趙洪斌，修 超，劉 丹，劉松竹

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

甲狀腺癌MSCT診斷與病理的對(duì)照分析

趙洪斌，修 超，劉 丹，劉松竹

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

近年來甲狀腺癌發(fā)病率在不斷上升，有關(guān)報(bào)道也較多，但是我們?cè)谌粘９ぷ髦袑?duì)甲狀腺病變的部分影像表現(xiàn)在良惡性之間定性診斷較為困難，誤診率較高。為探討甲狀腺癌的MSCT表現(xiàn)特征，對(duì)在我院接受手術(shù)治療的甲狀腺病變患者，術(shù)后拍攝大體病理標(biāo)本，將病理證實(shí)為甲狀腺癌的51例MSCT表現(xiàn)與病理標(biāo)本進(jìn)行對(duì)比分析，探討甲狀腺癌的多排螺旋CT特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料分析我院2010年1月至2011年12月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的51例甲狀腺癌的MSCT表現(xiàn)，其中女性42例，男性9例，年齡13～77歲，中位年齡47歲。病程1個(gè)月至7年。均為頸部發(fā)現(xiàn)腫塊而就診，腫塊觸及質(zhì)硬，表面凸凹不平，邊界不清。7例頸部觸及淋巴結(jié)腫大，2例聲音嘶啞。

1.2 檢查儀器檢查采用SIEMENS-emotion6多排螺旋CT機(jī)，橫軸位掃描，掃描范圍自下頜角至胸廓入口，層厚2.5mm。全部均行平掃加增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑使用歐乃派克，注入量100ml，注射速率為3mL／S，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入。對(duì)比劑注入后分別進(jìn)行30S動(dòng)脈期、60S靜脈期、90S平衡期掃描。

1.3 病理取材患者術(shù)后送到病理科的大體病理標(biāo)本進(jìn)行拍照，首先拍照整體標(biāo)本外觀，然后將標(biāo)本延病灶剖開拍照。觀察大體病理標(biāo)本上病灶大小、輪廓、邊界以及病灶色澤。

1.4 診斷方法由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生讀片，觀察病灶大小、形態(tài)、密度、輪廓、有無鈣化以及周圍淋巴結(jié)有無腫大。分別測量病灶平掃、增強(qiáng)動(dòng)脈期、靜脈期、平衡期的CT值。最后將CT結(jié)果與大體病理表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比觀察。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位本組51例，共有55個(gè)病灶。單發(fā)47例，病灶位于右葉22例，左葉20例，岬部3例，右葉并岬部1例，左葉并峽部1例；多發(fā)病灶4例中均為2個(gè)病灶，病灶分別位于左葉和峽部2例，右葉和峽部1例，左右葉各1個(gè)病灶1例。

2.2 MSCT平掃病灶表現(xiàn)為低密度或混雜低密度，CT值34～82Hu。病灶形態(tài)呈不規(guī)則形31例，圓形或類圓形20例；病灶邊界不清晰32例35個(gè)病灶，占63.64%，清晰19例20個(gè)病灶，占36.36%。伴有鈣化16例，其中混合型鈣化9例，細(xì)顆粒狀鈣化7例。鈣化發(fā)生在病灶內(nèi)部13例，邊緣3例。腫瘤囊變3例，病灶突破包膜侵犯周圍結(jié)構(gòu)17例；頸部淋巴結(jié)腫大19例。

2.3 MSCT增強(qiáng)病灶實(shí)質(zhì)部分均顯示為均勻或不均勻強(qiáng)化，囊變3例囊壁強(qiáng)化，囊變部分不強(qiáng)化。不均勻強(qiáng)化39例，包括環(huán)狀強(qiáng)化、半島狀強(qiáng)化、出現(xiàn)強(qiáng)化結(jié)節(jié)；均勻強(qiáng)化12例。增強(qiáng)后病灶邊界不清28例31個(gè)病灶，占56.36%，清楚23例24個(gè)病灶，占43.64%，出現(xiàn)“強(qiáng)化殘圈”征21例。

