劉，宋新文，王芳琳（武漢市兒童醫(yī)院，武漢 430016）

氯雷他定（Loratadine）為抗變態(tài)反應(yīng)藥物，具有選擇性地阻滯外周組胺H1受體的作用。其抗組胺作用起效快、效果好且持久。主要用于治療過(guò)敏性鼻炎、急性或慢性蕁麻疹及其他過(guò)敏性皮膚病[1]。隨著臨床應(yīng)用的與日俱增，其相關(guān)的不良反應(yīng)（ADR）報(bào)道也相應(yīng)增多。筆者將我院口服過(guò)量氯雷他定片致小兒肌張力不全1例的病例，結(jié)合文獻(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

我院兒科患者使用氯雷他定致肌張力不全病例1例；檢索中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed，查閱國(guó)內(nèi)、外公開(kāi)發(fā)行的醫(yī)藥期刊中有關(guān)氯雷他定致ADR的文獻(xiàn)報(bào)道，將所得資料進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

2.1 病例介紹

患兒男性，7歲5個(gè)月，體重19 kg，5 d前因皮膚過(guò)敏自行口服氯雷他定片（開(kāi)瑞坦，上海仙靈葆雅制藥有限公司），1次10 mg，qd，連續(xù)服用2 d后出現(xiàn)手足舞動(dòng)，雙足不自主地跺腳，軀干抽動(dòng)，活動(dòng)時(shí)加劇，睡眠時(shí)消失。家長(zhǎng)停用上述藥物，但并未予以其他處理。停用3 d后，癥狀加重，出現(xiàn)站不穩(wěn)，不能行走，安靜時(shí)軀干及右下肢抽動(dòng)伴點(diǎn)頭，雙手取物時(shí)過(guò)度屈曲內(nèi)收，訴頭枕部疼痛，遂于2011年4月22日來(lái)我院就診?；純喝朐簳r(shí)，查體：神清，反應(yīng)可，咽紅，頸軟，雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊，腹軟，肝脾不大，雙巴氏征均陰性，雙上肢內(nèi)旋，雙下肢腱反射引出，頭部不自主點(diǎn)動(dòng)，軀干、下肢不自主地抽動(dòng)，指鼻部試驗(yàn)均陰性。診斷為肌張力不全。入院后完善各項(xiàng)檢查，血、尿、糞常規(guī)正常，心電圖及腦電圖正常，血沉、超敏C反應(yīng)蛋白及類(lèi)風(fēng)濕因子正常，肝腎功能、心肌酶譜正常，病毒9項(xiàng)檢查未見(jiàn)異常，顱腦MRI平掃未見(jiàn)明顯異常征象。入院后予以神經(jīng)節(jié)苷脂及維生素B6治療9 d，出院時(shí)患兒已無(wú)明顯扭轉(zhuǎn)痙攣，無(wú)手足舞動(dòng)，各種反射均為正常。

2.2 文獻(xiàn)資料

共檢索到氯雷他定致ADR的文獻(xiàn)7篇，剔除資料不全的病例，共14例，按患者的年齡、性別、給藥劑量、發(fā)生不良反應(yīng)的時(shí)間、臨床表現(xiàn)等方面分別統(tǒng)計(jì)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。患者的性別與年齡分布見(jiàn)表1；患者發(fā)生不良反應(yīng)的時(shí)間分布見(jiàn)表2；患者每天用藥總量分布見(jiàn)表3；患者臨床表現(xiàn)見(jiàn)表4。

表1 患者的性別與年齡分布（n）Tab 1 Distribution of patient’s gender and age（n）

表2 患者發(fā)生不良反應(yīng)的時(shí)間分布Tab 2 Distribution of patient’s time of adverse drug reactions

表3 患者每天用藥總量分布Tab 3 Distribution of patient’s total amount of drugs in every day

表4 ADR累及系統(tǒng)/器官及臨床表現(xiàn)Tab 4 Systems involved in ADR and its clinical menifestations

