痤瘡中醫(yī)辨證論治的個人體會

吳曉強

（甘肅省白銀市會寧縣中川鄉(xiāng)衛(wèi)生院，730700）

痤瘡的臨床治療方法十分豐富，中醫(yī)藥辨證論治該病有許多寶貴的經(jīng)驗，醫(yī)者往往因個人修行和從師的學(xué)術(shù)影響，形成了各自的特點?，F(xiàn)將自己在治療痤瘡方面的論治經(jīng)驗提供給同行以便交流，共同提高。

中醫(yī)對發(fā)病機制的認識

中醫(yī)學(xué)認為此病多為素體陽熱偏盛，肺經(jīng)蘊熱復(fù)受風(fēng)邪，熏蒸面部而發(fā)；過食辛辣厚味，助濕化熱，濕熱互結(jié)，上蒸顏面而致；脾氣不足，運化失常，濕濁內(nèi)停，郁久化熱，熱灼津液，煎煉成痰，濕熱瘀痰凝滯肌膚而發(fā)。

中醫(yī)理論指導(dǎo)來源

1.痤瘡屬于中醫(yī)“瘡瘍”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》云：“諸瘡癢痛，皆屬于心火?！贝恕靶幕稹惫P者認為是痤瘡之“火”，要從兩個方面去理解：一為“胃火”，主要表現(xiàn)為腸胃濕熱，舌診可見舌苔黃膩；一為“心火”，心主血脈，邪熱鼓動脈搏，伴見脈滑有力，舌質(zhì)紅，苔多不見黃膩，舌下絡(luò)脈一般多見迂曲擴張。

2.王旭高在《外科證治秘要》提到：“諸瘡?fù)窗W，皆屬心火，故外瘍多火證，然每每兼風(fēng)兼濕，若真正陰寒之證，百中僅二三耳。外瘍以寒、熱、虛、實四字為提綱，治法以溫、清、攻、補四字為要。濕有陰陽之別，陽濕近于熱，陰濕近于寒，故有濕熱證、寒濕證?？崾钛渍?，癰疽、丹毒、瘡瘍最多，以濕熱時令也，易曰：水流濕，火就燥 ，唯燥不獨病，多由火證之余，轉(zhuǎn)而燥，燥必傷津，故治燥必以生津”。這對瘡瘍的發(fā)病機制以及治療作了較為具體的概括。

3.《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降沉浮之間論》曰：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸于脾歸于肺，上行春夏之令，以滋周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也。若夫順四時之氣，起居有時，以避寒暑，飲食有節(jié)，及不暴喜暴怒，以頤神志，常欲四時均平，而無偏勝剛安，不然，損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降亦病焉?！闭f明脾胃升降失常，則會五臟六腑、四肢九竅都會發(fā)生各種病癥。因此，痤瘡的發(fā)病，脾胃自然首當(dāng)其沖。

4.肺為“華蓋”，最易受外邪侵犯，風(fēng)熱之邪易犯陽明，故可致病。肺主皮毛，肺與皮膚的關(guān)系主要體現(xiàn)在兩個方面：一是肺具有宣發(fā)衛(wèi)氣和津液以營養(yǎng)皮膚的作用。皮膚的營養(yǎng)，當(dāng)然與脾胃的消化吸收功能相關(guān)，但依賴于肺氣的宣發(fā)作用才能使養(yǎng)料到達體表皮膚。二是汗孔排泄有協(xié)助肺排泄廢物的作用。汗孔為汗腺直接開口于皮膚表面的一端，其排泄汗液，有調(diào)節(jié)體溫的作用，同時也排出部分代謝產(chǎn)物。從部位辨證上看，皮疹發(fā)于皮膚之上，好發(fā)于面部、前胸后背，所以就離不開對肺臟論治。皮疹所在部位與相關(guān)臟腑關(guān)系，主要根據(jù)部位可與足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手太陰肺經(jīng)關(guān)系密切。

5.世無無源之水，也無無源之火。熱氣上騰乃釜底薪多火高，釜無焰高火旺，也就談不上有熱氣可騰。皮膚病種類繁多，但從發(fā)病機制而言，不外乎四種情況：一是六淫外邪，二是勞倦所傷，三是飲食失常，四是情志不遂。四者皆與脾胃有關(guān)?！夺t(yī)權(quán)初編》云：“上知脾胃實，諸病皆實，脾胃虛，諸病皆虛，此醫(yī)家之大關(guān)也。”簡單形象一點說，發(fā)于皮膚上的炎性丘疹、膿頭等熱性皮疹，乃是腸胃濕熱向上熏蒸于皮膚形成的。沒有腸胃之火就形不成發(fā)于膚表的熱性皮疹，這也是痤瘡發(fā)病的主要病機。但臨床上，往往患者多有風(fēng)熱襲肺的表證伴發(fā)，或腸胃濕熱上蒸咽喉，引起咽部不適。至于陰虛之火所致痤瘡，是比較少的，多見于肝腎虧虛型，以六味地黃湯配以銀翹散加減，而單純用六味地黃湯加減效并不佳。

