中醫(yī)對乙肝后肝硬化的認識及治療現(xiàn)狀

陳 希 趙 鶯 賈湘蕓 蔣黎黎

成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075

1 概述

肝硬化 (Liver Cirrhosis)是一種以肝組織彌漫性肝纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。是臨床上常見的難治性疾病，死亡率高[1]。上世紀90年代武漢地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肝硬化發(fā)病有逐年增加的趨勢，1992年～1996年的年平均住院率為23/1000000，年病死率達8.5/100000[2]。肝硬化的病因，世界各地有所不同。在我國，常見的病因是慢性病毒性肝炎，特別是慢性乙型肝炎[1]。病毒性肝炎的慢性化易導(dǎo)致肝纖維化，肝纖維化既是慢性肝炎的結(jié)果，又是肝硬化發(fā)生發(fā)展的病理原因[3]。肝硬化患者臨床常出現(xiàn)急性上消化道出血、肝性腦病、原發(fā)性肝癌、感染等嚴重并發(fā)癥或發(fā)生進行性肝功能衰竭而導(dǎo)致死亡[4]。該病不僅嚴重地危害著患者的健康，同時由于其治療藥物昂貴，也給個人和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。目前，西醫(yī)對于乙肝后肝硬化的治療主要采用抗病毒和抗肝纖維化藥物，但其療效卻不盡如人意。近20年的文獻資料顯示中醫(yī)藥對乙肝后肝硬化的治療有著較好的前景。

2 古代中醫(yī)文獻對肝硬化的認識

中醫(yī)學(xué)雖無肝硬化的病名，但據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“癥積”、“臌脹”、“脅痛”等范疇[3]。

早在兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有“癥積”的記載，如《靈樞·百病始生篇》： “積之始生，得寒乃生”?！白淙煌庵杏诤魞?nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”?！毒霸廊珪しe聚》曰：“積之始成也，或因暴怒喜悲思恐之氣，或傷酸甘辛咸之味，或停溫涼寒熱之飲，或受風(fēng)寒暑濕燥火之邪，其初甚微……若久而延之，留滯不去，遂成五積”。“積聚之病，凡飲食、血氣、風(fēng)寒之屬，皆能致之，但曰積曰聚。”《諸病源候論》中也提及積聚與臟腑虛損有關(guān)：“虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經(jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也”…… “積聚者，由陰陽不和，腑臟虛弱，受于風(fēng)邪，搏于腑臟之氣所為也。”認為癥與積多由臟腑虛弱，或臟腑不和，痰濕、濕熱、寒邪與瘀血搏結(jié)，而成有形腫塊;瘕與聚，多由脾胃氣虛，肝胃不和，無形之氣時聚時散，而為虛假之物。

有關(guān)臌脹，中醫(yī)文獻也早有記載，如《靈樞·水脹篇》說：“腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！薄端貑枴じ怪姓摗吩疲骸坝胁⌒母?jié)M，旦食則不能暮食，名為鼓脹”?！夺t(yī)門法律·脹病論》曰：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血凝”。 《景岳全書》中云： “愚謂鼓脹，即今云氣虛中滿是也，以其外堅中空，有似于鼓，故以名之;彼蠱證者，中實有物，積聚既久，理或有之”。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出“脾若失其所司，則津液氣化凝滯，腫滿即隨之矣。是臌脹者，當(dāng)以理脾胃為主也”?！吨赜喭ㄋ讉摗诽岢觥叭浑浺嗖槐M屬純虛證。就予臨證實驗。約有五臌”。不僅將臌脹分為五臌，并提出相應(yīng)治法。總之認為臌脹的發(fā)生是由于情志所傷，酒食不節(jié)，勞欲過度，邪毒感染導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，脾胃損傷，由脾氣虧耗又引發(fā)心肺肝腎功能失調(diào)，水、氣、瘀等病理產(chǎn)物互結(jié)，而致機體本虛標實終成臌脹。

古代文獻中亦有關(guān)脅痛的記載，最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》明確指出了本病的發(fā)生主要與肝膽病變相關(guān)。如《素問·藏氣法時論》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”。如《靈樞·五邪》篇說： “邪在肝，則兩脅中痛”。歷代醫(yī)家也多有闡發(fā)，如《重訂通俗傷寒論》中提到：“皆先由肝郁不伸也。郁于胸脅。則胸滿脅痛。” 《景岳全書》從臨床實際出發(fā)，將病因分為外感與內(nèi)傷兩大類，指出“脅痛有內(nèi)傷外感之辨……有寒熱表證者方是外感，如無表證，悉屬內(nèi)傷。但內(nèi)傷脅痛者十居八九，外感脅痛則間有之耳”。并認為內(nèi)傷脅痛有郁結(jié)傷肝、肝火內(nèi)郁、痰飲停伏、外傷血瘀及肝腎虧損等原因。

