亢奇 張喬 亢飛
河南省靈寶市第一人民醫(yī)院,河南 靈寶 472500
宮外孕100例的藥物保守治療分析
亢奇 張喬 亢飛
河南省靈寶市第一人民醫(yī)院,河南 靈寶 472500
宮外孕;藥物保守治療
異位妊娠又稱宮外孕,指受精卵著床于子宮腔以外的任何部位,是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急癥之一,也是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。近年來(lái),宮外孕的發(fā)病率逐漸上升,且未生育者和未婚者的發(fā)病率亦有明顯升高趨勢(shì),為此保留患者的生育功能,顯得尤為重要。目前,隨著血β-HCG放免方法的改進(jìn),高分辨陰道B超及腹腔鏡診斷的推廣應(yīng)用,大多數(shù)宮外孕可以在未破裂前得到診斷,腹腔鏡亦是一個(gè)有效的治療手段,但仍有不少患者因?yàn)閼峙率中g(shù)仍然選擇非手術(shù)治療。因此藥物保守治療臨床應(yīng)用仍然是其較好的選擇,我科自2007年1月至2010年1月收治宮外孕患者100例,經(jīng)采取保守治療后,取得較滿意的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
本組100例宮外孕均系我院住院患者,均有生育要求,年齡18~43歲,平均年齡26歲,其中13例為重復(fù)性宮外孕,有人工流產(chǎn)史66例,有盆腔炎史16例,有不孕癥病史33例,其中原發(fā)不孕9例,繼發(fā)不孕24例,停經(jīng)時(shí)間35~68天,平均46.5天。臨床確診為未破裂型宮外孕,無(wú)休克征,符合以下診斷條件:①有停經(jīng)史和/或不規(guī)則陰道出血史,伴有下腹疼痛,婦科檢查一側(cè)附件區(qū)有觸痛包塊。②B超示:宮腔內(nèi)無(wú)孕囊,內(nèi)膜增厚,一側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)混合性包塊,直徑1.5~5.0cm;③β-HCG(158~6350u/ml);④無(wú)心、肝、腎、血液異常。
應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)1mg/kg,單次肌注。聯(lián)合中藥治療,方藥組成:炒蒲黃15g,五靈脂15g,槐花15g,白及9g,紅藤25g,蜈蚣2條,罌粟殼9g(腹痛嚴(yán)重者加元胡15g);如患者β-HCG下降很低時(shí)(50u/m1以下)則改為以下方藥組成:炒蒲黃15g,五靈脂15g,紅藤30g,桃仁9g,赤芍15g,歸尾15g(包塊大則加三棱15g,莪術(shù)12g)。每日一劑,水煎,早晚各一次分服。陰道出血時(shí)間長(zhǎng)者同時(shí)用抗生素預(yù)防感染,支持對(duì)癥治療。
1.3.1 密切觀察血壓、脈搏等生命體征的變化,詳細(xì)記錄腹痛的性質(zhì)及伴隨癥狀,陰道出血情況。
1.3.2 于用藥后至少每周1次動(dòng)態(tài)觀察血β-HCG變化情況。
1.3.3 B超監(jiān)測(cè)盆腔內(nèi)包塊大小,每周1次或每2周1次。動(dòng)態(tài)觀察盆腔內(nèi)異位妊娠包塊的變化,監(jiān)測(cè)子宮直腸凹積液的變化。
1.4.1 成功:臨床癥狀消失,無(wú)腹痛,陰道出血停止,血β-HCG降至正常,婦檢及B超盆腔內(nèi)異位妊娠包塊吸收,或盆腔血腫包塊縮小大于1/2。
1.4.2 保守失敗:在治療過(guò)程中,β-HCG不斷升高或持續(xù)高值不降,盆腔內(nèi)異位妊娠包塊增大明顯,或突然出現(xiàn)下腹劇烈疼痛,合并盆腔感染或短期內(nèi)迅速增多等內(nèi)出血征象,而必行手術(shù)治療。
2.1 用藥反應(yīng)用藥后一周左右,68例患者出現(xiàn)一過(guò)性腹痛,生命體征平穩(wěn),盆腔內(nèi)異位妊娠包塊增大不明顯,腹腔內(nèi)積液未見(jiàn)明顯增多,未作處理,自行緩解;46例患者出現(xiàn)輕微惡心,6例患者白細(xì)胞輕度下降,未處理,自行恢復(fù)正常;5例伴有輕度腹瀉未做特別處理,自行緩解。
2.2 血β-HCG的變化入院時(shí)血β-HCG平均值250~85u/l,用藥后有21例1周左右出現(xiàn)β-HCG一過(guò)性升高,其中8例β-HCG升高明顯(4500u~7000u/ml),一周后23例開(kāi)始下降,28~42天降至正常,余56例14~30天降至正常,平均20.5天。
2.3 盆腔內(nèi)包塊的變化用藥前附件區(qū)包塊平均直徑約3.5cm,用藥后一周內(nèi)有29例包塊增大,最大直徑達(dá)6cm,20例兩周內(nèi)逐漸縮小,9例包塊增大(3~4cm);71例一周內(nèi)包塊未增大,三周內(nèi)逐漸縮小。一月后有58例包塊消失,42例包塊明顯縮小;兩月后復(fù)查B超有7例附件區(qū)包塊仍存在,直徑2.0~3.5cm。
