焦婷婷，馮澤永（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶400016）

國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，包括藥品生產(chǎn)、流通、使用、價(jià)格管理、報(bào)銷等內(nèi)容，而基本藥物的配置與配送涉及其生產(chǎn)、流通與使用環(huán)節(jié)，在基本藥物制度的實(shí)施過程中發(fā)揮著舉足輕重的作用。但目前基本藥物配置配送環(huán)節(jié)存在很多問題，如配置不足、配送效率低及配送能力弱等，直接影響著基本藥物制度的良好運(yùn)行，成為“醫(yī)改”中需重點(diǎn)解決的問題。本文通過分析影響基本藥物配置與配送環(huán)節(jié)的主要因素，針對所存在的問題提出相關(guān)建議，以供參考。

1 基本藥物配置與配送的意義

1.1 有利于提高基本藥物的可獲得性

基本藥物的配置與配送涉及其生產(chǎn)、流通與使用環(huán)節(jié)，對基本藥物制度的實(shí)施影響較大，影響著基本藥物的可獲得性。一方面，基本藥物配置不足會使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有足夠的藥物可用。例如，周余等[1]對湖北省首批基本藥物制度試點(diǎn)地區(qū)（37個區(qū)縣）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)307種基本藥物配備情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：配備品種最少的僅為169種，配備率僅為55.05%，配備品種最多的為302種，也未能達(dá)到全部配備，配備品種中位數(shù)為273種，配備率僅為88.93%。另一方面，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有配備一定比例的非基本藥物，進(jìn)一步縮小了用藥范圍，不能滿足群眾的用藥需求，影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能的發(fā)揮和“雙診制”的建立，群眾不選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也會降低基本藥物的可獲得性。因此，保證基本藥物配置與配送的良好運(yùn)行有利于提高基本藥物的可獲得性，改善人群的健康水平，使更多的人能夠獲得廉價(jià)而有效的藥物。

1.2 有利于降低衛(wèi)生費(fèi)用，緩解群眾“看病貴”問題

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型國家，藥品費(fèi)用占衛(wèi)生開支的15%～30%，在發(fā)展中國家，相應(yīng)比例是25%～66%。我國藥品費(fèi)用占衛(wèi)生開支的比例很高，2003年已達(dá)到52%。為解決這一問題，國際成功的經(jīng)驗(yàn)之一就是推行基本藥物制度。基本藥物配置與配送環(huán)節(jié)的良好運(yùn)行有利于提高基本藥物的可獲得性。一般而言，基本藥物的可獲得性是通過消費(fèi)者獲得基本藥物的水平與狀況來衡量的。藥品配送企業(yè)配送基本藥物及時(shí)足量、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配置基本藥物比例高會在很大程度上滿足群眾的基本藥物的需求，從而降低藥品費(fèi)用，緩解“看病貴”問題。

1.3 有利于規(guī)范藥品流通環(huán)節(jié)，形成配送企業(yè)自由競爭格局

《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》規(guī)定：政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物由省級人民政府指定機(jī)構(gòu)按《招標(biāo)投標(biāo)法》和《政府采購法》的有關(guān)規(guī)定，以省為單位實(shí)行網(wǎng)上集中采購、統(tǒng)一配送。由招標(biāo)選擇的藥品生產(chǎn)企業(yè)、具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營企業(yè)或具備條件的其他企業(yè)統(tǒng)一配送。在配送環(huán)節(jié)，可以考慮由中標(biāo)的生產(chǎn)企業(yè)自己負(fù)責(zé)招標(biāo)配送企業(yè)，并將配送費(fèi)包含在藥品招標(biāo)價(jià)格中，鼓勵生產(chǎn)企業(yè)選擇最佳的配送企業(yè)，并積極引入競爭機(jī)制，限制獨(dú)家配送，以提高配送質(zhì)量[2]。同時(shí)，配送企業(yè)為了追求利益最大化，會積極進(jìn)行招標(biāo)行為，努力改進(jìn)自身狀況，提高配送能力，有助于促進(jìn)競爭格局的形成。