3 現(xiàn)代中醫(yī)對于肝硬化的認識

肝硬化為臨床常見病與多發(fā)病，而肝纖維化作為肝硬化的必經(jīng)途徑，近年來中醫(yī)界對于本病的辨證治療報道較多，病位多不離肝、脾、腎三臟。尹常健[5]等認為乙肝肝硬化中醫(yī)病因有三學(xué)說：一、“雜氣”致病說，明確其為傳染性致病因子以及其特性，屬外因;二、伏邪致病說，指明了乙肝病毒潛伏性感染方式;三、內(nèi)外相召致病說，強調(diào)了體質(zhì)因素在發(fā)病中的主導(dǎo)作用。“雜氣”病邪殘留肝內(nèi)，繼續(xù)危害肝臟，并引起多臟腑功能失調(diào)，主要體現(xiàn)在肝氣郁滯、肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊、肝腎陰虛、氣滯血瘀等五個方面。王文彥[6]指出本病的中心環(huán)節(jié)是肝郁脾虛，早期多屬肝郁脾虛，氣滯血阻，中期多屬肝郁脾虛，瘀血內(nèi)結(jié)，晚期多屬肝脾腎俱虛，氣血水代謝失調(diào)。

據(jù)劉成海等[7]統(tǒng)計分析近年來中藥治療肝硬化資料，發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀與氣虛血瘀為主要證型，分別占27%與23%。張琴[8]等調(diào)查900例肝炎后肝硬化的證候信息，發(fā)現(xiàn)本病的基本證候病機為正虛血瘀。王玉潤[9]認為肝硬化的主要病位在肝，病機本質(zhì)是“肝絡(luò)阻塞，血瘀氣滯”，治療上以活血化瘀、行氣通絡(luò)為基本大法，擅長使用“桃紅飲”(桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸尾、威靈仙)化裁治療血吸蟲病肝纖維化，結(jié)果有良好改善肝功能與微循環(huán)作用，并且進一步發(fā)現(xiàn)其中的桃仁及其提取物對血吸蟲肝纖維化患者及實驗動物均有較好作用，說明肝纖維化的病機也在于血瘀阻絡(luò)。姜春華[9]認為“瘀血郁肝是病原，氣虛脾弱是病體”，擅長用“下瘀血湯”化裁。關(guān)幼波[10]則認為氣虛血滯是早期肝硬化之本，濕熱毒邪稽留血分是標，應(yīng)多用益氣健脾、益腎柔肝與活血通絡(luò)之品等，因而肝纖維化的病機除血瘀阻絡(luò)外，尚有正氣虛損的特點。鄭保平、王道坤[11]認為肝硬化系慢性肝病日久，邪毒阻滯肝脈，深伏血分，肝失調(diào)達、氣滯血瘀，肝病日久、子耗母氣、脾腎虛弱，臟腑失調(diào)、血脈失養(yǎng)，久而釀成癥瘕之證所得。一方面耗傷機體正氣，使臟腑功能嚴重受損;另一方面，可致肝脾腎受損，氣機阻滯，臟腑失和，脈絡(luò)痹阻，或產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理因素進一步消殘正氣使正愈虛而邪愈實，其病機不外“虛、毒、瘀、痰”。正虛邪實，虛實夾雜是其病理特點。正氣虛弱、免疫功能紊亂是肝炎病毒和 (或)濕熱邪毒長期存在并促使肝纖維化發(fā)展的關(guān)鍵。正虛邪實、虛實夾雜的病理共性與癥狀特點，貫穿了疾病的全過程。要吸取張元素“養(yǎng)正積自除”的經(jīng)驗，制定了“扶正補虛、清解祛邪、活血化瘀、化痰理濁”的治療方法。扶正補虛增強正氣，提高并糾正免疫功能為主。在臨床上要以“肝病傳脾”、 “肝腎同源”等理論為指導(dǎo)，注重培補脾、腎，使氣血生化有源，正氣健旺，以達扶正祛邪的目的。根據(jù)張子和“病由邪生，攻邪已病”之經(jīng)驗，即可清除病因、抑制肝炎病毒、促使表面抗原轉(zhuǎn)陰、減輕肝實質(zhì)炎癥、防止肝細胞壞死、促使肝細胞修復(fù)和再生等作用。根據(jù)葉桂“久病入絡(luò)”創(chuàng)見，故加入活血通絡(luò)之理論。它可改善肝臟微循環(huán)、清除自由基、改善肝功能及調(diào)整機體免疫功能、緩解肝臟的缺血缺氧狀態(tài)、降低門脈壓，并在此基礎(chǔ)上防止肝細胞壞死和纖維結(jié)締組織形成，促使肝細胞修復(fù)和再生。