3 討論

肌張力不全又名肌張力障礙，是主動(dòng)肌與拮抗肌同時(shí)持續(xù)性收縮所導(dǎo)致的，表現(xiàn)為肢體近端和軀干肌肉扭曲性及重復(fù)性運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)。多種藥物均可引起肌張力不全，主要系抗精神障礙藥物（奮乃近、氟哌啶醇）、止吐藥（甲氧氯普胺）、抗生素類(lèi)（美諾霉素、頭孢噻啶、慶大霉素、兩性霉素）等[2]。但是筆者并未查閱到由于過(guò)量服用氯雷他定引起肌張力不全的相關(guān)文獻(xiàn)，而且在其說(shuō)明書(shū)中也未提及。在氯雷他定的說(shuō)明書(shū)中，用法用量寫(xiě)得非常清楚，只有體重超過(guò)30 kg的兒童，才能按照成人劑量，也就是每天10 mg進(jìn)行治療。但是筆者報(bào)道的本例患兒，體重只有19 kg，遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到說(shuō)明書(shū)的要求，家長(zhǎng)卻給予了成人劑量?；純捍饲拔丛闷渌幬铮朐汉?，各項(xiàng)檢查結(jié)果均顯示無(wú)異常，在給予治療神經(jīng)損傷及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物后，患兒的癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。因此，從時(shí)間因果關(guān)系判斷患兒應(yīng)是由于口服了過(guò)量氯雷他定片才導(dǎo)致肌張力不全的發(fā)生。

氯雷他定口服后吸收迅速、良好。1.5 h后血藥濃度達(dá)峰值。與血漿蛋白結(jié)合率為98%。大部分在肝中被代謝，代謝產(chǎn)物去羧乙氧基氯雷他定仍具有抗組胺活性。本品及其代謝物均自尿和糞便排出，半衰期約20 h。本品及其代謝物均不易通過(guò)血腦屏障[1]。因此，筆者推測(cè)可能是口服過(guò)量氯雷他定后，由于其吸收快，半衰期長(zhǎng)，機(jī)體來(lái)不及將過(guò)量的氯雷他定代謝掉，而且其代謝物本身也具有活性，導(dǎo)致了其在體內(nèi)的蓄積，盡管其不易通過(guò)血腦屏障，但是可能在濃度過(guò)高的情況下還是有一部分藥物及代謝產(chǎn)物通過(guò)了血腦屏障，對(duì)神經(jīng)組織造成了損傷。

隨著氯雷他定的廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)報(bào)道也日趨增多，由表1可見(jiàn)，氯雷他定致不良反應(yīng)的發(fā)生與性別關(guān)系不大，且在各個(gè)年齡階段均有分布，這充分說(shuō)明了氯雷他定在老、中、青、少人群中都有使用，是一個(gè)應(yīng)用非常廣泛的抗過(guò)敏藥，所以更需要去關(guān)注其不良反應(yīng)的表現(xiàn)。尤其應(yīng)該告訴患者，不能因?yàn)槠溆盟帍V泛，就誤認(rèn)為它的安全性高，在服用該藥后發(fā)生不良反應(yīng)后，應(yīng)第一時(shí)間考慮所發(fā)生的癥狀可能與其有關(guān)，盡快到醫(yī)院就診。

雖然患者發(fā)生不良反應(yīng)的時(shí)間從5 min到14周均有報(bào)道，但是以24 h之內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)最多。究其原因，可能是該藥物的半衰期約20 h，因此24 h內(nèi)機(jī)體均處在一個(gè)高濃度的環(huán)境下，在24 h之內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)的可能性最高。所以，氯雷他定引起的大多數(shù)不適是可以在24 h內(nèi)或者稍長(zhǎng)一點(diǎn)時(shí)間內(nèi)被患者發(fā)現(xiàn)，只要及時(shí)得到救治，預(yù)后都是較好的。

