程 新

(安徽中醫(yī)學院圖書館，合肥 230038)

楊士瀛為南宋著名醫(yī)家，俞慎初教授在《福建四大名醫(yī)》一書中將其與蘇頌、宋慈、陳修園并稱，《仁齋直指方論》為其代表作。

1 楊士瀛與《仁齋直指方論》

1.1 楊士瀛其人

楊士瀛的生平有文獻可徵者無多，現(xiàn)將其名、字號、里籍、生卒年代、現(xiàn)存醫(yī)籍等作一簡要介紹。

1.1.1 楊氏之名 《中華再造善本》中的《新刊仁齋直指方論》自序作“士瀛”，與此書同裝一函的《新刊仁齋傷寒類書活人總括》卷一中提及的楊氏之名同此，但同裝的《新刊仁齋直指小兒方論》和《新刊仁齋直指醫(yī)脈真經(jīng)》兩書中的楊氏自序均作“士瀛”。文獻所載及今人稱楊氏之名多作“士瀛”。

1.1.2 楊氏字號 現(xiàn)存福建第一部省志弘治《八閩通志》卷之六十三《人物·福州府·藝術(shù)》載:“楊士瀛，字登父，懷安人。精通醫(yī)學，嘗著《活人總括》、《醫(yī)學真經(jīng)》、《直損方論》行于世，學者宗之。［1］”《閩大記》卷之五十三《外傳二·伎藝》、另一部明代方志《閩書》卷一百三十五《方伎志·懷安故縣》記載略同，但《直損方論》后者稱《直指方論》。《名方類證醫(yī)書大全·醫(yī)學源流》云:“楊士瀛，字登父，福州三山人，號仁齋。宋理宗景定中人，著《直指方》、《活人總括》、《嬰兒秘要》等書刊行。［2］”據(jù)上述三部明代福建方志和《醫(yī)學源流》記載，楊士瀛字登父，號仁齋。

1.1.3 楊氏里籍 楊氏里籍有三山、懷安、福州等說法。楊士瀛在《仁齋直指方論》自序末署“三山”，在《仁齋小兒方論》自序末署“三山郡”，《醫(yī)學源流》曰“福州三山”。弘治《八閩通志》、《閩大記》、《閩書》稱楊氏里籍為懷安或懷安故縣?！端膸烊珪偰刻嵋返摹度数S直指》提要稱楊士瀛為“福州人”，今人多從此說。

按:福州境內(nèi)有越王山(屏山)、九仙山(于山)、烏山三座山，俗稱為三山，因此人們習慣上以三山或三山郡代指福州。懷安縣為北宋太平興國六年(公元981年)由閩縣九鄉(xiāng)析置，屬福州管轄。明萬歷八年(公元1580年)撤銷懷安建置，原懷安所轄之地并入侯官縣，懷安縣前后存在約600年。侯官屬福州所轄，因此懷安、三山是福州的舊稱、別稱，三者是一致的。

1.1.4 生卒年代 目前未見文獻明確記載。從現(xiàn)存的四部楊士瀛醫(yī)著看，《仁齋直指小兒方論》內(nèi)有楊士瀛作于南宋理宗景定元年庚申(1260年)的序言，《醫(yī)脈真經(jīng)》內(nèi)有楊士瀛作于景定三年(公元1262年)的序言，《仁齋直指方論》內(nèi)有楊士瀛作于景定五年甲子(1264年)的序言，因此可以判定，1260～1264年間楊氏一定在世。又考慮到如此精心結(jié)構(gòu)的醫(yī)著遞相問世，著作者應當經(jīng)過多年積淀，方能臻于此境，因而在1260～1264年，楊氏應處于中年或晚年?？赏茰y楊士瀛主要生活于南宋中晚期，或曰十三世紀。

1.1.5 楊氏醫(yī)著 楊氏一生勤于筆耕，其撰述的醫(yī)書現(xiàn)存4部:(1)《傷寒類書活人總括》:7卷，又名《仁齋傷寒類書》，約成書于南宋理宗景定元年(公元1260年)。該書乃總括張仲景《傷寒論》及朱肱《類證活人書》，并參附自己的學術(shù)見解而成;(2)《仁齋直指小兒方論》:5卷，又名《仁齋小兒方論》，成書于南宋景定元年(公元1260年)。全書分十二門，闡述詳備，頗多創(chuàng)見;(3)《醫(yī)脈真經(jīng)》:1卷(經(jīng)明朱崇正附遺后增為2卷)，又名《醫(yī)學真經(jīng)》、《仁齋直指方論醫(yī)脈真經(jīng)》，成書于南宋景定三年(公元1262年)。本書以偽本王叔和《脈訣》為經(jīng)，參合宋以前諸家之言，去其謬誤，擷其精華;(4)《仁齋直指方論》。以上四書合稱為《(新刊)仁齋直指醫(yī)書4種》，是我國現(xiàn)存最早的中醫(yī)叢書［3］，保存了大量的珍貴醫(yī)學文獻資料。

