張慶東 王麗娜

濕秘是由于濕邪阻滯氣機而導致大腸傳導不暢，糞便在大腸滯澀不行，排便周期延長、糞便干結(jié)難解，或排便周期不延長、排出艱難，經(jīng)常便而不暢的病癥，屬便秘之較特殊的一種。此癥頗為常見，臨床上多辯證為濕熱、寒濕證或(和)氣虛濕阻、脾虛濕困等證［1，2］。陰虛是指機體的精血津液等物質(zhì)的缺乏，在臨床上常表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱，如干咳無痰，口咽干燥，大便燥結(jié)等癥。陰和濕在祖國醫(yī)學辯證上認為同屬陰證，不可能出現(xiàn)陰虛與濕盛兩種相反的病理變化。故陰虛與濕盛同存論述較少，但臨證卻常見到，現(xiàn)舉驗案探討報告如下。

1 病例資料

1.1 病例1、王某某，男，63歲，2003年6月17日初診，訴大便困難五年。五年來先后行腸鏡、結(jié)腸氣鋇造影、排糞造影及結(jié)腸傳輸試驗及肝腎功能檢查，確診為便秘，屢用中、西藥物攻下、潤下，尚能暫時緩解，多年來通便藥物劑量不斷增加。但近二月來，不行清潔灌腸和口服藥物一直未能排便，身瘦、頭悶如裹，飲食無味、腹脹下墜、身困乏力，夜間口干飲水、晨起口苦;舌體瘦薄，邊有齒痕;舌紅無苔、潤滑、舌面邊有涎條;脈細。查腹部叩診呈鼓音、肝脾腎未見異常;肛門外觀無異常，直腸指診:肛門彈性良好，直腸腔內(nèi)有大量宿便，質(zhì)軟;前列腺Ⅱ度增生;未觸及其他異常增生物。辨證為濕秘陰虛證，治以滋陰健脾祛濕，佐以行氣通便。處方:熟地20 g、沙參 15 g、麥冬 12 g、山藥 15 g、川樸 12 g、佛手15 g、生炒薏米各15 g、茯苓12 g蒼術15 g、生大黃 3 g、肉桂3 g、陳皮12 g、半夏15 g、藿香10 g、炒卜子30 g。服藥3劑后，自行排出大便，續(xù)服10劑后，大便的周期、質(zhì)地均正常，夜間口干飲水、晨起口苦等癥狀消失，頭悶如裹、疲乏、納呆等癥狀也有改善，舌淡、邊有涎條，苔薄白、脈細。予生白術30 g、生黃芪15 g、山藥 15 g、生炒薏米各 15 g、茯苓 12 g、蒼術 15 g、藿香10 g、防風10 g、炒扁豆15 g、炒卜子15 g。鞏固善后，二年后隨訪排便正常。

1.2 病例2、趙某某，女，48歲，2006年8月13日初診，訴大便困難二年。先后行腸鏡、排糞造影及結(jié)腸傳輸試驗及肝腎功能檢查，確診為混合性便秘(1.結(jié)腸慢傳輸性便秘2.直腸前突Ⅰ度3.直腸粘膜內(nèi)脫垂Ⅱ度)，屢用中、西藥物攻補潤下，排出少量糞便，便后不靜感明顯?，F(xiàn)大便困難，每次需蹲廁20～30 min，便后不凈感明顯，2～3次/d。體胖乏力，飲食無味，口干欲不飲水、夜間加重，舌暗紅無苔、潤滑、邊有涎條。脈細澀。平素白帶多，清稀，有時稍帶黃色，婦科診為盆腔炎，口服抗生素效差。查腹部叩診正常、肝脾腎未見異常;肛門外觀無異常，直腸指診:肛門彈性正常，直腸腔內(nèi)有少量宿便，質(zhì)軟;直腸粘膜繞指感明顯，未觸及其他異常增生物。辨證為濕秘陰虛證，治以祛濕滋陰，行氣通便。處方:熟地10 g、沙參15 g、麥冬12 g、山藥15 g、川樸 12 g、佛手 30 g、枳實12 g、生炒薏米各15 g、茯苓12 g、蒼術15 g、生大黃3 g、桂枝6 g、陳皮12 g、半夏15 g、藿香10 g。服藥6劑后，排便時間約5～10 min，口干等癥狀消失，白帶減少、疲乏、納呆等癥狀也有改善，舌淡、邊有涎條，苔薄白、脈細。予生白術30 g、生黃芪15 g、山藥15 g、生炒薏米各 15 g、茯苓 12 g、蒼術15 g、藿香10 g、防風10 g、炒扁豆15 g、木香8 g、砂仁8 g。鞏固善后，一年后隨訪排便正常。

