封秀花 房麗花 王 娟

1.濰坊市人民醫(yī)院濱海分院，山東濰坊 262737；2.吉林汪清縣春陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林延吉 133205

1 臨床資料

喉癌是喉部常見的惡性腫瘤，發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1%～5%，在耳鼻咽喉惡性腫瘤中占11%～22%，男女之比為7～10:1，年齡以40-60 歲居多。 我院自1998年1月～2010年1月期間收治的喉癌患者463 例中發(fā)生肺部感染喉癌患者31 例，男性30 例，女性1例，年齡最大為82 歲，最小為46 歲。 手術(shù)方式：全喉切除加頸淋巴結(jié)清掃26 例，部分喉切除5 例；31 例肺部感染中原有慢性支氣管病史者20 例；繼發(fā)肺部感染者11 例。 經(jīng)過全身大劑量抗生素治療和氣道的有效護(hù)理。 患者肺部病變吸收，29 例痊愈、2 例好轉(zhuǎn)出院。

2 喉癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素

2.1 人工氣道的建立

氣道切開后，進(jìn)入氣道的氣體失去了鼻腔粘膜的加溫加濕和對較大粉塵顆粒的過濾及對病源微生物非特異性免疫保護(hù)作用，病原菌可直接進(jìn)入下呼吸道， 易導(dǎo)致細(xì)菌侵入。

2.2 年齡、糖尿病、高血壓等慢性疾病

老年患者的生理機(jī)能減退，提抗力下降，對麻醉、手術(shù)的耐受及應(yīng)急代償修復(fù)愈合能力降低，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高；糖尿病的患者術(shù)后易出現(xiàn)傷口感染；高血壓的患者術(shù)后易出現(xiàn)傷口滲血，誘發(fā)感染，屬高危人群。

2.3 長期吸煙、肺部原發(fā)性疾病

吸煙是導(dǎo)致慢性支氣管炎和肺炎的主要原因，而慢性肺部疾病本身也增加了肺部感染的幾率。

2.4 各種侵襲性操作

吸痰及更換氣管套管、氣管內(nèi)滴藥等氣道護(hù)理操作，使感染的機(jī)會增加。

2.5 痰液排除不暢

氣管切開術(shù)或氣管造漏后下呼吸道直接與外界相通，失去了上呼吸道對吸入氣體的加溫、濕化、過濾的生理功能。 吸入的干燥、寒冷的空氣使粘膜充血干燥、纖氣運動減慢，且加上氣體中塵埃及傷口的滲血滲液的流入使分泌物變粘稠，影響呼吸道纖毛運動，致使分泌物滯留，進(jìn)而引發(fā)感染；因術(shù)后傷口疼痛不敢用力咳嗽或有效咳嗽的方法不正確以及術(shù)后長期臥床導(dǎo)致分泌物潴留。

2.6 胃內(nèi)容物的返流和誤吸

因患者咽部正常解剖遭到破壞，吞咽功能改變，長期置管使括約肌松弛，胃內(nèi)容物返流，易引起誤吸，甚至發(fā)生吸入性肺炎。發(fā)生誤吸的患者主要表現(xiàn)為突然咳嗽，心動過速，呼吸困難。 另外氣管套管可影響吞咽活動，從而削弱食管對返流的胃內(nèi)容物清除功能，易使返流的胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)。

2.7 誤咽

咽也是導(dǎo)致肺部感染的主要因素。喉癌手術(shù)喉部分切除，雖保留了喉的呼吸和發(fā)音功能，但喉體生理功能的完整性遭到破壞，使喉的括約肌保護(hù)功能部分或全部喪失，吞咽動作不協(xié)調(diào)，術(shù)區(qū)咽瘺的形成以及放射治療后咽部組織僵直， 進(jìn)食時可發(fā)生不同程度的誤咽。 老年病人傷口愈合延緩，手術(shù)致喉括約肌功能失控后恢復(fù)時間延長，會厭功能恢復(fù)慢，發(fā)生誤咽的幾率較高。

3 相關(guān)護(hù)理對策

3.1 做健康宣教工作

戒煙酒，注意保暖、預(yù)防感冒，有呼吸道感染者控制感染后再行手術(shù)。

3.2 預(yù)防院內(nèi)感染

3.2.1 環(huán)境的管理 術(shù)后7d 內(nèi)患者盡量住單人病房， 限制陪人和探視。病房內(nèi)每日給予紫外線消毒2 次，每次30min；每日開窗通風(fēng)至少2 次；床單位及地面用1∶1000mg 含氯消毒劑擦拭，每日2次；保持室溫22℃，濕度50%～60%，有條件的醫(yī)院可以安裝空氣層流裝置凈化空氣，保證室內(nèi)空氣細(xì)菌數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2 重視醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生 嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生指南要求，操作前、操作后六部洗手法洗手，操作后使用皮膚快速消毒劑消毒雙手。

3.2.3 對于氣道侵襲性操作 醫(yī)用品使用一次性無菌物品，如吸痰管、吸氧管等，吸痰時必須戴手套，嚴(yán)格無菌操作。 從污染部位移至清潔部位或接觸不同患者之間時應(yīng)更換手套并消毒手。