4 現(xiàn)代中醫(yī)對于肝硬化的治療現(xiàn)狀

辨證論治大多是針對肝硬化的病因病機，采用涼血解毒、活血化瘀、益氣健脾、養(yǎng)陰利水等方法進行辨證論治，以達到緩解肝硬化及其并發(fā)癥的目的。劉魯明[12]將肝硬化腹水172例患者，分為氣滯血瘀，脾腎陽虛，濕熱蘊結(jié)，肝腎陰虛4型。治療用血府逐瘀湯，桂附蒼防黃精湯，茵陳四苓散加味，一貫煎或六味地黃湯加減，加以利尿劑、白蛋白、血漿輔助治療等，結(jié)果總有效率達75.6%。齊嫣等[13]將本病分為濕熱壅盛、脾腎兩虛、瘀血癮積、血熱胃陰虛4型?；痉揭渣S芪、丹參、澤瀉、茯苓、車前子、白茅根為主加減。治療102例，47例臨床治愈，28例顯效，17例有效，10例無效，總有效率90.2%。許院院等[14]治療肝硬化腹水50例，中醫(yī)辨證為濕熱病毒、氣滯血瘀、水濕困脾3型。隨證自擬方治療，結(jié)果治愈23例，顯效12例，有效9例，總有效率88.0%。洪玫[15]對90例肝硬化患者進行分期辨證治療。早中期靜止性肝硬化應(yīng)用“疏肝抗纖湯”進行辨證加減，黃疸型活動性肝硬化應(yīng)用“清肝解毒湯”加減，晚期肝硬化腹水應(yīng)用“消臌分利湯”加減，根據(jù)肝硬化中醫(yī)療效判定標準療效為一級50例、二級28例、三級12例。王紅永[16]用參苓白術(shù)散為基本方加減治療肝硬化60例，辨證加減：①氣郁證 (12例)：基本方加枳殼10g、延胡索24g、川楝子10g、炒麥芽30g。②水濕內(nèi)停證 (24例)：基本方加大腹皮30g、澤蘭10g、桂枝10g、澤瀉30g。③氣滯血瘀證 (14例)：基本方加制龜板20g、制鱉甲20g、穿山甲15g、澤蘭30g、丹參12g。④肝腎陰虛證 (10例)：基本方加枸杞子15g、天冬18g、蟬衣15g、蒸黃精30g。結(jié)果總有效率76.67%。章關(guān)根[17]對126例肝硬化腹水患者分組治療，對照組76例：西醫(yī)常規(guī)治療。治療組50例：在對照組治療基礎(chǔ)上加用宣肺消臌湯：杏仁、紫苑、川芎、當(dāng)歸、水蛭、炒枳實各10g，莪術(shù)、木防己、澤瀉各15g，葶藶子、黃芪、炒白術(shù)、車前子、檳榔、丹參各30g。若兼脾腎陽虛者加淡附片12g、巴戟天15g。肝腎陰虛者加女貞子、生地黃各30g，水煎服。腹水基本消退后，停用西藥，單純口服宣肺消臌湯。兩組均以1個月為1個療程。治療4個療程后，兩組臨床總有效率有顯著性差異 (P＜0.01)。劉雪英[18]自擬金柏化積丸、金柏赤芍清肝湯、金柏白術(shù)消臌湯三方，分別治療早中期靜止性肝硬化、高度黃疸型活動性肝硬化和晚期肝硬化腹水，效果較好。

近年來抗肝纖維化研究與應(yīng)用較多的中藥復(fù)方制劑還有“扶正化瘀方”(丹參、桃仁、蟲草菌絲、松黃等)、強肝軟堅湯 (黃芪、當(dāng)歸、丹參、鱉甲等)、復(fù)方鱉甲軟肝片(鱉甲、冬蟲夏草、黃芪、黨參等)、強肝膠囊 (黃芪、黨參、丹參、地黃等)、復(fù)方861合劑 (丹參、黃芪、香附、雞血藤等)、益肝康 (丹參、黃芪、丹皮、赤芍等)、補腎方 (生地黃、巴戟天、枸杞子、丹參等)等。這些研究不僅促進了中醫(yī)藥抗肝纖維化的治法與新藥研究，也因為中醫(yī)“因-機-證-治”相統(tǒng)一， “方-證-效”相關(guān)聯(lián)，從而促進了中醫(yī)對肝纖維化病機的認識。這些方劑除了均有丹參等活血化瘀外，同時有黃芪、黨參等益氣健脾，或地黃、冬蟲夏草等養(yǎng)陰補腎，提示肝纖維化的共性病機特點為氣陰兩虛、瘀阻肝絡(luò)，基本治法為益氣養(yǎng)陰、活血化瘀[19]。然而臨床觀察發(fā)現(xiàn)肝纖維化除虛瘀等證候外，尚可表現(xiàn)為明顯的納差、身體困重、食少便溏、腹脹、惡心嘔吐、厭油、苔厚膩或濁、脘悶、脈緩滑等痰濁證候。這表明痰濁作為一種病理因素，也參與了肝纖維化的病程。因此，痰也作為本病的基本病機，并在辨證論治和選方用藥時要注重對痰濁的治療。多數(shù)學(xué)者認為“虛、毒、瘀、痰”是其基本病機，“扶正補虛、清解祛邪、活血化瘀、化痰理濁”是其基本治則。

綜上，中醫(yī)藥治療肝硬化有一定的優(yōu)勢，并且展現(xiàn)了廣闊的前景。在肝硬化的治療中，中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)作用，既有活血化瘀、抗肝纖維化、恢復(fù)肝功能作用，又能疏肝、健脾、補腎，標本兼治，療效持久。因此，為提高臨床治療慢乙肝肝硬化病人的療效，我們應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)的特長，在實踐中不斷探索，以期更好的提高本病的治療水平。

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