羅海鷗 晉獻(xiàn)春 張春霞 肖黎輝

（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院，重慶 400037）

中氣升降思想源于《易》理，《系辭·上傳》曰“天地設(shè)位，而易行乎其中矣……是故易有太極，是生兩儀，兩儀生四象”?！逗訄D》曰“天一生水，地六成之，地二生火，天七成之，天三生木，地八成之，地四生金，天九成之，天五生土，地十成之”。河圖之?dāng)?shù)理五為土數(shù)，位居中央，為五行之核心，有序之主導(dǎo)。四象之位，非土不立，四象之生，非土不成，沒(méi)有土的核心主導(dǎo)作用，四象的有序運(yùn)動(dòng)，就無(wú)法完成。

1 《內(nèi)經(jīng)》為其奠定理論基礎(chǔ)

“中氣”一詞，首見于《靈樞·口問(wèn)》篇，“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴”，雖未給中氣下定義，但從全文看，中氣為中焦之氣，以脾胃之氣為主?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，陰陽(yáng)之氣的不斷升降相召、相互感應(yīng)，是萬(wàn)物化生的根本所在，升降是人體生命活動(dòng)的基本形式。“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣”，“升降出入，無(wú)器不有”。而在論述天地陰陽(yáng)升降一段話的前面，提出“天樞之上，天氣主之，天樞之下，地氣主之”，《內(nèi)經(jīng)》提出“天樞”，強(qiáng)調(diào)的是在人體的陰陽(yáng)、上下之間，存在著一個(gè)使運(yùn)動(dòng)升已而降、降已而升，起制約作用的中樞機(jī)制，同時(shí)《內(nèi)經(jīng)》在運(yùn)氣學(xué)說(shuō)中還提出“根于中者，命曰神機(jī)，神去則機(jī)息”，五運(yùn)在中，萬(wàn)物生化，所謂中根也，也是升降的根源。《內(nèi)經(jīng)》雖未明確提出中氣升降之詞，但卻將其有機(jī)地貫穿于有關(guān)人體氣、血、津液的生成、轉(zhuǎn)化、代謝過(guò)程的論述之中。如“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血……上焦如霧，中焦如樞，下焦如瀆”，水谷入胃，消于脾陽(yáng)，泌、蒸、化暗含了中焦脾胃之氣的升清降濁，正是由于臟腑之氣不斷地升降出入才保證了人體生命活動(dòng)的正常進(jìn)行?！八闹苑A氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也……脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四藏……藏府各因其經(jīng)，而受氣于陽(yáng)明”，則說(shuō)明脾胃升降相因，納運(yùn)相合，能長(zhǎng)養(yǎng)形體；脾藏屬土，位治中央，為肝心肺腎四藏之長(zhǎng)，又為各藏府氣化根本和氣機(jī)升降的樞紐。由此可見，《內(nèi)經(jīng)》的“運(yùn)氣”、“氣機(jī)升降”、“陰陽(yáng)五行”、“藏象”、“營(yíng)衛(wèi)”學(xué)說(shuō)等為中氣升降思想奠定了理論基礎(chǔ)。

2 金元時(shí)期創(chuàng)立中氣升降理論

金元時(shí)期受運(yùn)氣學(xué)說(shuō)和理學(xué)的影響，對(duì)易、太極、兩儀等有了深刻而豐富的認(rèn)識(shí)，在這一背景下，醫(yī)家本身的知識(shí)結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化，認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》中已講到了中氣，升降，于是加以發(fā)揮，從而創(chuàng)立了中氣升降理論。張子和根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“濕在上，以苦吐之”，“脾為之使，胃為之市”，“土郁則奪之”等理論，以吐法、下法論升降，認(rèn)為“一吐之中，變態(tài)無(wú)窮，屢用屢驗(yàn)”，“中州土也，兼載四象，木金水火，皆聚此中……不善掃除倉(cāng)廩，使陳莝積而不能去也”。李東垣受《內(nèi)經(jīng)》氣機(jī)升降理論所啟發(fā)，強(qiáng)調(diào)脾胃在精氣升降中的重要作用，他認(rèn)為天地陰陽(yáng)生殺之理在升降沉浮之間，一年之氣的升降，惟長(zhǎng)夏土氣居于中央，而人體精氣的升降運(yùn)動(dòng)，亦賴脾胃居于其中而主宰，為之樞紐?！吧w胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”。脾胃健運(yùn)，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，才能維持“清陽(yáng)出上竅……清陽(yáng)發(fā)腠理。清陽(yáng)實(shí)四肢……濁陰出下竅……濁陰走五臟。濁陰歸六腑”的正常升降運(yùn)動(dòng)。東垣在升降問(wèn)題上，特別強(qiáng)調(diào)生長(zhǎng)和升發(fā)的一面，尤其是內(nèi)傷病變，多責(zé)之脾陽(yáng)不升所致，治療上善用黃芪、人參、升麻、柴胡等益氣升陽(yáng)之品，以遂脾氣升發(fā)之性，亦注意潛降陰火，創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)湯、升陽(yáng)散火湯等著名方劑。從金元時(shí)期醫(yī)家的論述以及用藥可以看出“中氣”指脾胃之氣。

