《得心集醫(yī)案》之濕熱腰痛病案的臨床應(yīng)用

鄒來勇，湯群珍

(江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，江西 撫州 344000)

謝星煥(1791～1857)，字斗文，號映廬，旴江(現(xiàn)名撫河)流域南城人，清代著名醫(yī)家。謝氏精通醫(yī)術(shù)，善治疑難奇險、誤治失治之癥及諸醫(yī)束手之病。其博采眾長，結(jié)合自己幾十年積累的臨床經(jīng)驗，編纂成《得心集醫(yī)案》。筆者根據(jù)書中諸痛門(手足肩臂肘膝腰脅心腹)記載的一濕熱腰痛病案，結(jié)合臨床實際病情進行診治，其效果較佳，現(xiàn)報道如下。

1 書中原案

徐伯昆，長途至家，醉飽房勞之后，患腰痛屈曲難行。延醫(yī)數(shù)手，咸謂腰乃腎府，房勞傷腎，惟補劑相宜，進當(dāng)歸、枸杞、杜仲之類，漸次沉困，轉(zhuǎn)側(cè)不能，每日晡，心狂意躁，微有潮熱，痛楚異常。臥床1個月，幾成廢人，余診之，知系濕熱聚于腰腎，誤在用補，妙在有痛，使無痛，則正與邪流，已成廢人。此癥先因長途擾其筋骨之血，后因醉飽亂其營衛(wèi)之血，隨因房勞耗其百骸之精，內(nèi)竅空虛，濕熱擾亂，血未定靜，乘虛而入，聚于腰腎之中。若不推蕩惡血，必然攢積堅固，后來斧斤難伐矣，以桃仁承氣湯加附子、玄胡、乳香數(shù)劑，下惡血數(shù)升而愈。注:桃仁承氣湯(仲景)為桃仁、大黃、芒硝、甘草、桂枝。

2 臨床應(yīng)用

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］有關(guān)濕熱腰痛條件制定診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)有長期腰痛史，反復(fù)發(fā)作;(2)一側(cè)或兩側(cè)腰骶部酸痛不適，時輕時重，纏綿不愈。勞累后加重，休息后減輕;(3)一側(cè)或兩側(cè)骶棘肌輕度壓痛，腰腿活動一般無明顯障礙;(4)痛而有熱感，炎熱或朗雨天氣疼痛加重，活動后減輕，尿赤、舌苔黃膩、脈濡數(shù)。收集近1年來我校附屬醫(yī)院門診就診且符合上述診斷要求的36例患者。其中男21例，女15例，平均年齡27歲±4歲;病程最短10d，最長5個月。治療以桃仁承氣湯為主方進行加減，結(jié)果治愈21例，好轉(zhuǎn)14例，無效1例，總有效率97.2%。

3 典型驗案

案1:周某，男，26歲，外出務(wù)工人員，2011年2月21日就診。自述20d前連續(xù)2d騎摩托車回家，并于15d前結(jié)婚?；楹?d腰部疼痛不適，且房室不如意。而后到藥店購買了補腎壯陽類藥物服用至今不見好轉(zhuǎn)，故來我院就診?；颊邽榻ㄖと?，形體較結(jié)實，自述腰部腹部疼痛，活動不利，咽干口苦，小便刺痛，大便2d未解。檢查其腰部壓痛明顯，面色晦暗，痛苦表情，舌紫暗、苔黃厚膩、脈滑數(shù)，診斷為勞累使精血虧損而致腰痛，證屬瘀濕熱三者互現(xiàn)。治以活血祛瘀、清熱利濕通便，方用桃仁承氣湯(張仲景)加減配伍:桃仁 20g，大黃 15g，芒硝(兌服)10g，桂枝 10g，甘草 5g，加乳香 10g，丹參 20g，玄胡 10g，三七末(沖服)3g。3劑水煎服，每天1劑，注意飲食及休息。3d后復(fù)診:服藥后大便每日1次，量多而臭穢，腰痛及少腹部痛減明顯減輕，口干口苦有所好轉(zhuǎn)，濕熱減退，原方去乳香、玄胡加薏苡仁20g、蒼術(shù)10g，續(xù)服3劑。再診癥狀基本痊愈。為鞏固療效守上方去大黃、芒硝、三七，繼服3劑，隨訪3月未見復(fù)發(fā)。

