劉菊秀 付國萍 劉建木

患者，男，40歲，農(nóng)民。因胸悶、氣短、咳嗽6個月，加重伴發(fā)熱、發(fā)現(xiàn)腿部包塊15 d，于2011年9月8日住院?；颊?個月前出現(xiàn)勞力性胸悶、氣短、干咳癥狀，就診于吉林大學第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，經(jīng)肺部CT及血氣分析等檢查，臨床診斷為間質(zhì)性肺炎。給予糖皮質(zhì)激素治療，癥狀緩解而出院。出院后一直口服甲潑尼龍（40 mg/d，1次/d），服用6個月。此次住院前15 d，患者出現(xiàn)咳嗽，咯黃白痰，伴發(fā)熱，體溫最高時達38.7℃，無規(guī)律性，漸發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大腿各有一小包塊，走路時有牽拉樣疼痛，到吉林大學第三醫(yī)院復(fù)查，行胸部CT和腿部彩色超聲（簡稱“彩超”）檢查，結(jié)合病史，初步診斷：間質(zhì)性肺炎合并肺結(jié)核、大腿包塊性質(zhì)待查（圖1，2）。予以甲潑尼龍減量治療，每月減5 mg（35 mg/d，1次/d；服用1個月后減至30 mg/d，依此類推），轉(zhuǎn)我院治療。既往體健，入院查體：體溫37.8℃，呼吸24次/min。面圓如滿月，色潮紅，呼吸略促，雙肺未聞及干濕性啰音，心臟、腹部、脊柱、關(guān)節(jié)未見異常，左大腿外側(cè)中段、右大腿外側(cè)上段各觸及桃核大小、邊界清、活動差、壓痛陽性包塊，該處皮膚顏色、溫度無異常。胸部CT檢查顯示雙肺彌漫性磨玻璃樣改變，以雙下肺為主，左肺見片絮狀濃淡不均影，其中有一小透亮區(qū)。腿部彩超檢查：顯示左大腿外側(cè)中段距皮下1.1 cm處見2.2 cm×1.5 cm低回聲團塊，右大腿外側(cè)上段距皮下1.3 cm處見2.0 cm×1.5 cm低回聲團塊。彩色多普勒血流成像：未見明顯血流信號。腿部、脊柱X線攝片檢查：股骨、椎體均未見異常。實驗室檢查：血白細胞計數(shù)10.2×109/L，血結(jié)核抗體（＋），肝腎功能、血糖未見異常，痰結(jié)核分枝桿菌涂片（－）。PPD皮膚試驗（－）。入院診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤性）左上，痰結(jié)核分枝桿菌涂片（－），初治，大腿包塊性質(zhì)待查，間質(zhì)性肺炎。給予抗結(jié)核（HRZE）、抗炎（頭孢哌酮舒巴坦3 g/次，2次/d）、抗間質(zhì)性肺炎（遵吉林大學第三醫(yī)院醫(yī)囑）、包塊擇期清除等治療。住院1周時，行左大腿包塊切開術(shù)；分離至肌肉層在股外側(cè)肌中上段見約2 cm×3 cm大小、質(zhì)軟有波動感、邊界清的包塊，切開流出灰白色膿液約5 ml；包塊無囊性包膜，未見干酪樣壞死、灰白色粟粒樣結(jié)節(jié)，未探及竇道，鹽水局部沖洗，留置引流條，敷料包扎。術(shù)中診斷：左大腿肌肉化膿性包塊。給予抗炎、換藥處理，膿汁細菌培養(yǎng)（－）。住院第4周，肺部CT復(fù)查：肺部病灶較前吸收，腿部切口每日有少量灰白色膿性滲液，考慮抗炎效果不佳，換用氨曲南靜脈滴注（1 g/次，2次/d）。住院第7周，右大腿包塊漸大，切開清除，術(shù)式和術(shù)中所見及處理方法同左側(cè)，留取標本做病理檢查。病理報告為炎性肉芽組織及壞死組織，考慮結(jié)核可能性大。膿汁結(jié)核分枝桿菌涂片（－），結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗待報。住院第10周，患者咳嗽、咯痰、發(fā)熱癥狀完全消失，雙側(cè)大腿疼痛減輕，切口處未痊愈，膿性滲出液減少。胸部CT復(fù)查：左肺上病灶明顯吸收，雙肺彌漫性磨玻璃樣改變減輕（圖3，4）。治療有效而出院。切口處自行換藥處理，繼續(xù)進行抗結(jié)核（HRZE）、抗間質(zhì)性肺炎（甲潑尼龍）治療。出院后2個月，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗報告：培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌；對10種抗結(jié)核藥物［INH、RFP、S、EMB、Am、PAS、帕司煙肼（Dip）、Lfx、Rft、丙硫異煙胺（Pto）］均敏感。至此，雙側(cè)大腿肌肉包塊確診為肌肉結(jié)核。6個月后隨訪，雙側(cè)大腿切口已愈合，叮囑患者堅持規(guī)律抗結(jié)核治療，療程至少1年。