1.4 有利于規(guī)范醫(yī)師用藥行為，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制

沒有了藥品利潤刺激，基本藥物收支兩條線管理等措施切斷了藥品使用與醫(yī)師收入之間的利益關(guān)系，“濫用抗生素”、“大處方”現(xiàn)象會有所減少，醫(yī)師基本能夠做到因病施治，從而保障用藥安全。基本藥物制度對于醫(yī)師處方有很大的指導(dǎo)作用，處方首選目錄內(nèi)藥品，能有效阻止醫(yī)藥“勾結(jié)”的現(xiàn)象。沒有了藥品提成，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能再靠銷售藥品“創(chuàng)收”，多開藥也不會增加收入，從而有效遏制“大處方”等不良現(xiàn)象，從根本上轉(zhuǎn)變了以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制，很大程度上減輕了過度醫(yī)療的現(xiàn)象[3]。

2 影響國家基本藥物制度實(shí)施的配置與配送環(huán)節(jié)的主要因素

2.1 配送不足及其影響因素

2.1.1 配送利益低，商業(yè)公司動力不足 基本藥物配送利潤相對低，企業(yè)不愿配送。一項(xiàng)研究調(diào)查了試點(diǎn)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)供應(yīng)不足的藥品，其中由于企業(yè)不愿意生產(chǎn)而供應(yīng)不足的藥品有50種，因配送企業(yè)不愿配送而供應(yīng)不足的藥品有68種。基本藥物中的大部分藥品相對于其他同類藥品來說價(jià)格比較低，因此在基本藥物制度實(shí)施的各環(huán)節(jié)，商業(yè)公司獲得的利潤都偏低。一些價(jià)格較低的基本藥物在配送過程中缺少價(jià)格優(yōu)勢。目前，國內(nèi)符合社會大眾心理價(jià)位的基本藥物單位價(jià)格大體在30元以下，更多的是單位價(jià)格在10元或5元以下，不少常用藥甚至在1元以下。商業(yè)公司從中可獲得的利潤非常低，導(dǎo)致商業(yè)公司的動力不足，基本藥物配送的落實(shí)和執(zhí)行力度都大打折扣[4]。

2.1.2 配送企業(yè)能力低，無法保障基本藥物的需求和質(zhì)量 基本藥物配送企業(yè)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不明確，對投標(biāo)的配送企業(yè)只有“應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)資質(zhì)”的要求，沒有具體的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這使各地在制定實(shí)施基本藥物配送細(xì)節(jié)時(shí)無章可循。在28個已實(shí)施基本藥物招標(biāo)的省、市中，有13個省、市沒有配送商數(shù)量的限定，其他15個省、市所確定的配送商數(shù)量也是千差萬別，配送商招標(biāo)混亂，“權(quán)力尋租”、地方保護(hù)主義嚴(yán)重，不能保障供應(yīng)。由于基本藥物各個藥廠基本都能生產(chǎn)，以省為單位進(jìn)行招標(biāo)，地方保護(hù)主義的興起似難避免。地方經(jīng)濟(jì)因素參與進(jìn)來后，無法保證各省擇優(yōu)選擇，各個省招標(biāo)自己省內(nèi)的企業(yè)，這對于提供給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格以及藥品質(zhì)量都會帶來一定的不利影響[2]；加之對配送企業(yè)現(xiàn)代物流能力的忽略，將使“新醫(yī)改”和基本藥物制度的正確引導(dǎo)發(fā)生偏離，延滯流通領(lǐng)域的產(chǎn)業(yè)升級和優(yōu)化。

