(shù)情況下選擇hartmann’s術(shù)為宜；如有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的，可行穿孔修補(bǔ)加腸造瘺術(shù)。關(guān)腹前要溫鹽水反復(fù)清洗腹腔并加5-Fu清洗腹腔，因?yàn)樵诖┛椎耐瑫r(shí)可能存在癌細(xì)胞脫落，種植于腹腔，5-Fu有殺滅腹腔癌細(xì)胞的作用。有效用藥 明確的診斷，果斷的手術(shù)只是完成了一半，后一半當(dāng)然是術(shù)后腹腔感染問題，術(shù)后腹腔感染如得到有效的控制，則預(yù)后就良；反之如果腹腔感染未得到控制，將直接危及患者的生命。我們認(rèn)為頭孢菌素類加甲硝唑聯(lián)合用藥，對(duì)控制腹腔感染是相當(dāng)有效的。

3．2 乙狀結(jié)腸破裂的診治 同大腸癌穿孔一樣，乙狀結(jié)腸破裂亦是含有大量細(xì)菌的糞便進(jìn)入腹腔，給腹腔造成污染，但是乙狀結(jié)腸破裂其裂口要遠(yuǎn)比癌灶穿孔大，進(jìn)入腹腔的糞便多，腹腔污染就更重。本組4例患者皆因糞塊堵塞，造成腸道內(nèi)壓力過大，腸壁擴(kuò)張變薄而自發(fā)破裂，故我們無(wú)法行一期吻合，我們采取遠(yuǎn)端閉鎖，近端造瘺的術(shù)式，均收到滿意效果。有的身體條件較好的患者。半年以后都行二次手術(shù)閉瘺，近期恢復(fù)良好。

4 總結(jié)

不管是大腸癌穿孔還是乙狀結(jié)腸破裂，都是相當(dāng)嚴(yán)重的外科急腹癥，如果處理不當(dāng)或不及時(shí)，將直接影響患者的預(yù)后。處理原則是快速完善術(shù)前檢查，迅速做出診斷，果斷施行手術(shù)，最短的手術(shù)時(shí)間，最有效的術(shù)后治療。本組的16例患者中，大部分是老年人，老年人機(jī)體的各種生理機(jī)能都相對(duì)低下，對(duì)手術(shù)的耐受性亦差，因而我們的一個(gè)快字貫穿，極大地降低了手術(shù)的危險(xiǎn)性，有效的提高了治愈率，術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)減少了。