2.4 血常規(guī)、肝腎功能變化及月經(jīng)恢復(fù)情況所有病例血常規(guī)及肝腎功能無(wú)明顯變化。月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間35~50天,平均40天。
2.5 成功率100例患者保守治療成功91例,7例用藥后出現(xiàn)輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)并腹腔內(nèi)出血多,改為腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)治療,2例因合并盆腔感染行腹腔鏡手術(shù)治療,藥物保守治療成功率91%。
宮外孕是受精卵于子宮腔以外著床,95%左右會(huì)發(fā)生在輸卵管,其中約78%為壺腹部妊娠,其次為峽部、傘部,間質(zhì)部較少見(jiàn)。宮外孕的發(fā)病因素大多與反復(fù)人流、慢性盆腔炎、宮外孕史、試管嬰兒、子宮內(nèi)膜異位癥等有關(guān),其典型癥狀表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道出血。宮外孕是婦科一種危險(xiǎn)的急腹癥,必須高度警惕,一旦有上述典型現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí),應(yīng)住院嚴(yán)密觀察,及早明確診斷及時(shí)處理,以減少或防止腹腔出血,避免因出血過(guò)多而發(fā)生嚴(yán)重后果。近年來(lái)隨著人們對(duì)宮外孕的認(rèn)識(shí)和診斷技術(shù)的提高,大部分輸卵管妊娠可在破裂前確診,為非手術(shù)治療提供了有利條件。一般宮外孕在未診斷明確或未明確病灶部位前,多采用藥物治療為主,如果有腹腔出血者,多以手術(shù)治療。采取藥物保守治療宮外孕,關(guān)鍵是殺死存活胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞,此方法簡(jiǎn)單、方便,且對(duì)患者損傷小,同時(shí)能夠保留輸卵管及生育能力。研究認(rèn)為,甲氨蝶呤(MTX)1mg/kg單次肌注,且不用四氫葉酸解毒,療效肯定,副作用較小。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑,能抑制葉酸二氫還原酶,干擾DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成,抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂,以至胚胎萎縮死亡,同時(shí)還具有殺胚迅速、療效確切、副作用較小等優(yōu)點(diǎn),也不會(huì)增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸形率的發(fā)生。聯(lián)合中藥應(yīng)用以殺胚、活血化瘀、消瘀散結(jié)為主要治則,蜈蚣含蜈蚣毒(組胺樣物質(zhì)及溶血蛋白質(zhì))可殺滅胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞,炒蒲黃、五靈脂、槐花、白及的功效是止血化瘀,赤芍、桃仁、歸尾活血化瘀,三棱、莪術(shù)軟堅(jiān)散結(jié),使血流增加,改善微循環(huán)狀況,促使散瘀有一定作用,并能促進(jìn)腹腔淋巴管吸收血漿蛋白及促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞的機(jī)能,對(duì)促進(jìn)盆腹腔內(nèi)血液及血腫的吸收有一定的意義。兩種藥物合成,效果理想,成功率達(dá)90%以上,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道單用中藥治療異位妊娠,其成功率47.1%~66.6%。用藥過(guò)程中個(gè)別患者出現(xiàn)反應(yīng)性β-HCG升高及一過(guò)性腹痛,應(yīng)仔細(xì)鑒別,不要誤認(rèn)為治療失敗行手術(shù)干預(yù),如包塊增大明顯,有破裂征象及早手術(shù),但有學(xué)者認(rèn)為宮外孕有胎心搏動(dòng)或血β-HCG大于4000~6000u/ml不宜保守治療。我院采用甲氨蝶呤單次肌注結(jié)合中藥治療宮外孕,適當(dāng)擴(kuò)大了傳統(tǒng)的藥物保守治療宮外孕的適應(yīng)范圍,且此方法簡(jiǎn)單、安全、有效;藥物保守治療對(duì)患者損傷較小,明顯減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),避免了開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥,尤其適用于要求保留生育功能的年輕患者,值得臨床進(jìn)一步選擇應(yīng)用。
R714.22
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1007-8517(2012)15-0098-02
2012.07.05)