萬(wàn)利亞 周林 成詩(shī)明 王倪 馬艷

結(jié)核病是我國(guó)法定重大傳染病之一，據(jù)《2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告》［1］顯示，全國(guó)有活動(dòng)性肺結(jié)核患者499萬(wàn)例，每年新發(fā)肺結(jié)核患者約100萬(wàn)例。發(fā)現(xiàn)和治愈患者是結(jié)核病控制的重要手段，抗結(jié)核藥品的合理使用是治愈結(jié)核病患者的關(guān)鍵因素，也是預(yù)防耐藥發(fā)生的最有效的方法。評(píng)價(jià)藥物使用的合理性可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)［2］、病案回顧［3］等方法獲得，但存在時(shí)間長(zhǎng)、成本高、信息丟失、患者不依從等缺點(diǎn)，本研究采取典型調(diào)查的方法，分析了藥品使用和患者發(fā)現(xiàn)之間的關(guān)系，間接評(píng)價(jià)了藥品使用的合理性，對(duì)藥品使用核查方法進(jìn)行了探討。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

采取典型調(diào)查的方法，按地域分布選擇河南省、重慶市和吉林省，每?。ㄊ校└鬟x擇2個(gè)縣（共6個(gè)縣；縣1、2屬于河南省，縣3、4屬于重慶市，縣5、6屬于吉林省）作為調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)。研究對(duì)象為全國(guó)結(jié)核病防治季報(bào)表獲得各區(qū)縣結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)2007年1—12月登記的肺結(jié)核患者，免費(fèi)抗結(jié)核藥品包括板式組合藥和鏈霉素，板式組合藥包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇組合（簡(jiǎn)稱“HRZE”）；異煙肼、利福平和乙胺丁醇組合（簡(jiǎn)稱“HRE”）及異煙肼和利福平組合（簡(jiǎn)稱“HR”）。

2007年1—12月，調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)共發(fā)現(xiàn)新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者2122例，復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者202例，涂陰肺結(jié)核患者1596例。其中新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者2個(gè)月末痰檢未陰轉(zhuǎn)率為6.03%（最低為0%，最高為24.78%）；復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者2個(gè)月末痰檢未陰轉(zhuǎn)率為7.92%（最低為0%，最高為37.50%）。各縣詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

二、調(diào)查方法

使用《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃抗結(jié)核藥品管理手冊(cè)》中的方法［4］計(jì)算藥品的年度理論消耗量，通過(guò)2007年全國(guó)結(jié)核病防治季報(bào)表獲得各區(qū)縣結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)初治涂陽(yáng)、復(fù)治涂陽(yáng)和涂陰患者的例數(shù)，以及2個(gè)月末痰檢未陰轉(zhuǎn)患者的比率等參數(shù)?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中查閱各結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的出入庫(kù)登記本和庫(kù)房賬本；同時(shí)采取整群抽樣調(diào)查的方法，每個(gè)單位連續(xù)納入200例肺結(jié)核患者，查閱患者病案；采用課題組編制的《免費(fèi)抗結(jié)核藥品供應(yīng)使用情況調(diào)查表》，由課題組人員直接負(fù)責(zé)收集信息，內(nèi)容包括免費(fèi)抗結(jié)核藥品出入庫(kù)信息、斷貨信息、患者治療方案等。

三、指標(biāo)定義

1.缺貨率：定義為年度內(nèi)各種抗結(jié)核藥品缺貨總時(shí)間占全年的百分率。公式為：

2.過(guò)期破損率：定義為年度內(nèi)過(guò)期或者破損的藥品總數(shù)量占年度內(nèi)第一天庫(kù)存量和入庫(kù)量總和的百分率。公式為：

表1 2007年各縣登記患者2個(gè)月末痰檢未陰轉(zhuǎn)情況

3.正確處方率：定義為年度內(nèi)接受治療的所有患者中，根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》［5］要求，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)治療方案開(kāi)出處方的患者所占百分率。公式為：

4.藥品使用核查差異度：定義為年度內(nèi)實(shí)際消耗的藥品數(shù)量與根據(jù)實(shí)際發(fā)現(xiàn)患者人數(shù)理論消耗的藥品數(shù)量之間的差異度，該指標(biāo)可粗略地評(píng)價(jià)某地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)治療方案的執(zhí)行情況、患者管理情況和藥品管理情況。如差異較大，原因可包括治療方案不規(guī)范、患者丟失多、藥品過(guò)期破損多等，設(shè)定的正常值范圍為±25%之間。公式為：

