周 華

新疆焉耆縣人民醫(yī)院功能科，新疆焉耆 841100

腎癌是泌尿系最常見的惡性腫瘤。 多見于50～60 歲的成人，兒童很少發(fā)生。大多發(fā)生于一側(cè)腎，少數(shù)為雙側(cè)。超聲與CT的診斷價(jià)值已被成為臨床重要的診斷手段。本文分析了已經(jīng)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的7 例腎癌患者的影像學(xué)表現(xiàn)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共7 例,男4 例，女3 例。年齡38.5～73.5 歲，平均56.5 歲。臨床表現(xiàn):3 例患者表現(xiàn)為無(wú)痛性血尿，2 例患者表現(xiàn)為腰痛，2 例患者無(wú)明顯不適，查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法

超聲使用GE 公司LOGIQ-400MD 彩色多普勒顯像儀，探頭頻率3.5MHz。患者取仰臥及側(cè)臥位，必要時(shí)俯臥位，行縱、橫切多切面探查。CT 檢查使用Siemens Somatom Emotion 型螺旋CT 機(jī)，檢查前30min 口服2%泛影葡胺500mL 充盈腸道， 先行腎平掃，后行增強(qiáng)掃描。 造影劑為碘海醇（300mg I/mL），用高壓注射器經(jīng)脛前靜脈注入，流率3mL/s，劑量為100mL，掃描層厚5～10mm，螺距1.0。 注入后20～30s 行腎皮質(zhì)期掃描，4～5min 為排泄期掃描。

2 結(jié)果

病變位于左腎4 例，右腎3 例。4 例腎外形局部突隆。3 例腫物為圓形，4 例呈卵圓形。腫瘤大小3.0cm×3.1cm 至4.4cm×5.3cm。超聲顯示腎內(nèi)出現(xiàn)占位性病灶，有良好的球體感。病灶部的腎結(jié)構(gòu)不清， 內(nèi)部回聲有較多變化， 且回聲與腫瘤直徑有明顯關(guān)系,巨大腫瘤內(nèi)部常常出現(xiàn)液化、出血、壞死、鈣化,呈不均勻回聲,直徑為4～5cm 的中等腫瘤多呈低回聲,直徑為2～3cm 的小腫瘤有時(shí)呈高回聲區(qū)[1]。 本組病例中實(shí)質(zhì)團(tuán)塊狀低回聲4 例、 混合性回聲2 例、 小腎癌1 例呈高回聲團(tuán)塊、2例呈高低混雜密度、1 例表現(xiàn)高密度。 彩色多普勒有3種表現(xiàn)。3 例腫瘤周邊血流豐富， 腫瘤內(nèi)部有散在點(diǎn)狀或條狀血流；2例腫瘤周邊血流不多，僅腫瘤內(nèi)部有少數(shù)星點(diǎn)狀血流；1 例腫瘤內(nèi)部血流甚少。 CT 平掃4 例呈低密度增強(qiáng),掃描皮質(zhì)期腫瘤呈一過性迅速?gòu)?qiáng)化。 3 例顯示均勻強(qiáng)化，4 例見腫瘤周邊強(qiáng)化，中心低密度區(qū)不強(qiáng)化。 腎實(shí)質(zhì)期腫瘤強(qiáng)化明顯減退，病理結(jié)果透明細(xì)胞癌5 例，乳頭狀癌及顆粒細(xì)胞癌各1 例。