2.2 生產(chǎn)不足及其影響因素

基本藥物制度實(shí)施后，進(jìn)入基本藥物目錄的藥品價(jià)格有所下降。理論上有25%的降幅，包括10%的預(yù)期降價(jià)和取消藥品15%的加成價(jià)格，生產(chǎn)企業(yè)會受到很大的影響，其利潤空間會有很大的壓縮，生產(chǎn)積極性也會大大降低。有的企業(yè)雖然獲得生產(chǎn)許可，但只是少量生產(chǎn)或不生產(chǎn)，其結(jié)果是價(jià)格低廉的基本藥物悄然消失。青海省現(xiàn)有藥品生產(chǎn)企業(yè)30家，其藥品注冊品種納入國家基本藥物目錄的品種有72種，僅占其注冊藥品品種總數(shù)的4.67%。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，青海省2009年藥品生產(chǎn)企業(yè)基本藥物銷售額為0.65億元，占全省藥品銷售市場總份額的4.20%[5]。這從一個側(cè)面反映了基本藥物的生產(chǎn)嚴(yán)重不足。還有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，企業(yè)不愿意生產(chǎn)基本藥物的主要原因是：因競爭激烈無利可圖，或受國家定價(jià)政策影響，或罕見病用藥及急救藥用藥需求量少無利可圖而停止生產(chǎn)。

2.3 使用者積極性不高及其影響因素

一項(xiàng)對某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示：糖尿病用藥排名中，國家基本藥物使用率最低，僅占30%；心腦血管疾病和上呼吸道感染用藥排名中國家基本藥物使用率也只有50%。使用基本藥物的主體是醫(yī)師和患者，但目前醫(yī)師和患者使用意愿均不高。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式下，基于利益的驅(qū)動，醫(yī)師在處方時(shí)傾向于開大處方、選擇昂貴的藥品，而對價(jià)格低廉、沒有利潤空間的基本藥物則采取回避的態(tài)度。有研究[6]認(rèn)為，實(shí)施基本藥物“零差價(jià)”以前的藥品利潤率達(dá)到46%，實(shí)行“零差價(jià)”后，藥品收益急劇下降，為彌補(bǔ)這個缺口，醫(yī)院往往通過以下2種方式增收：一是利用中藥增加收入，因?yàn)橹兴幬礆w入基本藥物，其中藥材零售差價(jià)較大，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“棄西藥、用中藥”，以提高其藥物收入；二是通過增加檢查檢驗(yàn)等項(xiàng)目提高醫(yī)療收入，如對一般性感冒患者常常會進(jìn)行抽血化驗(yàn)，抽血化驗(yàn)中的項(xiàng)目多少也由醫(yī)師決定，醫(yī)院的這種行為往往導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加劇。另外，雖然我國實(shí)施基本藥物制度已有一段時(shí)間，但由于沒有被切實(shí)有效地執(zhí)行且不重視宣傳，基本藥物的概念未得到普及。此外，還有許多基本藥物目錄中的藥物不是居民原來認(rèn)同的藥，患者受傳統(tǒng)思想的影響，不信任基本藥物的療效。

3 建議

3.1 鼓勵集中采購、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送基本藥物

2010年12月9 日，國務(wù)院辦公廳就規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制發(fā)布了意見，指出基本藥物采購將實(shí)行以省（自治區(qū)、直轄市）為單位集中采購、統(tǒng)一配送、量價(jià)掛鉤，堅(jiān)持質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理的原則[7]；加強(qiáng)藥品流通領(lǐng)域改革，減少流通環(huán)節(jié)，加速流通領(lǐng)域的集約化，以降低流通成本；加強(qiáng)對配送企業(yè)的考核，并依據(jù)采購合同規(guī)定進(jìn)行獎懲。重慶藥品交易所（以下簡稱“藥交所”）是一個大膽的創(chuàng)新：藥交所主要從事藥品、醫(yī)療器械及其他相關(guān)醫(yī)用產(chǎn)品的電子交易服務(wù)，交易主體實(shí)行會員制，按照“質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理、量價(jià)結(jié)合、規(guī)范配送、限時(shí)結(jié)算”的基本思路進(jìn)行交易。賣方和買方會員在電子交易平臺簽訂電子購銷合同，共同選定配送企業(yè)完成配送交收，會員通過交易所與銀行組建的結(jié)算中心在規(guī)定時(shí)間內(nèi)結(jié)清貨款，探索完善醫(yī)藥流通體制，減少醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)；降低藥品交易成本，抑制藥價(jià)虛高；完善監(jiān)管手段，規(guī)范藥品流通秩序；形成合理價(jià)格，推動建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制；優(yōu)化資源配置，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