從楊氏現(xiàn)存的四部醫(yī)著看，書名或又名中皆有其號?！叭省弊衷诠糯且环N含義廣泛的道德觀念，其核心指人與人相親、愛人。而古人名字中的“齋”多含有清心寡欲、身心廉潔之意。從楊士瀛取號“仁齋”可以看出其治病救人之高潔志向。

1.2 《仁齋直指方論》

全書26卷，卷前有南宋景定五年(公元1264年)的自序，據(jù)此推測此書大致成于1264年。書名“直指”出于楊氏自序“明白易曉之謂直，發(fā)蹤以示之謂指”。本書又名《仁齋直指》、《仁齋直指方》、《(楊氏)直指方》、《楊(氏)仁齋直指方論》等。由全國科學技術(shù)名詞審定委員會公布的《中醫(yī)藥學名詞(2004)》［4］將本書中文名稱定為“仁齋直指方”。

本書以論治內(nèi)科雜病為主，兼論外科及婦科病證。卷一為“總論”，論述五臟所主、陰陽五行、榮衛(wèi)氣血、脈病逆順等基礎(chǔ)理論;卷二為“證治提綱”，多為作者臨證經(jīng)驗總結(jié);卷三～卷十九論內(nèi)科病證治;卷二十～卷二十一論五官病證治;卷二十二～卷二十四論外科病證治;卷二十五論諸蟲所傷;卷二十六論婦科證治及血證證治。該書將諸科病證分為72門，每門之下均先列“方論”，述生理病理、證候表現(xiàn)、疾病分類、治療法則，次列“證治”，條陳效方、各明其主治病證、方藥組成、藥物修制方法、服用注意事項等。該書內(nèi)容廣博，選材精當，是現(xiàn)存較早的方論緊密結(jié)合的一部方劑學專著，充分體現(xiàn)了楊士瀛的學術(shù)思想，是其醫(yī)學理論與臨證實踐的結(jié)晶。

2 《仁齋直指方論》學術(shù)價值

楊士瀛不但醫(yī)術(shù)高超，臨床剖析病源十分精細，而且在醫(yī)學理論上多有闡發(fā)創(chuàng)新，尤善于總結(jié)自己遣方用藥心得和運用家傳經(jīng)驗。本書采摭既富，選擇亦精，內(nèi)容頗切實際，對后世多有啟發(fā)。

2.1 精研覃思，闡發(fā)醫(yī)理

2.1.1 氣為血帥，氣行血行 氣血同源，本書“血論”開篇即指出:“人具此陰陽，即有此血氣。氣，陽也;血，陰也?！睏钍弦躁庩柗謩e氣血，表明氣血互相依存、相互為用的生理特點?！把獦s氣衛(wèi)論”篇中明確提出:“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行?！蓖瑫r，卷五之“諸氣方論”篇進一步指出:“人以氣為主，一息不運則機緘窮，一毫不續(xù)則穹壤判”，“血脈之所以流行者，亦氣也”，從而明確了氣為血液循行的動力，對血起主導和統(tǒng)帥作用。

基于對氣血關(guān)系的認識，楊士瀛倡導“調(diào)氣為上，調(diào)血次之”。如“血榮氣衛(wèi)論”篇中云:“病出于血，調(diào)其氣猶可導達病原。于氣，區(qū)區(qū)調(diào)血何加焉?故人之一身，調(diào)氣為上，調(diào)血次之，是亦先陽后陰之意也。”在此原則下，楊氏亦主張因病制宜，“又不可不通其變也”。

2.1.2 痰涎水飲，論治分明 隋唐以前，痰與飲無明顯區(qū)分，故丹波元堅曰:“蓋古方詳于飲而略于痰，后世詳于痰而略于飲，諸家唯楊仁齋書析二門，其他淄澠無別。［5］”楊氏將痰涎、水飲與嘔吐三者共列為卷七，對后世區(qū)分痰與飲多有啟迪。

對于水飲所致諸疾，楊氏曰:“能以表里虛實訂之斯得矣。表有水者……青龍湯汗之而愈;里有水者……十棗湯下之而安?！辈⒃?“虛者以安腎圓為主，實者以青木香圓為主?！笨梢姉钍蠈λ嬛畢^(qū)別表里虛實，方證明確。“痰涎方論”篇中指出:“療痰之法，理氣為上，和胃次之?！睍薪o出橘皮湯等14首治痰方劑，除常用化痰植物藥如南星、半夏、桔梗之外，還使用辰砂、白礬等礦物藥，為后世提供了寶貴經(jīng)驗［6］。