辨證論治

1.基本用方：銀翹散。金銀花解一切瘡瘍疔瘡腫毒；連翹乃“瘡家圣藥”入心肺二經(jīng)，長于清心火、散上焦風(fēng)熱、清熱解毒。蘆根清透肺衛(wèi)氣分實熱，胃熱嘔逆，清心利尿透疹；竹葉上清心火而解熱，下通小便而利尿，吳塘謂其有“通竅清火”之功。此兩味藥解毒途徑是經(jīng)小便而解。桔梗辛散苦泄，宣開肺氣，化痰利氣，無論屬寒屬熱皆可應(yīng)用，排肺癰之膿痰，可宣開肺氣而通二便，載藥上行；牛蒡子升浮之中又有清降之性，能外散風(fēng)邪，內(nèi)泄其毒，且性偏滑利，兼可通利二便，有“氣殺醫(yī)生草”之稱。二者均可通利二便，利于邪氣經(jīng)大小便而解。荊芥長于發(fā)表散風(fēng)，表寒表熱皆可用之；淡豆豉發(fā)汗解表之力頗為平穩(wěn)，無論風(fēng)寒風(fēng)熱表證皆可應(yīng)用，既能透散外邪 ，又能宣散邪熱。在此方中荊芥、防風(fēng)就有開腠理，使邪經(jīng)皮膚、汗孔而解的作用。牛蒡子、桔梗不但均有向上經(jīng)皮毛、汗孔清泄其熱的作用，二者同時兼有通利二便之功。蘆根功善淡滲利濕而利尿，竹葉通竅清火。

2.望聞問切與用藥關(guān)系。望診重點是觀察皮疹的情況，主要有兩個方面：①皮疹的特點：根據(jù)不同的皮疹，指導(dǎo)中藥性味的加減。如皮疹只見炎性丘疹者，就無須伍以消癰排膿之品；如伴有膿頭者，就要酌加皂刺、白芷、穿山甲、天花粉、蒲公英等具有消散癰腫之味；病發(fā)夏天，膿頭小而壁薄發(fā)亮者，可加白虎湯與六一散加減。丘疹根盤緊束，見腫勢者，加大貝母以消其腫；如面部腫勢明顯加漏蘆；有囊腫者，合五味消毒飲，加海藻、昆布、三棱、莪術(shù)等；炎癥后色素沉著明顯者，加桃仁、紅花等活血化瘀之品；皮膚油膩者加虎杖、山楂、薏苡仁等。②皮疹的部位：疹出后背者，背屬太陽，外感首犯太陽，故發(fā)于背者，加疏散風(fēng)熱藥，如金銀花、連翹、牛蒡子、桔梗之類；發(fā)于面部及前胸者，病屬陽明，根據(jù)陽明經(jīng)證或腑實證不同辨證加減。如苔紅，無黃膩者，可加生地黃、元參、牡丹皮等。舌紅，兼黃膩苔者，可配以黃連解毒湯加減。

問診：問身有無燥熱，身熱必兼解散，防風(fēng)、秦艽、荊芥皆可用。大便臭穢者，加黃連、黃芩、梔子等；便秘者可用大黃、胡麻仁、桃仁等。

切診：一般多見于脈弦滑有力者多。白芷一般10g為宜，量大有一定副作用，臨床注意觀察。

3.常用藥物劑量。金銀花一般劑量在20～60g。對于炎性丘疹重者，量宜加大；連翹量一般不宜超過10g，量大容易產(chǎn)生副作用，臨床注意總結(jié)。對于炎性重及有囊腫者，合五味消毒飲劑量宜大，均可加至20～30g。對于有血分熱者，生地黃量宜在30g以上；牛蒡子、桔梗量可在10～15g以上，加大肺衛(wèi)的宣透之力。

飲食禁忌

患者在患病期間應(yīng)控制飲食。因辛辣刺激食物以及帶有升發(fā)作用的食物易加重病情或使病情反復(fù)，應(yīng)禁用或少用。含糖量高的食物以及油炸食品，因均易產(chǎn)生大量熱能，而皮膚科疾病熱證多見，故應(yīng)在發(fā)病期間禁食。病情痊愈后要在一定程度上調(diào)節(jié)飲食，注意寒熱，使脾胃調(diào)而腸胃和，百病不生。