3 明清時(shí)期中氣升降思想得到全面發(fā)揮

明清時(shí)期，不少醫(yī)家熱諳氣機(jī)升降學(xué)說(shuō)，也受到河圖、洛書、易等哲學(xué)理念的影響，他們?cè)诒孀C論治過(guò)程中注重氣機(jī)升降，也推動(dòng)了中氣升降學(xué)說(shuō)發(fā)展。張志聰對(duì)臟腑氣機(jī)上下陰陽(yáng)交會(huì)認(rèn)識(shí)深刻，如肺胃金土的天地交泰，腎胃的土水相交，心腎的水火相交，并強(qiáng)調(diào)中焦脾胃升降樞機(jī)的重要作用。正如他在《金匱要略注》中所云“夫上下呼吸之氣，交接于中焦，陰陽(yáng)出入之相平也”，“本經(jīng)凡交通上下，必先和中”，“交通上下，必先中焦，故先用甘草”，更加明確了中焦在氣機(jī)上下相交中所起的斡旋作用。葉天士詳細(xì)分析脾胃與升降的關(guān)系“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”，“以脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤(rùn)，固當(dāng)詳辨。其于升降二字，尤為緊要”。他針對(duì)東垣詳于治脾略于治胃，詳于升略于降，補(bǔ)東垣之未逮，而直言降胃的重要性，降胃“不過(guò)甘平或甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津液來(lái)復(fù)，使之通降而已矣”。唐容川根據(jù)陰陽(yáng)水火氣血理論，在《血證論》中對(duì)血證首先治脾有精辟的論述，他認(rèn)為“運(yùn)血者，即是氣；守氣者，即是血?！谛亩虏赜诟?，氣生于腎水而上主于肺，其間運(yùn)行上下者，脾也……治血者，必治脾為主……治氣者，必治脾為主”，還提出“脾獨(dú)名太陰，以其能統(tǒng)主五臟，而為陰之守也。其氣上輸心肺，下達(dá)肝腎，外灌溉四旁，充溢肌肉，所謂居中央暢四方皆如是，血即隨之，運(yùn)行不息，所謂脾統(tǒng)血者，亦即如是”，在他選用的方藥中，調(diào)理脾胃升降的方藥如瀉心湯、旋覆代赭湯、加味歸脾湯、香砂六君子湯在臨床中最受青睞，可見他對(duì)脾胃氣機(jī)升降在脾主統(tǒng)血中的重要作用有深刻的認(rèn)識(shí)。

清代著名醫(yī)家黃元御對(duì)中氣升降，見解新穎，頗具特色，其重視中氣升降的學(xué)術(shù)思想對(duì)后世有深遠(yuǎn)影響。他認(rèn)為中氣為陰陽(yáng)五行之根，人的生命形體是在中氣升降中形成的，中氣的升降斡旋維持著生命活動(dòng)的正常延續(xù)。他說(shuō)：“陰陽(yáng)肇基，是有祖氣……祖氣之內(nèi)，含抱陰陽(yáng)，陰陽(yáng)之間，是謂中氣，中者土也”（《四圣心源·天人解》）?！捌榧和?，以太陰而主升，胃為戊土，以陽(yáng)明而主降，升降之權(quán)，則在陰陽(yáng)之交，是謂中氣。胃主受盛，脾主消磨。中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨。水谷腐熟，精華滋生，所以無(wú)病”；“土氣充盈，分輸四子，己土左旋，谷氣歸于心肺，戊土右轉(zhuǎn)，谷精歸于腎肝”（《四圣心源·勞傷解》），四藏受氣，從而發(fā)揮各自生理功能。他著重強(qiáng)調(diào)了中氣升降在臟腑氣化中的樞紐作用，他認(rèn)為脾胃居于中焦，通連上下，為臟腑升降運(yùn)動(dòng)之樞紐，如《素靈微蘊(yùn)·藏象解》謂“升水木而降火金，其權(quán)在土，土氣不運(yùn)則四維莫轉(zhuǎn)”；又如《勞傷解》所言“脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣善運(yùn)也”。而中氣衰敗，升降失司，就會(huì)產(chǎn)生種種病變，正所謂“中氣衰則升降窒，腎水下寒則精病，心火上炎則神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病……四維之病，悉因于中氣”。中氣升降失司的原因則為陽(yáng)衰土濕，如《素靈微蘊(yùn)·噎膈解》所說(shuō)“脾陷胃逆，升降顛倒，則上下不開，出納俱廢……而總以中脘之陽(yáng)虛也”，“胃主降濁脾主升清，濕則中氣不運(yùn)，升降反作，清陽(yáng)下陷，濁陰上逆”，可見黃元御的中氣升降思想既強(qiáng)調(diào)了太陰濕土脾，又闡明了陽(yáng)明燥土胃，是在對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“神機(jī)”、“升降”概念進(jìn)行全面、完整的理解基礎(chǔ)上，進(jìn)一步充實(shí)、完善而形成的。

