集束干預(yù)策略與先心術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理體會(huì)

孫景茹 王秋紅 劉宏

對(duì)我院2008年6月至2011年8月先天性心臟病手術(shù)入住ICU的2921例患兒采取集束干預(yù)策略預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男1824例，女1097例。年齡3月齡～6歲，平均年齡2.7歲。體重4.6～18 kg。其中室間隔缺損1264例、房間隔缺損642例、法洛氏四聯(lián)癥924例、右室雙出口18例、完全型心內(nèi)膜墊缺損13例、部分型心內(nèi)膜墊缺損26例、肺靜脈異位引流13例、肺動(dòng)脈閉鎖3例、單心室10例、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位8例。術(shù)后機(jī)械通氣3.2 h～24 d，平均3.5 d。

1.2 方法

1.2.1 床頭抬高30°～45°角，頭偏向一側(cè)，減少口鼻腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸。抬高床頭排除相應(yīng)禁忌證如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)等情況。鼻飼時(shí)調(diào)整進(jìn)食速度與量，少量多餐，避免返流誤吸;制訂好拔管計(jì)劃，每日評(píng)估記錄機(jī)械通氣患兒心、肺功能，血流動(dòng)力學(xué)。心肺功能穩(wěn)定患兒，每天早上交班前暫停鎮(zhèn)靜藥，聲音刺激促醒，通過GCS評(píng)分觀察患兒的神經(jīng)系統(tǒng)情況以重新評(píng)估患兒的病情及有無(wú)并發(fā)癥。喚醒期間，密切觀察患兒心率、心律、血壓、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)?、呼吸做功等，做好病情觀察，杜絕意外拔管;每小時(shí)觀察胃液并盡可能早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)胃黏膜的特性，使用胃黏膜保護(hù)劑，預(yù)防改善消化道出血;使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松藥物，長(zhǎng)時(shí)間臥床，動(dòng)、靜脈導(dǎo)管的留置，血流動(dòng)力學(xué)的改變等導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生率增高，肺栓塞幾率相應(yīng)增加，是致命并發(fā)癥。護(hù)士每30 min～1 h為患兒進(jìn)行全身?yè)嵊|及肢體按摩，所有藥物治療經(jīng)深靜脈留置管注入，禁止下肢靜脈給藥。

1.2.2 其他 接觸患兒前后嚴(yán)格進(jìn)行手消毒避免病原菌在患兒之間傳播定植，或通過吸痰及其他操作致細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP;呼吸機(jī)管道會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌定植，細(xì)菌可通過帶菌的霧化器或呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水被吸入呼吸道。調(diào)整合適霧化溫度防止過度濕化造成大量冷凝水形成及痰液過渡濕化影響氣體交換反復(fù)吸痰增加感染機(jī)會(huì)。聲門下和氣管套管氣囊上方常有大量分泌物積聚，間斷聲門下分泌物引流是有效的VAP預(yù)防方法［1］。觀察口腔黏膜情況，2次/d棉球清潔牙齒、舌面和牙齦，口唇涂抹潤(rùn)唇劑。護(hù)理液選用2%氯已定或生理鹽水。帶管超過24 h采用擦洗+沖洗法行口腔護(hù)理，此時(shí)注意套管氣囊壓力，防止誤吸;每1～2小時(shí)變更體位，加強(qiáng)體療［2］;吸痰前后純氧2 min吸入、膨肺。嚴(yán)格無(wú)菌操作，禁止生理鹽水或任何溶液經(jīng)氣管插管注入肺部。加強(qiáng)呼吸道加濕、應(yīng)用化痰藥物、正確體療可有效促使痰液排出;積極營(yíng)養(yǎng)支持、保持內(nèi)環(huán)境處于相對(duì)衡定狀態(tài)、合理使用糖皮質(zhì)激素。

2 結(jié)果

本組97例出現(xiàn)不同程度VAP，男63例，女34例。39例最終因多器官功能衰竭死亡，其余經(jīng)積極采取各種有效對(duì)癥處理順利脫機(jī)轉(zhuǎn)出ICU。

3 討論

呼吸機(jī)集束干預(yù)策略:主要包括抬高床頭、每日“喚醒計(jì)劃”、消化性潰瘍的預(yù)防、深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防［3］等，其他干預(yù)策略包括嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、加強(qiáng)呼吸機(jī)管道管理、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作進(jìn)行吸痰等。專家發(fā)現(xiàn)，將消化道潰瘍、DVT的預(yù)防措施合并其他呼吸機(jī)集束措施一起應(yīng)用時(shí)，患者VAP發(fā)生率會(huì)明顯降低。在ICU住院日數(shù)、VAP發(fā)生率和病死率方面，密閉式氣管內(nèi)吸痰方法并不優(yōu)于開放式吸痰方法，密閉式吸痰方法反而會(huì)增加呼吸道細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)機(jī)械通氣天數(shù)［4］。嚴(yán)格、正確的洗手保持手部衛(wèi)生是最基本最有效減低交叉感染的措施。施行呼吸機(jī)集束干預(yù)測(cè)量平均減低VAP發(fā)生率的45%。

分析心臟術(shù)后VAP的危險(xiǎn)因素及預(yù)防中存在的問題;把預(yù)防VAP的措施應(yīng)用在部門內(nèi)所有使用呼吸機(jī)的患兒。每天監(jiān)控，確定措施持續(xù)有效執(zhí)行。護(hù)士及醫(yī)生通力合作，加強(qiáng)細(xì)節(jié)護(hù)理，協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)各部門功能更好發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的功能和作用。

［1］徐璟，馮波，賀玲，等.不同口腔護(hù)理方法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及口腔感染的效果觀察.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(7):56-57.

［2］丁文祥，蘇肇伉，史珍英，等.小兒心臟外科重癥監(jiān)護(hù)手冊(cè).上海:上海世界圖書出版公司，2009:76-79.

［3］陳永強(qiáng).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)集束干預(yù)策略.中華護(hù)理雜志，2010，45(3):197-199.

［4］熊恩平，周澤云.不同氣道濕化和吸痰方法對(duì)預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征患者痰痂形成的影響.中華護(hù)理雜志，2011，46(4):341-343.