張欣，張皓

吞咽障礙是顱腦損傷患者常見的并發(fā)癥，吞咽障礙常引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、心理障礙等不良后果，是導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降、病死率上升的重要因素，還沒有引起臨床醫(yī)生的足夠認(rèn)識(shí)。因此，在臨床上及時(shí)診斷、科學(xué)評(píng)估以及正確治療吞咽障礙對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。

目前國內(nèi)外吞咽障礙的研究主要集中在腦卒中領(lǐng)域，顱腦損傷相關(guān)的研究較少，顱腦損傷后吞咽障礙的研究主要集中在以下幾個(gè)方面：發(fā)生率、障礙點(diǎn)、相關(guān)因素和轉(zhuǎn)歸。

1 發(fā)生率

顱腦損傷后吞咽障礙發(fā)生率為25%～61%[1-5]，這與各研究機(jī)構(gòu)研究對(duì)象的損傷程度、檢測(cè)手段、主觀因素及評(píng)價(jià)時(shí)患者病程長(zhǎng)短有關(guān)[6]。健康人誤吸后生理改變?yōu)榭人?，但很多顱腦損傷患者卻沒有咳嗽、氣管痙攣等臨床表現(xiàn)，成為隱匿性誤吸，其發(fā)生率為40%～60%[1-4,6]，這些患者因沒有嗆咳等癥狀，長(zhǎng)期積累后很容易發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。

2 床旁評(píng)估

吞咽是不同肌肉在神經(jīng)支配下協(xié)調(diào)完成的生理過程，也是正常消化活動(dòng)的一部分。整個(gè)過程從功能上可分為四個(gè)階段：口準(zhǔn)備階段、口腔階段、咽階段和食管階段。

目前臨床上常用的吞咽障礙床旁觀察項(xiàng)目主要包括：不明原因發(fā)熱、咳嗽、吞咽前中后嗆咳、進(jìn)食前后聲音改變、腭咽反射、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及體重下降、患者抵抗力下降、傷口愈合減慢、容易疲勞等。其中，咽反射對(duì)于吞咽障礙的評(píng)估價(jià)值爭(zhēng)議最大。Daniels等認(rèn)為咽反射消失并不是有效的吞咽障礙預(yù)示因素，而且咽反射的存在也不能保護(hù)患者免受誤吸[7-8]。事實(shí)上，有1/3的正常人單側(cè)或雙側(cè)咽反射會(huì)消失[9]。Rosa則認(rèn)為咽反射的消失與吞咽前誤吸高度相關(guān)[6]，與吞咽中及吞咽后的誤吸關(guān)系不大，并且認(rèn)為隱匿性誤吸與患者咽反射消失有明顯相關(guān)性[10]，而且反射消失與持續(xù)誤吸轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)[11]。

3 障礙點(diǎn)分析

隨著對(duì)吞咽障礙臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)研究，近年來臨床上涌現(xiàn)各種篩查工具和評(píng)估方法，其中電視透視下吞咽能力檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)被認(rèn)為是診斷吞咽障礙、評(píng)定口咽期功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能在透視下觀察患者吞咽不同黏度混有鋇劑的食物或液體，顯示吞咽的動(dòng)態(tài)過程，直觀地了解吞咽功能和解剖結(jié)構(gòu)有無異常，判斷誤吸的原因并評(píng)估其嚴(yán)重程度。

VFSS在顱腦損傷后吞咽障礙評(píng)定方面亦發(fā)揮了重要作用。以往相關(guān)研究認(rèn)為，顱腦損傷后吞咽障礙主要集中在口腔期[5-6,14-16]。Mackay等對(duì)重度顱腦損傷后吞咽障礙患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)最常見吞咽障礙類型為食團(tuán)控制力下降及舌運(yùn)動(dòng)能力(尤其是前后方向的運(yùn)動(dòng))減弱，其次為吞咽啟動(dòng)延遲、喉封閉及上抬力弱和雙側(cè)咽麻痹，最少見的有吞咽反射消失及環(huán)咽肌失遲緩；且誤吸最常發(fā)生在吞咽中，其次吞咽前，最少見的為吞咽后[2]。Lazarus等利用VFSS檢查53例閉合性顱腦損傷后吞咽障礙患者，從受傷到接受檢查時(shí)間為1.5～96個(gè)月，結(jié)果顯示，最常見的吞咽障礙類型為吞咽反射啟動(dòng)延遲或消失，其次是吞咽反射延遲以及攝食運(yùn)動(dòng)減弱[3]。Rosa認(rèn)為舌控制減弱是口腔期吞咽障礙的主要問題，同時(shí)研究結(jié)果顯示，咽期吞咽障礙也很常見[6]。

