馬志紅 梁進(jìn)娟 屈 丹 劉育新

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

1 臨床資料

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic－ischemic encephalopathy，HIE）是新生兒常見(jiàn)的急重癥 ，是造成新生兒早期死亡及小兒智力發(fā)育障礙的重要原因［1］，根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究資料表明，約有2.6／100個(gè)足月活產(chǎn)兒發(fā)生新生兒窒息，其中10%～60%發(fā)展為缺氧缺血性腦病，25%左右出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，是新生兒窒息后腦損傷的主要疾病，主要是由于圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的缺氧缺血性腦損傷，患兒經(jīng)常在出生后最初幾天內(nèi)出現(xiàn)一系列腦功能障礙的表現(xiàn)，如抽搐、嗜睡、吐奶、尖叫等癥狀，輕者預(yù)后好，病情重者，病死率高，幸存者可留有智力低下、腦癱等后遺癥。我科自2009－01—12共收治36例新生兒缺氧缺血性腦病患兒，男23例，女13例；早產(chǎn)兒11例，足月兒25例；輕度14例，中度16例，重度6例。新生兒缺氧缺血性腦病根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射、有無(wú)驚厥、病程及預(yù)后等臨床上分為輕、中、重度［1－2］。出生體質(zhì)量1 500～4 000g。出生時(shí)均伴有不同程度的窒息，經(jīng)過(guò)積極治療及臨床密切觀察病情，耐心、細(xì)致的護(hù)理，取得滿(mǎn)意效果。現(xiàn)將臨床觀察要點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

2 病情觀察

嚴(yán)密觀察病情注意生命體征變化，給予重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)，觀察患兒呼吸節(jié)律、頻率的變化及有無(wú)呼吸暫停等，呼吸不規(guī)則是本病惡化的主要表現(xiàn)，同時(shí)還應(yīng)注意有無(wú)體溫不升或體溫過(guò)高。注意有無(wú)皮膚蒼白、發(fā)紺、黃染等。注意觀察血氧飽和度的變化，面部表情以及每個(gè)細(xì)小的動(dòng)作，若發(fā)現(xiàn)不自主的面部肌肉震顫、咂嘴、雙眼凝視、斜視、眼球震顫等，尤其頻繁發(fā)作時(shí)，提示有顱內(nèi)出血的可能。還應(yīng)觀察患兒神志、前囟、肌張力、顱內(nèi)壓是否增高，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合搶救。若伴有惡心、嘔吐、肌張力增強(qiáng)，應(yīng)及時(shí)給予脫水劑等藥物治療。注意有無(wú)煩躁不安、表情淡漠和易激惹、嗜睡或昏迷現(xiàn)象，立即報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理，并做好詳細(xì)記錄，以免加重并延誤病情。若發(fā)現(xiàn)患兒窩角變小和視覺(jué)跟蹤異常，頸肌張力降低，下肢腱反射增強(qiáng)，可有持續(xù)踝痙攣，與無(wú)癥狀型的顱內(nèi)出血體征相符。同時(shí)密切觀察患兒吃奶情況，患兒常有嘔吐及拒食，觀察患兒大小便量、次數(shù)及顏色變化，以防脫水過(guò)度導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡失調(diào)。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 減少探視，做好家屬的解釋工作。保持患兒安靜，應(yīng)避免聲光刺激，必要時(shí)帶上眼罩，盡量減少搬動(dòng)，避免引起患兒煩躁加重出血。保持室內(nèi)安靜、清潔衛(wèi)生，空氣新鮮，地面濕式清掃，定時(shí)通風(fēng)，定時(shí)用動(dòng)態(tài)循環(huán)消毒機(jī)消毒，溫度保持在22～26℃，濕度50%～65%，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入新生兒室需更換工作衣、鞋、戴帽子。保持患兒仰臥位，墊高新生兒肩部15°～30°，頭偏向健側(cè)，避免分泌物及嘔吐物吸入呼吸道，造成窒息和吸入性肺炎。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚、口腔清潔，特別是皮膚皺褶處及臀部等，每日進(jìn)行口腔、臍部護(hù)理，及時(shí)更換尿布、衣服，被服有污染時(shí)及時(shí)更換。由于新生兒免疫功能差，抵抗力低下，易發(fā)生交叉感染。應(yīng)與感染性疾病患兒分開(kāi)放置，分組護(hù)理，避免交叉感染。在執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)勤洗手。每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)1次。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度，消毒液擦拭暖箱內(nèi)外。如患兒出現(xiàn)煩躁不安、手足痙攣、肌張力增強(qiáng)等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，常用的藥物有安定、苯巴比妥鈉、水合氯醛等。并認(rèn)真記錄用藥時(shí)間、劑量及效果。若用藥半小時(shí)候后效果不佳，可重復(fù)或交替使用，以達(dá)到鎮(zhèn)靜的目的。護(hù)士更要將自身所應(yīng)該具有的耐心、細(xì)心、責(zé)任心與以上這一系列的綜合治療及護(hù)理措施結(jié)合起來(lái)達(dá)到提高該病的治愈率，降低后遺癥發(fā)生率的目的。還要做好出院指導(dǎo)，做好相關(guān)疾病健康教育，指導(dǎo)患兒出院后定期復(fù)查，堅(jiān)持治療及功能鍛煉，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