按:此例乃是長期勞作且長途騎車勞累所致，加上結(jié)婚飲酒及飲食肥厚，房室易損耗人體精華，故患者氣血運行不暢，瘀積精室，濕熱內(nèi)生，損傷血絡(luò)，蘊結(jié)腰部，而腰部經(jīng)絡(luò)不通，故而腰腹拘急疼痛。而大腸傳導(dǎo)失司，濕熱之邪不能下瀉，故大便不通。方中滑利之品桃仁活血祛瘀、潤腸通便;大黃苦寒，芒硝咸寒，瀉熱破結(jié)通便，祛瘀生新;乳香調(diào)氣活血、定痛;玄胡活血散瘀、行氣止痛，兩者使氣血通順，通則不痛;丹參、三七活血化瘀而止痛;桂枝辛溫通陽理氣，通陽可行陰;甘草調(diào)胃緩其瀉。復(fù)診患者氣血暢通，故去調(diào)氣行氣之乳香、玄胡，加之薏苡仁健脾滲濕;蒼術(shù)健脾燥濕，加強脾胃功能，使?jié)駸嶂皬男”惴窒?，前后分消，共奏泄熱?dǎo)滯之功。

案2:趙某，女，25歲，紡織工人，2011年3月7日初診。自述產(chǎn)后1個月開始工作，10d前彎腰后腰部突然劇烈疼痛，某醫(yī)院以急性腰扭傷治療，治療期間還服用大量強腎健腰補品使用，但疼痛未減輕，故來本院就診。自述腰痛疼痛不敢久站，小腹部脹痛，食欲不佳，白帶量多、味臭、小便黃，大便 2d未解，舌苔黃膩、脈象滑數(shù)。初診為腰痛，勞累加之產(chǎn)后瘀血、服用大補滋養(yǎng)之物，使氣血互結(jié)，濕熱滋生，不通則痛。治宜活血祛瘀、清熱利濕，原方加乳香10g、玄胡 10g，當(dāng)歸 15g、白芍 10g、丹皮 10g，共 3劑。3d后復(fù)診:腰痛及少腹部痛明顯減輕，大便通暢，白帶量減少，原方去乳香、玄胡加香附15g、黃柏15g，續(xù)服3劑。再診:癥狀基本痊愈，為鞏固療效守上方去大黃、芒硝、桃仁、桂枝繼服3劑，隨訪3月未見復(fù)發(fā)。

按:此例乃是勞累加之產(chǎn)后不久，大補油膩之物，致使瘀血內(nèi)生、濕熱下注、蘊結(jié)腰腹，故見上述癥狀。原方加乳香、玄胡調(diào)氣散瘀止痛，配伍女人要藥當(dāng)歸調(diào)經(jīng)，使氣血各有所歸。白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、緩中止痛，丹皮清熱涼血、活血散瘀，諸藥合用，共奏祛瘀止痛、清熱利濕、調(diào)經(jīng)和血之功。復(fù)診加香附理氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛，黃柏清濕熱調(diào)帶下，加強調(diào)經(jīng)止痛之功。

4 討論

旴江流域歷代名醫(yī)輩出，如南宋婦產(chǎn)科專家陳自明、元代骨傷科專家危亦林、明代“醫(yī)林狀元”龔?fù)①t、清代脈學(xué)及藥學(xué)專家黃宮繡等，而臨床高手謝星煥為其杰出代表之一。

謝氏臨證治病相體，體證合參，爐冶諸家，創(chuàng)制新說［2］。本案術(shù)者認(rèn)為“誤在用補，妙在有痛”，腰痛病人必須正確辨證施治，而許多患者以為腰痛就是腎虛，服用大量補益之品，導(dǎo)致失治致病情延誤“幾成廢人”，后悔莫及，值得注意。謝氏熟讀經(jīng)典，博覽群書，臨證很少臨時拼湊成方，多采用古人名方，其中以經(jīng)方最多［3］。如本案采用桃仁承氣湯(張仲景)加味，達(dá)到“下惡血數(shù)升而愈”之效果。方中取大黃之苦寒蕩實除熱，芒硝之咸寒入血軟堅，桃仁之辛潤破血消瘀，加桂枝調(diào)營而解外，直達(dá)瘀所而行之也，甘草之甘緩緩和藥勢，諸藥共成蕩實通瘀之緩下劑。明·方賢編定的《奇效良方》指出，桃仁承氣湯“治傷寒蓄血，熱結(jié)膀胱，其人如狂，但小腹結(jié)血，下者愈”。

探討古代病案，更是為了今用。謝氏代表作《得心集醫(yī)案》使用大量經(jīng)典方劑及時效病案，創(chuàng)制新方治療疑難雜病，許多醫(yī)案對現(xiàn)代臨床具有很好的指導(dǎo)意義。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:213-214.

［2］張志敏.謝映廬臨證學(xué)術(shù)思想探微——《得心集醫(yī)案》特色淺析［J］.江西中醫(yī)藥，2004，35(8):7.

［3］劉更生，高曌《得心集醫(yī)案》辨治急難證的思路與方法［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2000，24(3):215-217.