四、數(shù)據(jù)整理和分析

對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行統(tǒng)一編碼，使用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、整理和分析，根據(jù)指標(biāo)定義計(jì)算缺貨率、過(guò)期破損率、正確處方率和藥品使用核查差異度。

結(jié) 果

一、影響藥品使用的因素

1.缺貨率：調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)缺貨率為1.78%，6個(gè)縣區(qū)級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)中，除縣3在2007年出現(xiàn)過(guò)鏈霉素供應(yīng)中斷的情況，缺貨率為10.68%，其他5個(gè)單位均未出現(xiàn)藥品供應(yīng)中斷的情況。詳細(xì)情況見(jiàn)表2。

2.過(guò)期破損率：調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)過(guò)期破損率為0.57%，6個(gè)縣區(qū)級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)中，縣5和縣6過(guò)期破損率分別為1.31%和1.28%，其他機(jī)構(gòu)未出現(xiàn)藥品過(guò)期破損情況，詳細(xì)情況見(jiàn)表2。

3.正確處方率：采取整群抽樣調(diào)查的方法，每個(gè)調(diào)查單位從2007年1日1日起，連續(xù)納入200例登記的肺結(jié)核患者，共調(diào)查了1200例患者，均按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》［5］的要求，開(kāi)出正確處方。

二、藥品使用核查差異度

HRZE板式組合藥差異度為－41.93%（最高為－12.10%，最低為－86.36%），其中縣4、縣5和縣6差異度低于－25%；HR板式組合藥差異度為－28.60%（最高為－14.05%，最低為－114.51%），其中縣5和縣6差異度低于－25%；HRE板式組合藥差異度為31.22%（最低為3.52%，最高為90.91%），其中縣1、縣2和縣5差異度高于25%。各縣板式組合藥品使用核查差異度詳見(jiàn)表3。

討 論

一、藥品合理化使用的重要性和影響因素

藥品的合理化使用是藥品供應(yīng)管理中重要的環(huán)節(jié)之一，要根據(jù)患者的臨床需要，正確選擇藥物，保證患者得到最適合的劑量和足夠的治療時(shí)間［6］。

影響藥品合理化使用的因素存在于患者治療的全療程中，包括醫(yī)師因素、藥師因素、護(hù)士因素和患者因素等。國(guó)內(nèi)外的一些研究均顯示結(jié)核病的治療過(guò)程中存在用藥不合理的情況：如賴鈺基等［7］2005年在河南和山東開(kāi)展的研究發(fā)現(xiàn)，一些結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)并未嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案，問(wèn)題主要集中在對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化療方案時(shí)間長(zhǎng)短的不信任和鏈霉素使用等問(wèn)題上；在肯尼亞、尼泊爾和塞內(nèi)加爾的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核藥品的使用常常與推薦劑量不一致［8］。

表2 2007年各縣缺貨率和過(guò)期破損率

表3 各縣區(qū)板式組合藥品使用核查差異度

值得注意的是，抗結(jié)核藥物使用的劑量過(guò)低或過(guò)高的情況均存在。低于推薦的劑量將可能造成藥物的抑菌濃度不足，導(dǎo)致耐藥的產(chǎn)生，而高于推薦的劑量則可能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生［2］。因此，需要建立一套完整的抗結(jié)核合理用藥關(guān)鍵流程，并對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)從質(zhì)量管理的角度進(jìn)行控制，提高抗結(jié)核藥品合理化使用水平［9］。

二、調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)藥品合理化使用的分析

筆者調(diào)查結(jié)果顯示，藥品使用核查差異度在不同地區(qū)差別較大，而在同一地區(qū)相似?？傮w上HRZE板式組合藥和HR板式組合藥實(shí)際消耗量小于理論消耗量，而HRE板式組合藥實(shí)際消耗量大于理論消耗量。由于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查機(jī)構(gòu)缺貨率和過(guò)期破損率均較低，因此本研究計(jì)算的差異度受藥品供應(yīng)因素的影響較小。根據(jù)全國(guó)結(jié)核病防治季報(bào)表，除縣2和縣6外，其余各縣治療完成率均高于90%，這提示需要關(guān)注那些完成療程的患者是否接受了標(biāo)準(zhǔn)化療方案。