3.2 保持呼吸道通暢 及時(shí)用負(fù)壓吸引器吸凈口鼻腔呼吸道分泌物及嘔吐物，以防呼吸道分泌物過(guò)多影響通氣或引起窒息，吸引時(shí)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，防止損傷黏膜。迅速給氧，腦組織對(duì)缺氧極為敏感，及早合理給氧是提高血氧濃度、減輕腦損傷的關(guān)鍵。根據(jù)病情選擇合適的供氧方式，選擇鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧或頭罩吸氧。因新生兒鼻腔黏膜柔嫩，為避免鼻導(dǎo)管對(duì)鼻黏膜的刺激，最好使用頭罩吸氧。病情好轉(zhuǎn)后予間斷吸氧。一般足月兒氧流量0.5～1.0L／min，氧濃度30%～40%；早產(chǎn)兒及低體質(zhì)量?jī)貉趿髁?.3～0.5 L／min，氧濃度25%～30%為宜。通過(guò)血?dú)夥治龊蜔o(wú)創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)測(cè)，使動(dòng)脈血氧分壓保持在8.0～10.64kPa，血氧飽和度保持在97%以上［1］。給氧過(guò)程中，經(jīng)常巡視，注意調(diào)節(jié)氧流量，不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間高濃度給氧，易造成晶體后纖維組織增生，故應(yīng)根據(jù)病情隨時(shí)給予氧氣吸入。

3.3 注意保暖 早產(chǎn)兒放置在提前預(yù)熱的暖箱中，急救時(shí)將患兒置于輻射搶救臺(tái)下進(jìn)行，做好膚溫監(jiān)測(cè)，病情平穩(wěn)后再置入暖箱保暖。在整個(gè)治療過(guò)程中，應(yīng)注意保暖，以免發(fā)生硬腫及上呼吸道感染，體溫維持在36～37℃，復(fù)溫過(guò)程中一般每小時(shí)提高1℃，不能操之過(guò)急，避免升溫過(guò)快導(dǎo)致腦出血。一切治療及護(hù)理操作均在暖箱內(nèi)集中進(jìn)行。盡量減少打開(kāi)箱門(mén)的次數(shù)，維持箱溫的恒定。足月或過(guò)期產(chǎn)兒可用熱水袋保溫，但不要離患兒過(guò)近，以免燙傷，達(dá)到保溫的目的。

3.4 喂養(yǎng)護(hù)理 由于患兒反應(yīng)差，吸吮能力差，使得攝入量減少，熱量供給不足，因此，應(yīng)早給予合理喂養(yǎng)，保證充足的熱量供給。喂奶時(shí)勿抱起、勿晃動(dòng)，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察。喂奶、喂水時(shí)應(yīng)緩慢、細(xì)心，防止嗆奶。如果患兒不能吸吮，吞咽功能不協(xié)調(diào)，體質(zhì)量在1 500g以下或＜34周，應(yīng)采用鼻飼，以保證營(yíng)養(yǎng)供給。體質(zhì)量在1 500g以上或≥34周的患兒，吞咽功能協(xié)調(diào)可使用奶嘴，奶孔大小、奶嘴軟硬適宜，選擇早產(chǎn)兒配方奶。對(duì)嘔吐、溢奶患兒及時(shí)清除嘔吐物并將頭偏向一側(cè)，應(yīng)詳細(xì)記錄嘔吐物的顏色、量、次數(shù)，衣服、被褥臟時(shí)及時(shí)更換，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，防止血糖過(guò)高或過(guò)低，觀察患兒的面色、呼吸，以防窒息發(fā)生。認(rèn)真準(zhǔn)確記錄患兒的吸吮情況及每天的出入量（輸液量、奶量、飲水量、大小便），為治療提供有效依據(jù)。

3.5 靜脈通道的護(hù)理 缺氧缺血性腦病患兒應(yīng)迅速建立靜脈通道，確保輸液通路暢通，嚴(yán)格控制輸液量和滴速，以免液體滴速過(guò)快而發(fā)生高血糖或加重腦水腫，加重心肺負(fù)擔(dān)。在輸液過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒病情變化，及時(shí)給予抗生素及能量合劑，以減少吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，常規(guī)采用小兒貝朗安全型靜脈留置針，可以避免每天穿刺，并減少患兒反復(fù)穿刺造成的刺激，有利于患兒的搶救，靜脈留置針保留時(shí)間不超過(guò)3d，尤其在靜脈推注鈣劑、甘露醇時(shí)必須密切觀察穿刺部位有無(wú)紅腫，以防藥液外滲引起皮下壞死。全靜脈營(yíng)養(yǎng)患兒需每天更換輸液管路及穿刺部位。

本病的預(yù)后與病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確及時(shí)有著密切的關(guān)系，做好新生兒缺氧缺血性腦病的觀察和護(hù)理，是治療HIE患兒的關(guān)鍵，做好早期預(yù)防、早期診斷、早期干預(yù)，可防止神經(jīng)細(xì)胞代謝障礙。主要在于應(yīng)定期對(duì)孕婦做產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)高危妊娠及時(shí)處理，避免早產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)，對(duì)高危妊娠產(chǎn)時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并進(jìn)行處理，盡快結(jié)束分娩，并做好一切新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作，以減少新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)生。目前，提高新生兒存活率及生存質(zhì)量己成為新生兒領(lǐng)域的主要目標(biāo)之一。因新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，各器官發(fā)育成熟度低，臨床癥狀和體征往往不典型，容易被忽視，延誤治療時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果。因此，護(hù)理人員不但要具有高度的責(zé)任心，還應(yīng)具備豐富的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，熟練的操作技能，在護(hù)理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，使患兒得到正確、及時(shí)的治療和護(hù)理，以便減少新生兒缺氧缺血性腦病并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。

［1］崔焱 .兒科護(hù)理學(xué)［M］.3版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：119.

［2］雪麗霜 .新生兒異常癥狀的觀察及護(hù)理［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2003，22（1）：11－13.