駱澤斌 高興壯 呂天祥

胸部肋骨骨折是放射科醫(yī)生常見的疾病。普通胸部X線后前位平片是診斷胸部肋骨骨折最基本、最好的而且是首選檢查方法；胸部斜位片是診斷肋骨骨折的補充投照體位。普通胸部X線平片對于肋骨骨折易于定位，但普通X線平片是前后胸部重疊影像，易受投照技術(shù)、解剖位置等因素的影響，特別是對于膈肌下的肋骨骨折及隱匿性骨折顯示欠佳，容易造成胸部肋骨骨折的誤診、漏診。由于臨床骨科醫(yī)生及法醫(yī)傷情鑒定的需要，對胸部肋骨骨折及時準(zhǔn)確定性、定位的診斷非常重要。CT由于密度分辨率高，CT檢查胸部肋骨骨折特別是螺旋CT不會遺漏且顯示肋骨骨折非常清晰，對于膈肌下的肋骨骨折及隱匿性骨折顯示出很大優(yōu)越性，易于診斷肋骨骨折，但是胸部軸位CT圖像為肋骨斷續(xù)圖像，在定位診斷上形成一定困難。為此，筆者根據(jù)45例胸部外傷的普通X線胸部平片及胸部CT資料進行了定位診斷分析，結(jié)合胸椎椎體與肋骨關(guān)系解剖，對胸部軸位CT圖像上的肋骨骨折進行定位診斷，以探討胸部軸位CT圖像對肋骨骨折的定位診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院CT診斷胸部肋骨骨折患者45例，其中男30例，女15例。主要因為打架、交通事故、高處墜落等外傷來就診。CT診斷胸部肋骨骨折45例中有肋骨骨折97處。CT檢查前全部患者照過胸部CR正、斜位片，胸部CR片顯示肋骨骨折39例，未顯示肋骨骨折6例。納入病例資料標(biāo)準(zhǔn)：胸部軸位CT片明確顯示肋骨骨折且必須有胸部正、斜位CR片。

1.2 檢查方法 對胸部CT片及CR片由1名醫(yī)師、1名主治醫(yī)師先行共同觀察診斷，然后再由1名副主任醫(yī)師以上級別醫(yī)師進行審核閱片。

1.2.1 胸部CR片 機型：萬東醫(yī)療500 mA。體位：患者都取后前位、斜位立位平片；深吸氣后屏氣曝光，曝光條件：80～95 kV，70 mAs。

1.2.2 胸部CT 機型：采用Philips Mx8000 Dual螺旋CT機。掃描參數(shù)：120 kV，200MAS，掃描層厚10 mm，螺距為1。患者仰臥位，雙手臂舉過頭頂，因疼痛或其他原因不能上舉者雙手可放胸部兩側(cè)，深吸氣后屏氣狀態(tài)下掃描，掃描范圍包括全部肋骨。用骨窗觀察肋骨骨折，窗位600 HU，窗寬1900 HU[1]。

1.3 胸部肋骨骨折的CT診斷標(biāo)準(zhǔn) 胸部肋骨骨折好發(fā)于肋骨后段或前后段移行部位，可單發(fā)也可多發(fā)[2]。胸部肋骨骨折的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)典型的肋骨骨折直接征象CT表現(xiàn)為線性低密度影貫穿肋骨內(nèi)、外側(cè)骨皮質(zhì)，肋骨兩斷端可有移位、嵌插、成角；其間接征象CT表現(xiàn)為肋骨周圍軟組織腫脹、皮下氣腫，可有肺部損傷及液氣胸[3]。粉碎性肋骨骨折CT表現(xiàn)為有大于2個以上的碎骨片，其周圍軟組織腫脹，可有積氣[4]。(2)不全性肋骨骨折：一般CT表現(xiàn)為肋骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)凹陷、斷裂；也可出現(xiàn)肋骨外側(cè)骨皮質(zhì)隆起。對于不全性肋骨骨折有時需結(jié)合胸部外傷史，有或無周圍軟組織腫脹。

1.4 肋骨骨折在胸部軸位CT圖像中的定位診斷方法 筆者根據(jù)肋骨與胸椎椎體固定的解剖關(guān)系來進行肋骨骨折在胸部軸位CT圖像中的定位診斷，即肋骨的肋頸、肋結(jié)節(jié)與相應(yīng)的胸椎椎體、椎弓根及胸椎椎體兩側(cè)的橫突在軸位切面方向上始終處于同一水平面內(nèi)。也就是說肋骨的肋頸、肋結(jié)節(jié)與相對應(yīng)的胸椎椎體、椎弓根及胸椎椎體兩側(cè)的橫突同時顯示在同一幀胸部軸位CT圖像中，這是重要的胸椎椎體分界標(biāo)志。另外需要說明的是，由于12個肋骨逐個與12個胸椎椎體相對應(yīng)的排列，而且每個肋骨都從相應(yīng)的胸椎椎體后部到前部像尾巴狀傾斜走行。所有這些是肋骨骨折在胸部軸位CT圖像中的定位診斷方法重要解剖基礎(chǔ)。