圖1 患者治療前胸部CT示左肺上葉局限空洞，洞壁較薄，邊緣尚光滑，鄰近胸膜增厚粘連

圖2 患者治療前胸部CT示雙下肺葉呈磨玻璃樣改變

討 論

肌肉結(jié)核是少見病，結(jié)核分枝桿菌易侵蝕肺部，其次是脊柱和關(guān)節(jié)，極少侵犯肌肉組織，這與肌肉組織血液循環(huán)較好，運動時產(chǎn)生的乳酸又有殺滅結(jié)核分枝桿菌的作用有關(guān)［1］。一般來說，血流豐富的組織結(jié)核分枝桿菌不易生長，這些部位也很少產(chǎn)生結(jié)核病灶。但當機體免疫力下降時，情況就會發(fā)生變化。呂琦等［2］認為當機體抵抗力下降時，潛伏在體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液播散可形成身體各處的結(jié)核病灶。本例患者因間質(zhì)性肺炎而長期大量服用糖皮質(zhì)激素，造成免疫抑制，為結(jié)核分枝桿菌的侵入和繁殖提供了可乘之機，其腿部肌肉和肺臟成為結(jié)核分枝桿菌定植和繁衍之地，同時罹患肺結(jié)核、肌肉結(jié)核。其PPD皮膚試驗（－），也是機體免疫受抑制的表現(xiàn)。該患者大腿包塊切開時，見灰白色膿汁，未見典型干酪樣物質(zhì)及粟粒樣結(jié)節(jié)，加之患者高熱，白細胞計數(shù)升高，故經(jīng)驗性診斷：化膿菌感染。另外，在抗結(jié)核治療中，患者肺部結(jié)核病灶明顯吸收，腿部包塊切口遷延不愈，再次誤認為腿部病變?yōu)榉墙Y(jié)核分枝桿菌所致。肌肉結(jié)核在臨床上罕見且易誤診，需與肌肉化膿性炎癥、肌肉纖維瘤及脂肪瘤等鑒別，手術(shù)行組織病理學檢查和分泌物細菌學培養(yǎng)是明確診斷的可靠方法。筆者體會：應(yīng)用免疫抑制劑的患者，易合并感染性疾病且病變呈現(xiàn)多樣性，失去典型的病理改變及臨床表現(xiàn)，對這點要有充分認識，以免誤診。另外，要綜合分析患者的個體因素，權(quán)衡利弊，酌情減量或停用免疫抑制劑，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］嚴碧涯.結(jié)核病學.北京：北京出版社，2001：767.

［2］呂琦，王萬明，莊顏峰.雙小腿多發(fā)性肌肉結(jié)核1例.中國防癆雜志，2002，24（4）：202.