既往關(guān)于顱腦損傷后吞咽障礙點(diǎn)的研究多為定性觀察或半定量結(jié)果，定量分析研究主要集中在腦卒中領(lǐng)域。其中，有研究應(yīng)用VFSS發(fā)現(xiàn)，喉咽部或舌骨的垂直方向運(yùn)動(dòng)幅度減小與誤吸相關(guān)[17-19]，而且認(rèn)為舌骨的垂直運(yùn)動(dòng)主要與喉前庭的關(guān)閉及保護(hù)有關(guān)，而舌骨的水平運(yùn)動(dòng)與牽拉環(huán)咽肌促使食物進(jìn)入食管有關(guān)[17]。另有研究認(rèn)為口腔傳送時(shí)間(oral transmission time,OTT)延長(zhǎng)與誤吸相關(guān)，且OTT越長(zhǎng)越容易發(fā)生誤吸[11]。

4 相關(guān)因素

吞咽障礙相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要包括低格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、低意識(shí)水平、氣管切開史、機(jī)械通氣時(shí)間2周以上和認(rèn)知障礙5個(gè)方面，前兩者代表更為嚴(yán)重的神經(jīng)損傷程度，神經(jīng)損傷越嚴(yán)重吞咽障礙就越明顯，這種趨勢(shì)同樣適用于其他神經(jīng)損傷癥狀[3]。Odderson研究認(rèn)為，吞咽障礙是較為嚴(yán)重的神經(jīng)損傷表現(xiàn)，雖然氣管切開與長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣增加吞咽障礙發(fā)生率，但是它們并不是原因性要素，因?yàn)?1%氣管切開患者及10%長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者吞咽是正常的[20]。

吞咽障礙與患者的意識(shí)狀態(tài)高度相關(guān)，隨著意識(shí)狀態(tài)的好轉(zhuǎn)經(jīng)口進(jìn)食也會(huì)得到改善。當(dāng)意識(shí)水平低下時(shí)，咽部肌肉放松，氣道閉鎖不嚴(yán)，容易誤吸。Huxley等報(bào)道正常人在睡眠時(shí)45%會(huì)誤吸，意識(shí)水平低下的患者70%有誤吸[21]。

一項(xiàng)研究對(duì)象為95例重度顱腦損傷患者的研究顯示，入組時(shí)Rancho Los Amigos認(rèn)知功能分級(jí)(RLA)越低，誤吸率越高，入組時(shí)RLA為2、3、4級(jí)，其誤吸率分別為50%、21%、0。吞咽障礙者第一次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間(days to initiation of oral feeding,DIOF)、完全經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間(days to achievement of total oral feeding,DTOF)都明顯延長(zhǎng)，正常吞咽的顱腦損傷患者DIOF至DTOF間隔約為8.2 d，而吞咽障礙者間隔時(shí)間卻是29.3 d，并且發(fā)現(xiàn)吞咽障礙者DIOF為吞咽正?；颊叩?倍。研究者最終認(rèn)為，RLA達(dá)4級(jí)為可經(jīng)口進(jìn)食的標(biāo)志，達(dá)6級(jí)為完全經(jīng)口進(jìn)食的條件，無論有無吞咽障礙，所有患者從初次經(jīng)口進(jìn)食到完全經(jīng)口進(jìn)食RLA會(huì)增長(zhǎng)1.7～1.8級(jí)[2]。

氣管切開患者更易出現(xiàn)吞咽障礙。研究顯示氣管切開患者中2例吞咽正常，17例吞咽障礙；未行氣管切開術(shù)患者19例正常，16例吞咽異常。同時(shí)，氣管切開患者DIOF至DTOF間隔時(shí)間平均為40.2 d；未行氣管切開者平均為10.8 d，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[2]。