2 體會

濕秘由濕邪阻滯引起的大便秘結(jié)不通。陰虛即精血津液等精微營養(yǎng)物質(zhì)缺乏所產(chǎn)生的臨床病證的總稱。精血津液等精微營養(yǎng)物質(zhì)雖根于先天之腎，但又依賴后天脾胃不斷的補充。脾胃正常運化，將飲食轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)吸收，化為精、氣、血、津液以內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、皮毛筋肉。五臟在陰精濡養(yǎng)滋潤下各種功能正常運行，飲食才能化為津液;若陰虛不能濡養(yǎng)五臟，五臟功能失職、氣機升降失常，則飲食入胃不能化為津液而化為水飲痰濕。故陰虛致濕。水飲痰濕之邪蘊結(jié)大腸，阻礙氣機，氣化失常，在腸大便不暢而形成濕秘。水飲痰濕阻礙氣機，脾胃運化失職，形成對食物的消化吸收功能障礙，精氣血津液生成減弱，繼而形成陰精虛?！笆且运嬐Ｐ钣啵瑒t正常之津液愈少”［3］，“濕邪盛一分，真陰虧一分”、故濕停者多陰虧［4］，故濕可致陰虛。陰虛與濕阻可互為因果，惡性循環(huán)。濕秘或本無陰虛，因誤下所治;患者為求排便爽快，常自服大黃、番瀉葉、牽牛子、排毒養(yǎng)顏之類，醫(yī)者為應付通便或追求藥到病除之效。亦常囑患者服麻仁九、牛黃解毒片、清寧丸之類;殊不知苦寒瀉劑，最易耗氣傷津，致津傷陰虛?？傊瑵衩乜梢蚓貌』蛘`治而致陰虛。

濕秘診斷要點:①大便排出困難;②大便質(zhì)地外形多樣化，燥結(jié)或質(zhì)軟甚至粘溏、便或粗或細;③脘腹脹滿或痞悶;④苔厚膩，舌邊涎條，脈濡，其中舌邊涎條是診斷的最重要的指征，一旦出現(xiàn)即可診斷體內(nèi)存在濕邪［1］。陰虛:主證 ①五心煩熱;②口咽干燥;③舌紅或少苔、無苔。次證①午后顴紅;②便結(jié)而尿短赤;③盜汗;④脈細數(shù);具備主證兩項和次證一項即可辯證陰虛［5］。濕秘陰虛證同時符合濕秘及陰虛辯證。

濕秘陰虛證治療須滋陰除濕，行氣通便，決不能用苦寒之品直折其熱、燥濕;因苦寒易傷津損陽，不利于滋陰祛濕;柔潤滋陰養(yǎng)液，有礙祛濕;利水燥濕多傷陰，顧此失彼，左右制肘。臨證可選用沙參甘苦微寒善補五臟之陰、麥冬、玉竹、鮮石斛等甘淡藥物、滋而不膩之品滋陰，懷山藥、扁豆、苡仁、茯苓以滋脾陰袪濕，化濕不傷陰之品;白術健脾益氣袪濕，陳皮、砂仁、藿香理氣和脾袪濕;蒼術、法半夏、厚樸燥濕醒脾;稍佐甘溫扶陽之品如熟地、桂枝、干姜之類，以陽中求陰，加強祛濕作用;焦山楂運脾化食;佛手、枳實、萊服子行氣除脹。諸藥合用補虛不留濕，有虛可補，有濕可行，有熱可清，有燥可潤，有滯可通。

濕秘陰虛證主要病因是濕夾陰虛，臨證治療切記滋陰不助痰濕，祛濕通便不傷陰。應根據(jù)濕邪與陰虛孰重孰輕，孰先孰后，滋陰與祛濕兼顧，莫單予滋陰通便，助其濕而邪更甚而更秘，或只與祛濕通便，則傷陰便更難。

［1］張慶東，方黎.祛濕通便湯治療濕秘30例.河南中醫(yī)，2006，26(10):38-39.

［2］王彥暉.濕秘診治探要.江蘇中醫(yī)，2000，21(7):4-5.

［3］李培生，劉渡舟，等.傷寒論.北京:人民衛(wèi)生出版社，1987:284.