3.2 保證基本藥物的生產(chǎn)

政府可以集中招標(biāo)優(yōu)選高品質(zhì)企業(yè)并對中標(biāo)的生產(chǎn)企業(yè)給予一定的補(bǔ)償和優(yōu)待，如優(yōu)惠和減免稅收。對于利潤較低和需求量較小的品種，由于無法通過市場競爭有效提供產(chǎn)品，需要發(fā)揮政府的調(diào)節(jié)作用，以國家和省為單位，指定具有藥品生產(chǎn)資質(zhì)的企業(yè)進(jìn)行定點(diǎn)生產(chǎn)[5]。定點(diǎn)資格評審應(yīng)該公開，并實(shí)行定期評價(jià)制度，國家應(yīng)組織基本藥物定點(diǎn)企業(yè)的評價(jià)推薦，每1～2年推薦1次定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)名錄；在統(tǒng)一劑型、統(tǒng)一價(jià)格的基礎(chǔ)上，加快建立基本藥物優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)制度，鼓勵普通藥物生產(chǎn)企業(yè)的技術(shù)創(chuàng)新[8]。

3.3 完善政府補(bǔ)償機(jī)制

建議加大政府投入，建立科學(xué)、穩(wěn)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。政府對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償不能僅僅局限在藥品差價(jià)的補(bǔ)償上，同時(shí)還應(yīng)該通過購買居民免費(fèi)體檢和建立健康檔案等公共衛(wèi)生服務(wù)的方式給予補(bǔ)助。在科學(xué)測算基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上，合理確定財(cái)政資金的補(bǔ)償范圍和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。在補(bǔ)助政策上要明確各級政府的主體責(zé)任和分?jǐn)傃a(bǔ)助的比例，做到財(cái)權(quán)與事權(quán)的統(tǒng)一。尤其是基層政府要將醫(yī)療投入列入預(yù)算，按時(shí)足額向醫(yī)院撥付，做到不拖、不減、不挪用[9]。對“老、少、邊、窮”地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室要加大補(bǔ)助力度，增加轉(zhuǎn)移支付額度。繼續(xù)積極探索收支兩條線，取消機(jī)構(gòu)和人員收入與業(yè)務(wù)量及業(yè)務(wù)收入之間的關(guān)聯(lián)，保證醫(yī)務(wù)人員的待遇水平，促進(jìn)國家基本藥物“零差率”銷售，讓醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多地投入到基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)中去。這樣就保證了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行資本，使其有能力實(shí)施基本藥物制度，保障了基本藥物的使用。

3.4 建立有效的基本藥物使用激勵機(jī)制

建議衛(wèi)生行政部門應(yīng)制訂基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用的相關(guān)政策及措施，建立有效的基本藥物使用激勵機(jī)制，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合理用藥水平。將藥物銷售收入占業(yè)務(wù)總收入之比、基本藥物銷售收入占藥物總收入之比、醫(yī)師使用基本藥物的情況等列入考核內(nèi)容，作為政府給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員的績效工資考核的主要指標(biāo)進(jìn)行獎懲，以保障基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的使用。

3.5 加強(qiáng)基本藥物的宣傳工作

目前，消費(fèi)者對基本藥物制度還不是很了解，容易把基本藥物目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)目錄混為一談，分辨不清各種醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度，所以應(yīng)加大對國家基本藥物制度的宣傳力度，通過采取電視健康講座、報(bào)紙、廣告、網(wǎng)絡(luò)等宣傳方式讓患者了解基本藥物的種類、特點(diǎn)、療效及報(bào)銷制度，使公眾了解基本藥物的有關(guān)常識，認(rèn)識到基本藥物作為經(jīng)典藥、臨床首選藥使用的益處，改變其對基本藥物的傳統(tǒng)錯誤認(rèn)識，改變不良用藥習(xí)慣，從而正確接受和使用基本藥物。另外，國家可以要求藥品生產(chǎn)企業(yè)在藥品包裝盒上標(biāo)示基本藥物專有標(biāo)志，方便消費(fèi)者識別[10]。

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