3.3 人工氣道的管理

3.3.1 人工氣道的濕化 持續(xù)氣道濕化加霧化吸入，在患者術(shù)后臥床期間，用微量泵向氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液（0.45%氯化鈉250mL+沐舒坦30mg），以6～8mL/h 的速度持續(xù)氣道內(nèi)滴入。同時按需吸痰。 每天用0.45%氯化鈉10mL，加糜蛋白酶4000U、慶大霉素16 萬U 的濕化液進(jìn)行氧氣霧化吸入q8h，每次15min。

3.3.2 定時叩背、適時、有效吸痰 術(shù)后3d 左右，痰液較多，并且由于傷口疼痛，患者不敢咳嗽，應(yīng)每2h 為患者翻身叩背，隨時吸痰。 采用全程低負(fù)壓吸痰，壓力為0.01～0.02Mpa；吸痰要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：先吸氣道，再吸口鼻。 吸痰期間密切注意心率，血壓，血氧飽和度變化。

3.3.3 氣管套管的管理 ①氣管套管固定方法：使用醫(yī)用彈力繃帶或?qū)捑€帶固定以減少對皮膚的刺激性，且無勒緊感，便于氣管切口換藥，污染時可隨時更換。 ②氣管套管的消毒：金屬內(nèi)套管，采用3%過氧化氫浸泡消毒，時間為5min。 使用前用滅菌注射用水沖洗干凈。 過氧化氫既能有效消毒，又節(jié)約時間，符合消毒原則。硅膠套管：每日更換1～2 次。先清洗，再行高壓滅菌。③氣管套管口的管理：用兩層紗布墊遮蓋，污染隨時更換，便于吸痰和擦痰。

3.4 防止胃液返流和誤吸

3.4.1 做好口、鼻腔護(hù)理，防止細(xì)菌進(jìn)入呼吸道 每日定時和在鼻飼前用負(fù)壓吸引吸凈鼻、咽、口腔、氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢；在鼻飼中及鼻飼后30min 內(nèi)盡量不要進(jìn)行吸痰操作，以免刺激病人反射性咳嗽，負(fù)壓驟然升高，使胃內(nèi)容物返流以致誤吸，而導(dǎo)致吸入性肺炎。

3.4.2 胃管的管理 每次鼻飼前均須驗證胃管是否在胃內(nèi)和固定是否牢固，以利于及時發(fā)現(xiàn)胃管是否脫出，在鼻孔外部的胃管上做一標(biāo)記。 鼻飼前均須抽吸胃液或向胃內(nèi)快速注入20mL 空氣后，聽診胃區(qū)有氣過水聲，證明胃管在胃內(nèi)。

3.4.3 喂食的護(hù)理及營養(yǎng)支持 鼻飼前取半臥位或抬高床頭30°，鼻飼后保持原體位至少30min，防止變換體位使食物逆流發(fā)生誤吸；減少胃刺激和胃殘余量：給予流質(zhì)遵循“濃度由低到高，容量由少到高，速度由慢到快，間隔時間由長到短”的原則。 流質(zhì)溫度一般以38～40℃為宜，以避免冷刺激致胃痙攣造成嘔吐、致誤吸。

3.5 誤咽的護(hù)理

3.5.1 喉癌術(shù)后半個月～20d 拔出鼻飼管 拔管前需經(jīng)口試進(jìn)食，若無明顯咳嗽，進(jìn)食順利，再拔除胃管，若有嗆咳，可延遲拔管。

3.5.2 進(jìn)食的練習(xí)指導(dǎo) 喉癌術(shù)后練習(xí)進(jìn)食是一個循序漸進(jìn)的過程，由于喉部創(chuàng)傷后水腫，組織缺損，氣管切開術(shù)后吞咽力量減弱等原因，術(shù)后短時間內(nèi)可有輕度誤咽、嗆咳。 應(yīng)及時吸出嗆入氣管內(nèi)食物和分泌物。 嗆咳嚴(yán)重者停止進(jìn)食，避免因嚴(yán)重嗆咳引起傷口裂開而加重誤咽。 開始指導(dǎo)病人進(jìn)食饅頭面包等，這樣的時候經(jīng)咀嚼后食物成實米團(tuán)，比較“整”，不容易跑進(jìn)氣管，囑患者取平臥位，深吸氣后屏住呼吸，然后進(jìn)一小口食物，吞咽3 次，最后做咳嗽清喉動作，將停留在聲門處的食物咳出。 同時要避免說笑，若發(fā)生誤吸即停止吞咽動作。 休息30min 后再訓(xùn)練，同時做好心理疏導(dǎo)，消除患者恐懼、緊張、悲觀的心理，鼓勵患者大膽的進(jìn)行吞咽練習(xí)，增強(qiáng)其經(jīng)口進(jìn)食的信心，待進(jìn)食無嗆咳或嗆咳減輕，再拔除胃管。

4 結(jié)論

喉癌術(shù)后患者肺部感染的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因素較多。術(shù)前完善各種檢查，正確評估身體狀況，針對相關(guān)原因，采取控制基礎(chǔ)疾病，治療原發(fā)病的綜合防治措施。 系統(tǒng)化管理人工氣道，嚴(yán)格無菌操作，做好消毒隔離；術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及傷口出血滲血的情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥的潛在因素；加強(qiáng)營養(yǎng)支持及飲食管理提高機(jī)體提抗力，防止誤吸和胃液反流；給病人緊系翻身扣背，及時清除氣道內(nèi)的分泌物是降低肺部感染發(fā)生的重要措施。

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