病灶實(shí)質(zhì)MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線，本組病灶強(qiáng)化范圍，動(dòng)脈期CT值在88～235Hu左右，平均為132 Hu；靜脈期CT值83～235Hu，平均119Hu；平衡期CT值83～165Hu，平均為109Hu。動(dòng)脈期CT值升高＞40Hu明顯強(qiáng)化48例，占94.1%；＜40Hu中度強(qiáng)化3例，占5.9%。強(qiáng)化曲線主要為速升緩降型27例，靜脈期CT值下降10Hu左右，占52.94%；速升速降型24例，靜脈期CT值下降20 Hu以上，占47.06%，其中7例病灶內(nèi)瘤結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為速升速降型。術(shù)前MSCT定性診斷正確41例，未定性診斷5例，診斷錯(cuò)誤5例。

2.4 病理結(jié)果病理大體標(biāo)本51例、55個(gè)病灶，標(biāo)本上病灶周圍正常甲狀腺為暗紅色，病灶切面表現(xiàn)為灰白色或灰黃色。病理診斷：乳頭狀癌38例，7例為隱匿性；濾泡狀癌11例，髓樣癌2例。12例伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，9例伴有腺瘤，5例伴有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。

3 討論

甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率明顯上升，早期診斷早期治療對(duì)甲狀腺癌的預(yù)后非常重要。組織學(xué)上甲狀腺癌分乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌。甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率最高，占60%～80%，有研究報(bào)道乳頭狀癌更高發(fā)于有家族性遺傳性疾病患者中，且發(fā)病年齡較?。?］，本組乳頭狀癌38例（占74.5%）。甲狀腺濾泡狀癌發(fā)生率居第 2 位，約 占 23%［2］，本 組 濾 泡 狀 癌 11 例 （占21.57%），發(fā)病率與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，僅有2例髓樣癌，占3.92%。

3.1 甲狀腺病變的檢查方法較多由于甲狀腺內(nèi)含碘高M(jìn)SCT平掃甲狀腺呈高密度，腺體內(nèi)病灶易于顯示，MSCT檢查是有效的檢查方法之一。但是部分甲狀腺良、惡性病變之間MSCT表現(xiàn)缺少特異性，定性診斷困難。CT能清晰顯示甲狀腺及其包塊的大小、形態(tài)及腫瘤的侵犯范圍，但Soler等研究認(rèn)為CT對(duì)乳頭狀癌若無臨床癥狀性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其診斷的敏感性僅為60%左右［3］。本組術(shù)前MSCT診斷正確41例，包括淋巴結(jié)增大的病例，診斷正確率為80.39%。未定性診斷5例和診斷錯(cuò)誤5例，分析原因有病灶小缺少特征性，其中7例為隱匿性癌，甚至小病灶重疊于合并的良性病灶中。

3.2 病灶內(nèi)鈣化對(duì)定性診斷的價(jià)值Moon等報(bào)道惡性結(jié)節(jié)占鈣化結(jié)節(jié)的59%，鈣化對(duì)于甲狀腺癌有提示作用［4］。MSCT對(duì)顯示甲狀腺病灶內(nèi)的鈣化非常敏感，甲狀腺良、惡性病變均可出現(xiàn)鈣化。斑片狀及結(jié)節(jié)狀粗大鈣化在良、惡性病變中均可以出現(xiàn)，顆粒狀鈣化多見于甲狀腺癌，國外文獻(xiàn)認(rèn)為細(xì)沙樣鈣化，病灶較大，年齡小于35歲的男性患者的結(jié)節(jié)較傾向于惡性［5］。本組甲狀腺癌出現(xiàn)鈣化16例，粗鈣化9例，細(xì)顆粒鈣化7例，本文圖例2所顯示的結(jié)節(jié)狀鈣化就是位于病灶中心，本組有13例鈣化出現(xiàn)在病灶中心部位。從本組病例出現(xiàn)鈣化情況分析，鈣化發(fā)生的部位比鈣化顆粒粗細(xì)在定性診斷中更有參考意義。良性鈣化多位于病灶邊緣，惡性鈣化多位于病灶中心。

