張國(guó)峰

（山西省汾陽(yáng)醫(yī)院，032200）

絞窄性腹股溝疝腸壞死急癥行一期腸切除吻合并行疝修補(bǔ)術(shù)，目前仍有爭(zhēng)議。筆者回顧總結(jié)2006年1月～2011年5月就診的絞窄性腹股溝疝39例，均給予急診一期行壞死腸段切除吻合術(shù)、同時(shí)行疝傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)及無(wú)張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，無(wú)明顯并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

本組39例，男29例，女10例；年齡14～86歲，其中60歲以上23例；絞窄性疝斜疝28例，股疝11例；合并糖尿病3例，合并高血壓病4例；發(fā)病時(shí)間最短為8h，最長(zhǎng)為3天。

治療方法

患者入院后盡快行有關(guān)檢查明確診斷，疝內(nèi)容物超聲檢查有助于明確疝內(nèi)容為腸管及其血流情況，擬診斷為絞窄性疝后均行急診手術(shù)。術(shù)前即給予留置胃管及尿管，局部備皮，肌注術(shù)前針。絞窄疝多同時(shí)伴有血容量的減少，因此積極補(bǔ)液改善循環(huán)，術(shù)前半小時(shí)常規(guī)靜脈注射廣譜類抗生素頭孢唑啉鈉來預(yù)防感染。39例選用聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉。手術(shù)選為恥骨結(jié)節(jié)與腹股溝韌帶中點(diǎn)上2cm連線作為切口，打開疝囊時(shí)39例均有暗紅色血性滲液流出。疝內(nèi)容物為褐色，腸系膜血管搏動(dòng)消失。其中6例為小腸部分腸壁絞窄壞死。30例疝內(nèi)容物均為絞窄壞死的小腸，合并腸穿孔2例，逆行性嵌頓1例。手術(shù)方式全部選擇為打開疝囊吸盡滲出液，探查嵌頓疝內(nèi)容物、明確其血供情況，松解受壓腸管的位置及疝環(huán)內(nèi)口或外口，經(jīng)疝囊頸口充分拉出小腸行壞死腸段腸切除腸吻合術(shù)，切除壞死腸段長(zhǎng)短不等（12～65cm），吻合后關(guān)閉系膜裂孔將小腸還納腹腔。高位結(jié)扎疝囊，首先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后吸盡，之后用液體敷料局部切口保留3～5min，充分消毒皮下各層組織。斜疝中6例使用傳統(tǒng)Bassini法，11例股疝均用Mevay法行一期疝修補(bǔ)，其余22例給予行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，切口均未放置引流。術(shù)后處理給予胃腸減壓、積極補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療，繼續(xù)使用頭孢唑啉鈉3天，同時(shí)治療伴發(fā)病，定期更換切口敷料。

治療結(jié)果

全部患者術(shù)后5～8天胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管，切口均甲級(jí)愈合。住院8～12天痊愈出院。所有病例隨訪時(shí)間最短6個(gè)月，最長(zhǎng)6年，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

討論

絞窄性腹股溝疝是外科常見的急癥，要求盡快做出正確診斷和及時(shí)的治療。以解除嵌頓和絞窄，清除壞死疝內(nèi)容物，盡快恢復(fù)腸道功能，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，保證生命安全為原則。因此，術(shù)前應(yīng)積極了解患者全身情況，常規(guī)行心肺肝腎功能、血常規(guī)凝血系列、血生化系列檢查。盡快糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，糖尿病患者糾正高血糖和酸中毒，高血壓患者盡快控制血壓。急癥行嵌頓疝探查手術(shù)。術(shù)中術(shù)后注意生命體征監(jiān)測(cè)及各項(xiàng)指標(biāo)如血生化和肝腎功能等的監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)防止并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)方式，目前成人腹股溝斜疝多以無(wú)張力修補(bǔ)為主，疝囊較小的可以用傳統(tǒng)修補(bǔ)方式，小兒斜疝均使用疝囊高位結(jié)扎手術(shù)。股疝多以Mevay法修補(bǔ)，偶有股疝較大者給予傘狀補(bǔ)片修補(bǔ)。絞窄性腹股溝疝凡施行腸切除吻合術(shù)的病人多因手術(shù)區(qū)污染，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜做疝修補(bǔ)術(shù)［1］。因此，及時(shí)診斷和正確處理對(duì)降低病死率，減少并發(fā)癥十分重要，其中治療的重要環(huán)節(jié)是手術(shù)。手術(shù)主要是避免中毒性休克，即積極清除絞窄壞死的疝內(nèi)容物，從而避免毒素吸收。治療絞窄性疝的傳統(tǒng)觀點(diǎn)是分期手術(shù)，理由是壞死組織易引起手術(shù)區(qū)域的感染，導(dǎo)致修補(bǔ)失敗。但二期手術(shù)有如下缺點(diǎn)：①手術(shù)后存在再次疝嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)。②病人需再次住院，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源，同時(shí)加重患者思想負(fù)擔(dān)，對(duì)手術(shù)的恐懼及二次手術(shù)的顧慮。③再次手術(shù)時(shí)局部解剖變化及瘢痕導(dǎo)致結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作困難，復(fù)發(fā)率高。隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，抗生素的發(fā)展和對(duì)厭氧菌處理認(rèn)識(shí)的深入，同時(shí)注重局部切口保護(hù)及防污染的處理，如液體敷料的應(yīng)用，使外科手術(shù)感染率已明顯下降，這就為絞窄疝行一期疝修補(bǔ)創(chuàng)造了有利條件。印慨等［2］報(bào)道疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在絞窄性腹股溝疝中應(yīng)用作一期修補(bǔ)，臨床效果滿意。選擇做絞窄性斜疝一期修補(bǔ)術(shù)也有一定的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，絞窄性腹股溝疝行腸壞死切除吻合術(shù)對(duì)于一般情況尚可的患者可一期行傳統(tǒng)修補(bǔ)或補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，但術(shù)中、術(shù)后須注意幾個(gè)問題：①行疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)注意各層結(jié)構(gòu)清晰，防止人為加重局部腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)的破壞。②在切開疝囊探查前及行腸切除吻合時(shí)，均應(yīng)采用干紗布確實(shí)保護(hù)好周圍組織，同時(shí)備好吸引器，以免腸內(nèi)容物溢出造成污染。③在行疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，無(wú)論無(wú)張力及傳統(tǒng)修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)區(qū)均應(yīng)鹽水充分沖洗及液體敷料給予沖洗，預(yù)防切口感染，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密止血，防止繼發(fā)感染及手術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫。④術(shù)前及術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。⑤合并有基礎(chǔ)疾患的，如糖尿病等的患者，術(shù)后盡快治療基礎(chǔ)疾患。⑥術(shù)后局部沙袋加壓24h，同時(shí)給予托起陰囊。

綜上所述，筆者認(rèn)為，對(duì)于一般情況尚可的患者可選擇做一期疝修補(bǔ)術(shù)，因?yàn)檫@樣一次手術(shù)既減少了病人的痛苦，又減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］裘法祖，孟承偉．外科學(xué)．第4版 ．北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：399．

［2］印慨，鄭成竹，畢建威，等．疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝嵌頓疝中的應(yīng)用（附17例報(bào)告）．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（2）：87．