2.1.3 重視脾胃，不落東垣 脾胃學說源于《內(nèi)經(jīng)》，成于金元。生活于南宋中晚期的楊士瀛，幾乎與當時北方金朝李東垣代表作《脾胃論》成書同時，對有關(guān)脾胃理論進行了論述，并在其醫(yī)學實踐中加以發(fā)揮應用。本書開篇“五臟所主論”曰:“在天之濕，在地為土，在人為脾，惟脾則主濕。”“血榮氣衛(wèi)論”篇云:“人受谷氣于胃，胃為水谷之海，灌溉經(jīng)絡，長養(yǎng)百骸，而五臟六腑皆取其氣?！薄靶篂a方論”篇中又云:“雖然脾胃合氣，以消水谷，水谷既分，安有所謂泄?”闡明了脾胃的生理功能，又強調(diào)了脾胃合氣的重要性。

楊氏認識到脾胃運化失常，五臟六腑失其所養(yǎng)，乃至疾病叢生，故“水飲方論”篇曰:“人惟脾土有虧，故平日所飲水漿不能傳化……往往因此而致病矣?！薄爸袧穹秸摗逼懈鞔_:“況夫濕能傷脾，脾土一虧，百病根源發(fā)韌于此矣。”基于此，楊氏針對脾胃失調(diào)，詳辨其證，對證立方，據(jù)方施治。如“血榮氣衛(wèi)論”篇中的和調(diào)胃氣法，“諸氣方論”篇中的益脾順氣法，“論崩中帶下”篇中的固衛(wèi)厚脾法。

2.2 辨證問病，審證求因

2.2.1 強調(diào)問診求因 楊氏尤重問診，針對當時一些患者“多秘所患以求診，以此驗醫(yī)者之能否”，以及醫(yī)者“亦不屑下問，孟浪一診，以自挾其所長”之時弊，特于卷一總論中設一專篇“問病論”加以強調(diào)。篇中以蘇軾為例，“至于有疾，必先盡告以所患而后診視，使醫(yī)者了然，知厥疾之所在”，同時告誡醫(yī)者:“問證以參脈，所謂醫(yī)者意也是爾。烏可舉一而廢一哉?”并在卷二首篇“得病有因”曰:“治病活法雖貴于辨受病之證，尤貴于問得病之因”，并連舉兩例說明問病的重要性。

2.2.2 重視脈病逆順 楊氏重視脈診，“脈病逆順論”篇云:“脈病逆順之不可不早辨也。蓋人有強弱盛衰之不等，而脈實應焉;脈有陰陽虛實之不同，而病實應焉。脈病形證相應而不相反，每萬舉而萬全，少有乖張，良工不能施其巧矣?！睏钍蠗l陳縷析近百種癥狀或疾病、五臟及奇經(jīng)八脈的病變所出現(xiàn)的逆順變化，詳細論述脈與證復雜的臨床關(guān)系，尤其重視在疾病中脈象的變化，這對于疾病的診斷、治療及預后具有很強的指導意義。

2.2.3 突出究源條析 “心疼方論”篇中楊氏指出:“紫之奪朱，相去一間耳，而毫厘疑似，實霄壤焉?！薄八嫹秸摗逼衷?“據(jù)病驗證，可不究其病之原乎?”楊氏重視深究病源，對病證則常采用分類條析的方式，既系統(tǒng)又明確，為因證施治奠定基礎(chǔ)。如“泄瀉方論”篇論述泄瀉諸證云:“挾風者……傷暑者……傷濕者……冷則腸鳴肚冷而手足清;熱則煩燥肚熱而手足溫;冷熱不調(diào)者?！辈⒃陔S后再次強調(diào):“治法當究其感受之源，然后為之固實?！睏钍现吭礂l析，分類詳辨，目的是“決之對病之劑”。

值得一提的是，楊氏在本書卷二十二之“發(fā)癌方論”篇中明確記載了癌癥的特征，較之《衛(wèi)濟寶書》(該書將“癌、癝、疽、痼、癰”共稱“癰疽五發(fā)”［7］)所載有本質(zhì)區(qū)別，且楊氏對癌的病理形態(tài)特征也有了初步的認識，對癌的病因亦首次提出了毒的概念，為后世苦寒解毒法治療癌癥提供了理論依據(jù)。