民國(guó)時(shí)期醫(yī)學(xué)家彭子益認(rèn)為“中氣在土氣之內(nèi)，為人身的生命”，“人身的中氣，在胸下、臍上之際，而分布于整個(gè)人間”，“人身中部之氣名曰中氣，脾胃主之”，明確提出中氣是脾胃之氣。“中氣如軸，四維如輪。軸輪運(yùn)行，輪運(yùn)軸靈。軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外。此中醫(yī)的生理也。中醫(yī)的病理，只是軸不旋轉(zhuǎn)，輪不升降而已”［1］，更是把中氣升降之理提高到中醫(yī)醫(yī)理的高度。他認(rèn)為凡百病皆有中氣關(guān)系，中土乃為陽(yáng)氣升降之根本，也為治病用藥之核心，“中氣之治有溫中、補(bǔ)中、養(yǎng)中、調(diào)中、顧中之別，干姜為溫中之法，炙草黨參冰糖為補(bǔ)中之法，顧中者，用藥須顧中氣，不可損傷中氣也。晚清醫(yī)家吳達(dá)認(rèn)為“五行之升降，以氣不以質(zhì)也。而升降之權(quán)，又在中氣。中氣在脾之上，胃之下，左木右金之際”，“中氣為升降之源，脾胃為升降之樞軸”，他對(duì)升降之動(dòng)力，明確指出其權(quán)在于中氣，并指出中氣存在的范圍。此外，他在論述中風(fēng)時(shí)說(shuō)：“至于中左中右，名為偏枯，要皆中氣不得主持，升降失職，而四象無(wú)由旋轉(zhuǎn)也”［2］，由此可見其重視中氣升降之一端。

現(xiàn)代也有醫(yī)家認(rèn)為 “中氣包涵脾胃之氣，也包涵肝膽之氣”［3］，“肝膽位處中焦，參與中焦氣化。中氣之敷陽(yáng)和、布陰氣，主“中焦如漚，為內(nèi)外升降出入開闔之樞機(jī)，調(diào)控制化功能全決于肝膽”［4］。

綜上所述，不同歷史時(shí)期的醫(yī)家對(duì)中氣升降的理論內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)不盡相同，在臨床實(shí)踐中積累了不同的經(jīng)驗(yàn)，也各具其學(xué)術(shù)特色，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中氣主要指脾胃之氣，從他們的思想中也反映了中氣升降維持著人體的正常生理活動(dòng)，中氣衰敗，升降失司，就會(huì)產(chǎn)生種種病變，特別是明清醫(yī)家黃元御、彭子益、吳東旸等對(duì)中氣升降的闡釋和臨床用藥認(rèn)識(shí)頗具特色，若能由此而深入研究中氣升降，對(duì)于我們更加深刻的認(rèn)識(shí)生命本質(zhì)以及人體的生理現(xiàn)象、病理變化，都具有重大意義。

［1］彭子益.彭子益醫(yī)書合集［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2008：495.

［2］吳達(dá).醫(yī)學(xué)求是［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1984，17（6）：13.

［3］劉家義.論中氣包涵肝膽之氣［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，17（6）：8.

［4］劉貴仁.中氣內(nèi)涵新探［J］.中醫(yī)藥研究，1991，2（2）：37-40.