3 討論

超聲顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)團(tuán)塊狀回聲是診斷腎癌的直接征象。腫瘤內(nèi)呈典型的團(tuán)塊狀低回聲或混合回聲者，即可提示診斷[1]。但腎癌的內(nèi)部回聲還是以低回聲為多。 所謂低回聲是與腎竇回聲相對(duì)而言，實(shí)際上高于腎實(shí)質(zhì)回聲，圖像清晰者，往往可以見到低回聲區(qū)內(nèi)有多個(gè)結(jié)節(jié)，在每個(gè)結(jié)節(jié)的邊緣，回聲稍低于結(jié)節(jié)中心區(qū)。 小的腎癌邊界清楚，大的腎癌邊界欠清，常呈分葉狀。呼吸時(shí)患腎活動(dòng)良好[2]。超聲診斷雖被公認(rèn)為腎腫瘤的首選檢查方法，但腎癌的聲像圖表現(xiàn)并無(wú)特異性，病變定性較難，應(yīng)結(jié)合CT 等檢查綜合分析。 CT 主要的優(yōu)點(diǎn)在于較高的密度分辨率， 可以顯著區(qū)分出腫瘤和正常腎實(shí)質(zhì)在密度上的差異，此為CT 診斷腎癌的影像基礎(chǔ)。 CT 平掃主要是根據(jù)腎輪廓是否存在局部突起， 或者伴有不同形態(tài)的異常實(shí)質(zhì)腫塊,同時(shí)腎癌密度一般較腎實(shí)質(zhì)低，且密度較均勻，當(dāng)病灶出現(xiàn)壞死囊變后時(shí)則可顯示為低密度[3]。 同時(shí)腫瘤邊緣可出現(xiàn)鈣化，一旦在鈣化外緣出現(xiàn)軟組織腫塊即可確診本病[4]。腎癌的組織學(xué)分型多系透明細(xì)胞癌，其癌細(xì)胞胞漿多富含脂肪而顯得清亮透明，可能是CT 平掃時(shí)變現(xiàn)為低密度的主要原因[5]。腫瘤密度也與腫瘤細(xì)胞的排列方式有關(guān)。 小管形或乳頭狀排列者其密度較高，實(shí)性排列者則密度較低[6]。本組5 例透明細(xì)胞癌中2 例細(xì)胞呈實(shí)性排列，病變密度低，CT 值7.3～23HU。 1 例右腎上極小腎癌密度高，CT 值39HU，病理組織分型為為小管型透明細(xì)胞癌。另2 例CT 平掃呈高低混雜密度，癌灶中間可見新鮮出血。

增強(qiáng)掃描本組病例于腎皮質(zhì)期均出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，CT 值多增加80～100HU。 腎實(shí)質(zhì)及排泄期強(qiáng)化迅速減低，呈“快進(jìn)塊退”表現(xiàn)。 這種強(qiáng)化表現(xiàn)多不具有定性診斷價(jià)值，可能與腎癌血供豐富有關(guān)[6]。 腎癌癌灶去血流量大，血流速度快，注入造影劑后即可在皮質(zhì)期出現(xiàn)明顯強(qiáng)化。 同時(shí)因?yàn)檠魉俣瓤?，含造影劑的血流在病變?nèi)停留時(shí)間短，故呈一過性強(qiáng)化[5-6]。 本組7例中，增強(qiáng)后3 例癌灶呈較均勻性強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度超過正常腎皮質(zhì)。 4 例見周邊明顯強(qiáng)化，中心低密度區(qū)強(qiáng)化不明顯或不強(qiáng)化。 少數(shù)含血供腎癌或明顯液化壞死的巨大腎癌，因血量少，皮質(zhì)期強(qiáng)化不明顯，但于實(shí)質(zhì)期癌灶與正常腎組織存在明顯密度差異，能使病變清楚顯示。 這是由于正常腎小管對(duì)于造影劑有濃縮作用，而起源于腎小管上皮細(xì)胞的腎癌破壞了腎小管，因此，造影劑的濃縮作用降低，從而是病灶表現(xiàn)為相對(duì)低密度。排泄期觀察的主要指標(biāo)是：腎盂腎盞有無(wú)移位、受壓、或受侵犯。 根據(jù)腎癌侵犯的范圍和轉(zhuǎn)移情況，Robson 將腎癌分為了四期。 本組7 例中I 期2 例，II 期5 例。 螺旋CT 多期掃描是診斷腎癌的重要方法，它具有檢出、定性準(zhǔn)確，腫瘤部位、大小顯示清楚等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于臨床診療方案的制定以及對(duì)預(yù)后的判斷都具有重要意義。

[1] 周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第3 版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1997:1019-1020.

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[3] 曾丹慶，蔡祖龍.全身CT 診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002:534-538.

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