2.3 廣擷名方，參以己效

2.3.1 師法仲景，靈活化裁 楊氏十分推崇張仲景學說，深得其精髓，對臨床各科病證多以張仲景方藥為施治準則。據(jù)統(tǒng)計，書中所列46種內(nèi)科病證中，37種運用了經(jīng)方。楊氏在臨證時常靈活運用，不完全囿于張仲景原方。如《傷寒論》中的人參理中湯，楊氏根據(jù)其主治寒嘔腹痛、中寒霍亂的特點，以其治療因脾胃虛寒所致的多種病證［8］，如“肺胃俱寒咳嗽”、“寒濕眩運”等，既宗張仲景原意，又能隨機通變。

同時，楊氏在利用經(jīng)方時也常進行靈活化裁。如用于治療腎陽虛衰、水氣內(nèi)停的玄武湯，楊氏加溫肺化飲斂氣之細辛、生干姜、五味子等，以治年高氣弱久嗽之證，體現(xiàn)其尊經(jīng)而又靈活的特點。

2.3.2 廣擷名方，對證施用 楊氏善于學習前賢經(jīng)驗，然并不限于張仲景一家。書中除收載經(jīng)方外，還引用《千金方》、《圣惠方》等多種方書，其所論述的40多個病證，幾乎都選擇了前賢醫(yī)方并用諸臨床。如“諸風證治”篇中選用廬江劉寶的歸荊湯治療“風痓昏迷，吐沫抽掣，背脊強直、產(chǎn)后中痓”，因效驗良好，楊氏稱為“治痓良方”。

楊氏選用時方亦非照本宣科，如出自《太平惠民和劑局方》的四君子湯。楊氏在卷十六之“五疸證治”篇中，以之加黃芪、白芍藥、白扁豆，為加劑四君子湯，治療色膽。再如“姜茶治痢法”篇中，楊氏引用蘇東坡為名相文彥博治腹瀉之法，為后世李時珍贊賞并載入《本草綱目》［9］中?？梢?，楊氏遣方用藥，只要對證、有效，不分經(jīng)方、時方皆廣為采擷，且不拘泥原方，臨床為己所用。

2.3.3 注重總結(jié)，參以己效 除經(jīng)方、時方外，楊氏在書中以大量篇幅載錄自家臨證經(jīng)驗。卷二證治提綱共53篇，絕大部分為其臨證用藥經(jīng)驗。如“柴胡退熱不及黃芩”、“腎熱用五苓散”、“酒家有病勿用溫藥”等，僅從篇名即可看出是楊氏之經(jīng)驗總結(jié)。

再以“治痢”為例，卷二有“治痢要訣”、“簡徑治痢”、“姜茶治痢法”、“禁口痢”等篇?！爸瘟∫E”篇中楊氏曰:“痢出于積滯。積，物積也;滯，氣滯也”，雖然皆以通利，但要加以區(qū)分。對于物積“用巴豆、大黃輩”，而氣滯“用枳殼、桔梗、青皮、蓬術(shù)輩”，并告知“二者兼濟，必能收功。其間佐以黃連阿膠丸，效驗尤著”?！昂啅街瘟　逼?，楊氏又云“蜜最治痢”。對于禁口痢，楊氏認為:“下痢禁口不食……惟真料參芩白術(shù)散加石菖蒲末，以道地粳米飲乘熱調(diào)下”或“用人參、茯苓、石蓮子肉入些菖蒲與之”，“胸次一開，自然思食”，足見楊士瀛注重經(jīng)驗總結(jié)，考究臨床用藥。

［1］明·黃仲昭修纂.福建省地方志編纂委員會主編.八閩通志下冊［M］.福州:福建人民出版社，1991:486.

［2］明·熊宗立撰.名方類證醫(yī)書大全［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，1988:17.

［3］胡濱.中醫(yī)叢書及其檢索方法簡介［J］.貴陽中醫(yī)學院學報，1984(3):27-29.

［4］中醫(yī)藥學名詞審定委員會審定.中醫(yī)藥學名詞 2004［M］.北京:科學出版社，2005:5.

［5］日·丹波元堅編纂;李洪濤，主校.雜病廣要［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2002:204.

［6］潘桂娟，柳亞平.宋金元時期中醫(yī)診治痰病的學術(shù)思想研討［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(2):189-192.

［7］宋·東軒居士撰.趙正山點校.衛(wèi)濟寶書［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1989:21.

［8］劉德榮，黃玉良.楊士瀛《仁齋直指方論》的學術(shù)成就［J］.福建中醫(yī)學院學報，1999 ，9(4):39-41.

［9］李時珍著.張守康，校注.本草綱目［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1998:796.