縣1和縣2同屬河南省，HRZE板式組合藥和HR板式組合藥實(shí)際消耗量小于理論消耗量，但均未低于－25%，HRE板式組合藥實(shí)際消耗量大于理論消耗量，通過(guò)進(jìn)一步的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于當(dāng)?shù)豀RZE板式組合藥庫(kù)存過(guò)大，曾被當(dāng)作HRE板式組合藥使用，這可能是原因之一?？h3和縣4同屬重慶市，其中縣4的HRZE板式組合藥實(shí)際消耗量小于理論消耗量，且低于－25%，其他藥品的使用差異度均在±25%之內(nèi)，通過(guò)進(jìn)一步的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于重慶市開(kāi)展了抗結(jié)核固定劑量復(fù)合劑（FDC）試點(diǎn)的項(xiàng)目，部分患者使用了抗結(jié)核FDC，但本次調(diào)查僅收集了板式組合藥的數(shù)據(jù)，因此對(duì)結(jié)果造成了一定的影響?？h5和縣6同屬吉林省，這兩個(gè)縣各類(lèi)藥品的使用差異度均較大，縣6較低的治療成功率可能可以解釋部分原因，但是否與藥品使用不合理相關(guān)仍需作進(jìn)一步調(diào)查。

此外，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的1200例患者，均按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)治療方案開(kāi)出了處方，由于各地患者領(lǐng)藥登記形式有所不同，且沒(méi)有要求進(jìn)行歸納整理，因此沒(méi)有調(diào)查患者的實(shí)際取藥情況，因此也無(wú)法作為以上藥品使用差異度結(jié)果的解釋。

三、藥品使用核查的方法

開(kāi)展藥品使用核查，關(guān)鍵在于估算藥品的理論消耗數(shù)量，本研究中使用了患者數(shù)量測(cè)算方法［4］，即根據(jù)實(shí)際發(fā)現(xiàn)的患者數(shù)量，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化療方案，估算藥品的消耗量，但實(shí)際工作中影響藥品消耗量的因素眾多，本研究中未計(jì)算的因素包括：患者的丟失、死亡、治療中斷、個(gè)體化治療、藥品的供應(yīng)中斷和過(guò)期破損等，因此計(jì)算出的理論消耗數(shù)量存在一定的系統(tǒng)誤差，本研究將差異度的參考區(qū)間定為±25%，是否合理還需要在今后的研究中繼續(xù)探討。通過(guò)本研究可以發(fā)現(xiàn)，這種計(jì)算方法的價(jià)值在于間接評(píng)價(jià)了藥品合理化使用情況，重要的是可作為進(jìn)一步評(píng)價(jià)的線索。

總之，本研究探討的藥品使用核查方法中，無(wú)論通過(guò)比較藥品理論消耗量和實(shí)際消耗量間的差異，還是回顧患者的病歷，都是對(duì)藥品合理化使用情況的間接評(píng)價(jià)。理論消耗量受藥品需求測(cè)算準(zhǔn)確性的影響，存在一定的系統(tǒng)誤差，但考慮到這種方法快速、簡(jiǎn)單、成本低，且可粗略判斷和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療方案的執(zhí)行情況、藥品損失情況等內(nèi)容，因此仍建議結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施單位每6個(gè)月或1年開(kāi)展一次。

［1］全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.中國(guó)防癆雜志，2012，34（8）：485－508.

［2］Claxton AJ，Cramer J，Pierce C.A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance.Clin Ther，2001，23（8）：1296－1310.

［3］Chiang CY，Bai KJ，Lee CN，et al.Inconsistent dosing of anti－tuberculosis drugs in Taipei，Taiwan.Int J Tuberc Lung Dis，14（7）：878－883.

［4］王黎霞，陳明亭.抗結(jié)核藥品管理手冊(cè).2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：19－25.

［5］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

［6］World Health Organization，Management Sciences for Health.Managing drug supply：the selection，procurement，distribution，and use of pharmaceuticals.Sterling：Kumarian Press，1997：319.

［7］賴鈺基，王林，王倪，等.河南省和山東省抗結(jié)核藥品管理評(píng)價(jià).中國(guó)藥房，2007，18（25）：1929－1932.

［8］Diop AH，Gakiria G，Pande SB，et al.Dosages of anti－tuberculosis medications in the national tuberculosis programs of Kenya，Nepal and Senegal.Int J Tuberc Lung Dis，2002，6（3）：215－221.

［9］劉博，任家順，周峰，等.全過(guò)程質(zhì)量管理體系在藥品監(jiān)管中的應(yīng)用.西南國(guó)防醫(yī)學(xué)，2010：20（6）：659－661.