利用上述解剖特征，采用以下步驟進行胸部軸位CT肋骨骨折的定位：(1)在CT機的顯示屏上找到需要定位的骨折的肋骨并把左手食指放在該骨折的肋骨上，右手握著鼠標(biāo)從胸部的下部向上部翻動CT圖像，沿著骨折的肋骨從前到后走向找到該肋骨的肋骨頭、肋頸與相對應(yīng)的胸椎椎體、椎弓根及胸椎椎體兩側(cè)的橫突，記下同時顯示這個肋骨的肋骨頭、肋頸與相對應(yīng)的胸椎椎體、椎弓根及胸椎椎體兩側(cè)的橫突所處胸部軸位CT圖像為第幾幀圖像的幀數(shù)及這個胸椎椎體。(2)在胸部軸位CT圖像中找到鎖骨內(nèi)側(cè)1/3或辨認出第1肋骨及第1胸椎椎體。在識別第1胸椎椎體后，結(jié)合上述胸椎椎體分界標(biāo)志從上到下依次數(shù)出第2或第3胸椎椎體，直到數(shù)出需要定位的肋骨相對應(yīng)的胸椎椎體為第幾胸椎椎體就可定位骨折的肋骨為第幾肋骨了。簡單地說就是運用上述解剖關(guān)系，從胸部軸位CT圖像中先定位第幾胸椎椎體就知道相對應(yīng)的第幾肋骨骨折了。(3)也可以先在胸部軸位CT圖像中找到第12胸椎椎體，從下向上依次辨認出第11或第10胸椎椎體，直到數(shù)出需要定位的肋骨相應(yīng)的胸椎椎體為第幾胸椎椎體并定位。需要說明的是，第1、2肋骨肋頭、肋頸有時同時顯示在同一幀圖像內(nèi)。

2 結(jié)果

本組45例胸部外傷或復(fù)合外傷共97處肋骨骨折，單發(fā)肋骨骨折9例9處，多發(fā)骨折36例88處(其中多根多處肋骨骨折17例，11根22處，肋頸3處，后段11處，腋段8處)。胸部CR片顯示肋骨骨折39例，未顯示肋骨骨折6例。計數(shù)部位均獲得一致，CT定位準(zhǔn)確率100%。

3 討論

人體12根肋骨均呈長條形，上部7個肋骨借軟骨連接于胸骨稱為真肋；第8～10肋骨不與胸骨相連稱為假肋，其前面連接上位軟骨并形成雙側(cè)肋弓。第11、12肋骨前端游離于腹壁肌層中稱為游肋[5]。胸椎椎體自上而下逐漸增大，略呈長方形，前薄后厚。12個胸椎椎體分別與雙側(cè)12根肋骨相連。每一個胸椎椎體雙側(cè)外側(cè)面的后部各有一個肋凹，與相應(yīng)的肋骨肋頭構(gòu)成肋頭關(guān)節(jié)。每一個胸椎椎體雙側(cè)橫突伸向后外方，其末端前面有橫突肋凹，與相應(yīng)的肋骨肋結(jié)節(jié)構(gòu)成肋橫突關(guān)節(jié)。肋頭關(guān)節(jié)和肋橫突關(guān)節(jié)合稱肋椎關(guān)節(jié)，在胸部軸位CT圖像上肋骨的肋頭、肋頸、肋結(jié)節(jié)，肋椎關(guān)節(jié)及相應(yīng)胸椎椎體、椎弓根、橫突同時出現(xiàn)在同一幀CT圖像內(nèi)，即它們在軸位影像上在相同的平面，這是重要的胸椎椎體分界標(biāo)志，也是作為肋骨定位的重要標(biāo)志[6]。

綜上所述，CT密度分辨率高，軸位掃描連續(xù)無結(jié)構(gòu)重疊的優(yōu)點，可以顯示細微骨折及解剖復(fù)雜部位的隱匿性骨折；可彌補胸部X片檢查中不足，同時可及時發(fā)現(xiàn)有無合并其他器官創(chuàng)傷；對胸部外傷合并肋骨骨折有較大的診斷價值。

[1] 李果珍.臨床CT診斷學(xué)[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1994:256-261.

[2] 李鐵一.中華影像醫(yī)學(xué)(呼吸系統(tǒng)卷)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:391-394.

[3] 周燕發(fā).胸部X線、CT、MRI診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2000:429-433.

[4] 吳恩惠.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:557-561.

[5] 姜樹學(xué).人體斷面解剖學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:269-272.

[6] 王鳴鵬.CT檢查技術(shù)學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2004:353-357.