機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，吞咽障礙可能性越大。Linda研究認(rèn)為，存在吞咽障礙的顱腦損傷患者平均機(jī)械通氣時(shí)間為吞咽正常的顱腦損傷患者的3倍，隨著機(jī)械通氣時(shí)間增加，DIOF及DTOF均增加。研究還得出，正常吞咽患者約5.5 d停止機(jī)械通氣，直到11 d開始經(jīng)口進(jìn)食；吞咽障礙患者14 d拔管，28 d開始經(jīng)口進(jìn)食。所以無論患者有無吞咽障礙，開始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間都約為機(jī)械通氣時(shí)間的兩倍，機(jī)械通氣時(shí)間能幫助預(yù)測(cè)開始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間[3]。

一項(xiàng)研究對(duì)比阿爾茨海默病及腦血管病患者的吞咽障礙特點(diǎn)，結(jié)果顯示，前者較后者存在明顯口腔啟動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)[22]。正常情況下，食物的信息通過視覺、聽覺、嗅覺等感覺器官被送往大腦皮層，經(jīng)確認(rèn)的食物引起唾液、胃液的分泌，為進(jìn)食做好準(zhǔn)備。認(rèn)知障礙患者因?qū)κ澄锏男畔⑴袛嗄芰Σ睢⑴浜夏芰Σ?，不能認(rèn)識(shí)食物，致使患者沒有進(jìn)食欲望，同時(shí)認(rèn)知障礙可能會(huì)阻斷患者吞咽反射的通路[22]。

除此之外，患者服用的鎮(zhèn)靜劑、利尿劑等藥物也可對(duì)吞咽功能產(chǎn)生影響。中樞系統(tǒng)抑制劑會(huì)影響精神狀態(tài)，降低反應(yīng)性；利尿劑會(huì)使患者感覺口干；肌松劑使肌力減退；另有些藥物會(huì)使腺體分泌減少[11]。

5 治療

顱腦損傷吞咽障礙目前還沒有特殊的治療方法，主要采用吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食改變等方法[23-24]，治療的主要目的是預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良及誤吸感染等并發(fā)癥。

5.1 補(bǔ)償性策略 改變食物通過口腔、咽的途徑或方向，從而減輕吞咽障礙的癥狀，例如調(diào)整頭部、頸部、軀干的姿勢(shì)，選取更適合患者的安全的吞咽姿勢(shì)。

5.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練 訓(xùn)練時(shí)患者并不真正進(jìn)食，而是通過類似的動(dòng)作訓(xùn)練提高與吞咽相關(guān)的神經(jīng)肌肉的控制能力，例如進(jìn)行口唇、舌、頰肌、下頜、喉等的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

5.3 直接策略 訓(xùn)練時(shí)，引導(dǎo)患者直接做吞咽動(dòng)作，包括改變進(jìn)食體位、食團(tuán)入口位置、食團(tuán)性質(zhì)(大小、結(jié)構(gòu)、溫度和味道等)和進(jìn)食環(huán)境等。

5.4 神經(jīng)肌肉電刺激 近年來，應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激療法治療吞咽障礙受到越來越多臨床醫(yī)學(xué)家的關(guān)注。研究表明電刺激可興奮咽喉部肌肉，防止失用性萎縮；通過反復(fù)刺激興奮大腦的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的重新組合，促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路形成。Burnett等發(fā)現(xiàn)同步電刺激甲狀舌骨肌，可以幫助吞咽時(shí)喉部上抬[25]。Shaw等利用VitalStim治療儀電刺激治療可促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，獲得進(jìn)食功能的改善[26]。但是電刺激的吞咽康復(fù)效果尚有爭(zhēng)論，且刺激的參數(shù)(如電刺激的幅度與頻率)、刺激最適宜位置的選擇需要更進(jìn)一步研究[27]。