3.3 頸部淋巴結(jié)腫大可以幫助甲狀腺癌的定性診斷文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%～75%，本組MSCT掃描發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大19例，僅占37.25%。但是本組有7例隱匿性癌，本組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較文獻(xiàn)報(bào)道低可能與此有關(guān)。螺旋CT增強(qiáng)掃描可以清晰觀察有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及明確轉(zhuǎn)移部位，為臨床制定治療方案意義重大。甲狀腺癌囊變非常少見，本組僅有3例，占5.88%，且為病灶內(nèi)不完全囊變，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6］。甲狀腺癌囊變MSCT平掃為低密度，增強(qiáng)掃描囊變區(qū)不強(qiáng)化。

3.4 MSCT平掃甲狀腺癌表現(xiàn)為低密度或混雜密度若病灶邊界清晰，輪廓光滑定性診斷困難，當(dāng)合并頸部淋巴結(jié)增大，則可提示為甲狀腺癌。病灶邊界清晰但是伴有中心性鈣化，要高度懷疑，需要進(jìn)一步檢查。甲狀腺癌是富血供腫瘤，增強(qiáng)掃描瘤內(nèi)結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化是甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)［7］，本組7例瘤結(jié)節(jié)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線顯示的都是結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化特點(diǎn)為速升速降型，如圖1所示。增強(qiáng)掃描瘤周“強(qiáng)化殘圈征”是甲狀腺癌的另一特征性改變，本組21例，占41.18%。甲狀腺癌本身沒有包膜，當(dāng)病灶位于甲狀腺內(nèi)，增強(qiáng)掃描時(shí)瘤周圍腺體強(qiáng)化明顯，如果腫瘤穿破被膜向外浸潤局部沒有正常腺體和被膜強(qiáng)化不明顯，則形成瘤周“強(qiáng)化殘圈征”。本組病例動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線動(dòng)脈期全部呈速升型，27例為緩降型，占52.94%，靜脈期CT值下降在10Hu左右；速升速降型24例，占47.06%。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線對(duì)于甲狀腺癌的價(jià)值有待于進(jìn)一步探討。

3.5 甲狀腺癌的MSCT鑒別診斷主要與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤進(jìn)行鑒別通過與大體病理標(biāo)本對(duì)照觀察，因?yàn)榧谞钕侔┑慕櫺陨L方式，病灶邊界不清楚的占56.36%，MSCT增強(qiáng)掃描所顯示的與大體病理標(biāo)本基本一致，均為31個(gè)病灶，明顯優(yōu)于平掃。甲狀腺癌可以突破包膜向外生長，本組21例出現(xiàn)瘤周“強(qiáng)化殘圈”征，明顯高于平掃，而累及包膜大體病理觀察多于MSCT增強(qiáng)，可能大體病理顯示更直觀，MSCT顯示邊緣連續(xù)而病灶已明顯受侵。而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和腺瘤病灶多表現(xiàn)為邊界清晰。對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷，以前認(rèn)為多發(fā)結(jié)節(jié)惡性可能小，近來研究顯示多個(gè)結(jié)節(jié)的甲狀腺患者發(fā)生惡性腫瘤的危險(xiǎn)性和單發(fā)結(jié)節(jié)患者發(fā)生腫瘤的危險(xiǎn)性相同［8］。本組有4例多灶性，術(shù)前均未診斷出多灶性甲狀腺癌。多灶性甲狀腺癌誤診原因多為一個(gè)大的病灶診斷后忽視了小的病灶，也可能是病灶小缺少甲狀腺癌MSCT表現(xiàn)特點(diǎn)，多發(fā)結(jié)節(jié)主要與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫進(jìn)行鑒別。雖然MSCT對(duì)甲狀腺癌的診斷有較高價(jià)值，尤其定位診斷非常準(zhǔn)確，定性診斷在有些病灶中仍然缺少特異性，結(jié)合臨床和病史很重要。病史采集［9］應(yīng)重點(diǎn)集中在患者年齡、性別、有無兒童時(shí)期頭頸部放射線接觸史，有無短期內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)增大同時(shí)伴有聲嘶或吞咽困難，局部受壓癥狀及家族性腺瘤性息肉病或內(nèi)分泌腺瘤病家族史。MSCT檢查再密切結(jié)合臨床和病史可以更有效提高甲狀腺癌的診斷正確率。

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