筆者報(bào)道的該例患兒是因?yàn)榭诜^(guò)量的氯雷他定而引起肌張力不全，無(wú)獨(dú)有偶，筆者查閱文獻(xiàn)時(shí)也發(fā)現(xiàn)有2例患者[3]由于口服過(guò)量的氯雷他定而導(dǎo)致不良反應(yīng)住院。其中1例患者因全身起風(fēng)團(tuán)自行服用20 mg氯雷他定，30 min后突然出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速。另1例患者因瘙癢去醫(yī)院就診，由于沒(méi)有聽(tīng)清楚醫(yī)師囑咐，而服用了40 mg氯雷他定，2 h后導(dǎo)致視神經(jīng)炎。尤其是前一例患者，既往曾有病毒性心肌炎病史，所以此類(lèi)患者在用藥前一定要咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)人士，并將自己的既往史詳細(xì)告訴他人，使其在開(kāi)具處方或推薦藥品時(shí)甚至在搶救時(shí)能夠有針對(duì)性地、快速準(zhǔn)確地實(shí)施治療方案。后一例患者是一位69歲的老人，針對(duì)這一類(lèi)人群，廣大的醫(yī)務(wù)工作者更應(yīng)盡到詳細(xì)的告知義務(wù)，最好將服用方法寫(xiě)在藥品的包裝盒上，并讓患者親自口述一遍，才能放心讓其離去。

口服氯雷他定后引起的不適在各個(gè)系統(tǒng)均有涉及，并未有明顯差別。蘇藻[3]的回顧性分析中報(bào)道，氯雷他定可導(dǎo)致全身性關(guān)節(jié)疼痛、繼發(fā)性粒細(xì)胞缺乏癥、心動(dòng)過(guò)速、視神經(jīng)炎、嚴(yán)重暈厥等不良反應(yīng)。近年來(lái)，還有關(guān)于氯雷他定誘發(fā)嚴(yán)重淤膽型肝炎[4]及急性蕁麻疹[5]的相關(guān)報(bào)道出現(xiàn)。在國(guó)外文獻(xiàn)中，早期就有關(guān)于氯雷他定誘發(fā)嚴(yán)重肝損害的報(bào)道[6]。其中，有1例患者[7]因急性蕁麻疹給予氯雷他定10 mg口服，約15 min后就出現(xiàn)了過(guò)敏性休克的癥狀，屬于典型的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。因此，用藥后30 min內(nèi)一定要密切觀察患者情況。

4 結(jié)論

氯雷他定屬于非處方藥類(lèi)抗變態(tài)反應(yīng)藥品，具有較高的安全性，但是其本身也可以引起變態(tài)反應(yīng)及其他的不良反應(yīng)，特別是在過(guò)量服用或與易導(dǎo)致其血藥濃度升高的其他藥物如酮康唑、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、西咪替丁、茶堿等時(shí)更易發(fā)生毒副作用，應(yīng)引起臨床醫(yī)師、藥師以及護(hù)士的高度重視。因此，臨床醫(yī)師在使用氯雷他定時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、用法用量，并且告知患者及其家屬用藥后如出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停藥，同時(shí)盡快就醫(yī)以免貽誤治療時(shí)機(jī)。

[1]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：555.

[2]侯春陽(yáng)，鐘 敏.口服阿奇霉素過(guò)量致肌張力不全1例[J].兒科藥學(xué)雜志，2010，16（3）：Ⅱ.

[3]蘇 藻.氯雷他定的不良反應(yīng)[J].海峽藥學(xué)，2006，18（1）：158.

[4]畢真真，杭小鋒，徐文勝.氯雷他定誘發(fā)嚴(yán)重淤膽型肝炎1例[J].肝臟，2009，14（4）：353.

[5]趙延?xùn)|，張海霞.氯雷他啶引起急性蕁麻疹2例[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，148（13）：142.

[6]Schiano TD，Bellary SV，Cassidy MJ，et al.Subfulminant liver failure and severe hepatotoxicity caused by loratadine use[J].Annals of Internal Medicine，1996，125（9）：738.

[7]費(fèi) 濤，謝 輝.氯雷他啶致過(guò)敏性休克1例[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2005，19（8）：473.