理論上顱腦損傷后吞咽障礙的治療應(yīng)該依據(jù)患者誤吸、意識(shí)、行為障礙的機(jī)制制定方案，但事實(shí)上，顱腦損傷后吞咽障礙的患者能用的治療手段常是不需要患者配合的方法，約1/2的患者能采用食物性狀改變的方法，1/3的患者可進(jìn)行姿勢(shì)調(diào)整，行為治療則很少應(yīng)用，因?yàn)榛颊叩呐浜夏芰Τ］^差[23,28]。

6 轉(zhuǎn)歸

以往研究中，顱腦損傷后吞咽障礙的轉(zhuǎn)歸還是很樂觀的[1-2,14]。Winstein回顧性研究了55例亞急性期顱腦損傷吞咽障礙患者，結(jié)果患者平均DTOF約13周，84%的患者出院時(shí)實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食，隨訪發(fā)現(xiàn)，94%的患者大約在5個(gè)月內(nèi)達(dá)到功能性經(jīng)口進(jìn)食[1]。

最近的一項(xiàng)研究首次對(duì)顱腦損傷后吞咽障礙進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果顯示，傷后3個(gè)月內(nèi)改善最明顯，主要的恢復(fù)階段為傷后6個(gè)月，1年以后仍吞咽障礙者后來改觀則較小[11]。

以前有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于顱腦損傷患者，意識(shí)水平、機(jī)械通氣時(shí)間、誤吸程度可以預(yù)測(cè)其吞咽障礙的轉(zhuǎn)歸[6,14,16]。另有一更為細(xì)致的研究認(rèn)為殘損越重、意識(shí)水平越低、舌控制能力越差、腭咽反射越遲鈍、咽延遲時(shí)間越長(zhǎng)，則吞咽功能越難恢復(fù)[11]。

受傷后初次評(píng)估時(shí)間對(duì)預(yù)測(cè)患者預(yù)后相當(dāng)重要[11,16]，能進(jìn)行初次評(píng)估意味著患者病情平穩(wěn)并且已經(jīng)具備足夠的警覺定向力等條件。一項(xiàng)研究對(duì)急性期顱腦損傷吞咽障礙的患者進(jìn)行研究，患者入組時(shí)接受布里斯班皇家醫(yī)院吞咽評(píng)估量表(Royal Brisbane Hospital Outcome Measure for Swallowing,RBHOM)吞咽評(píng)估，并記錄他們的首次評(píng)估時(shí)間，DIOF、第一次DTOF、恢復(fù)正常進(jìn)食時(shí)間，經(jīng)統(tǒng)計(jì)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，首次評(píng)估時(shí)間與患者DTOF高度相關(guān)，即如果患者傷后4 d內(nèi)就能接受初次吞咽評(píng)估則很快就可完全經(jīng)口進(jìn)食，但如果患者因臨床醫(yī)生的忽視或患者本身意識(shí)水平低，1周后仍沒有得到評(píng)估，則DTOF就明顯增長(zhǎng)。所以醫(yī)生要對(duì)患者的吞咽問題早期關(guān)注、積極治療。

最新研究顯示，VFSS檢查參數(shù)對(duì)于預(yù)后評(píng)估亦有重要作用[11]，Rosa利用VFSS檢查記錄顱腦損傷患者吞咽過程中的OTT、咽延遲時(shí)間(PDT)、咽傳送時(shí)間(PTT)等，一年后隨訪，仍存在誤吸的患者以上參數(shù)均較無誤吸患者明顯延長(zhǎng)，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義[11]。

7 小結(jié)

既往的這些研究采用的評(píng)估方法較主觀、樣本量少、研究對(duì)象主要為急性期患者，導(dǎo)致這方面的研究欠深入，所以今后需要進(jìn)行更多定量、客觀的大樣本研究。顱腦損傷后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制還不十分清楚，未來在此方面需要進(jìn)一步研究，顱腦損傷后吞咽障礙的影像學(xué)特點(diǎn)也亟待精確的定量資料，從而更好地早期識(shí)別吞咽障礙，采取恰當(dāng)?shù)牟呗?。另外，顱腦損傷后吞咽障礙的臨床相關(guān)因素仍需進(jìn)一步明確，以指導(dǎo)臨床，全面實(shí)施吞咽管理，促進(jìn)吞咽康復(fù)。

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