劉麗菊

山西省臨縣人民醫(yī)院，山西 臨縣 033200

隨著交通、建筑事業(yè)的日益發(fā)達(dá)，意外事故也在不斷增加，急診重度腦外傷已成為急診科的常見(jiàn)危急重癥之一。重度腦外傷其特點(diǎn)是:病情危重且復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，死亡率高。急救護(hù)理工作的質(zhì)量直接影響到腦外傷患者的生死存亡，我科制定了一整套措施，并應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 觀察病情

1.1 意識(shí) 意識(shí)的變化標(biāo)志著病情的好轉(zhuǎn)或惡化，護(hù)士可通過(guò)對(duì)話(huà)、呼喚、痛覺(jué)刺激以及是否睜眼來(lái)判斷病人的意識(shí)障礙程度。記錄時(shí)應(yīng)作動(dòng)態(tài)分析，如躁動(dòng)者突然安靜、昏睡，應(yīng)懷疑是否病情惡化 (排除用過(guò)鎮(zhèn)靜劑)，深昏迷病人對(duì)各種刺激出現(xiàn)反應(yīng) (瞳孔對(duì)光、睫毛、吞咽、咳嗽等反射)，提示病情好轉(zhuǎn)。

1.2 瞳孔 瞳孔是反應(yīng)重型顱腦損傷病情變化的窗戶(hù)?？梢騽?dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干部位的損傷引起。觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等，有無(wú)上瞼下垂，注意對(duì)比兩側(cè)瞳孔的形狀、大小及對(duì)光反應(yīng)。傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝;雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去皮質(zhì)強(qiáng)直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn);雙側(cè)瞳孔大小形狀多變、對(duì)光反應(yīng)消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷;有無(wú)間接對(duì)光反射可以鑒別視神經(jīng)損傷與動(dòng)眼神經(jīng)損傷。觀察瞳孔時(shí)應(yīng)注意某些藥物、劇痛、驚駭?shù)纫矔?huì)影響瞳孔變化，如嗎啡、氯丙嗪使瞳孔縮小，阿托品、麻黃堿可使瞳孔散大。眼球不能外展且有復(fù)視者，多為展神經(jīng)受損;雙眼同向凝視提示額中回后份損傷;眼球震顫常見(jiàn)于小腦或腦干損傷。

1.3 生命體征 病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測(cè)時(shí)，為避免病人躁動(dòng)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱;若損傷累及間腦或腦干，可導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)紊亂，出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱;傷后即發(fā)生高熱，多系視丘下部或腦干損傷;傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。注意呼吸節(jié)律和深度、脈搏快慢和強(qiáng)弱以及血壓和脈壓變化。若傷后血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝發(fā)生;枕骨大孔疝病人可突然發(fā)生呼吸停止;閉合性腦損傷呈現(xiàn)休克征象時(shí)，應(yīng)檢查有無(wú)內(nèi)臟出血，如遲發(fā)性脾破裂、應(yīng)激性潰瘍出血等。

1.4 心電監(jiān)護(hù) 通過(guò)床邊心電持續(xù)監(jiān)護(hù)，可觀察病人心電圖的異常改變。顱腦損傷心電圖異常改變是由于腦微循環(huán)障礙而影響心血管系統(tǒng)。急性期受腦水腫、顱內(nèi)壓增高的影響，腦血流受阻，直接影響下丘腦的功能，神經(jīng)體液紊亂影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌的復(fù)極化，引起明顯的心電圖異常改變，加上受傷機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺增加及電解質(zhì)紊亂均可導(dǎo)致心電圖不同類(lèi)型的異常改變。

1.5 其他 觀察有無(wú)腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。CT檢查為首選項(xiàng)目，可了解顱腦損傷的部位、范圍及腦水腫的程度，還可了解腦室受壓及中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位等情況。

2 保持呼吸道通暢

2.1 體位 靜臥休息，床頭抬高15°－30°，宜取側(cè)臥位，或側(cè)俯臥位，以利口腔內(nèi)分泌物排出。

2.2 及時(shí)清除呼吸道分泌物及其他血污 顱腦損傷病人常有不同程度的意識(shí)障礙，喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能，不能有效排除呼吸道分泌物，血液、腦脊液及嘔吐物等可引起誤吸;因此，應(yīng)及時(shí)清除口腔和咽部血塊或嘔吐物，嘔吐時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸。

2.3 開(kāi)放氣道 深昏迷病人應(yīng)抬起下頜或放置口咽通氣道，以免舌根后墜阻礙呼吸。短期不能清醒者，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.4 加強(qiáng)氣管插管、氣管切開(kāi)病人的護(hù)理 保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，濕化氣道，避免呼吸道分泌物粘稠、不易排出。

2.5 預(yù)防感染 使用抗菌藥物防治呼吸道感染。

3 防治腦水腫

防治腦水腫是治療顱腦損傷的關(guān)鍵?？刹捎妹撍?、激素或過(guò)度換氣等治療對(duì)抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓;吸氧、限制液體入量;冬眠低溫療法降低腦代謝率等。

3.1 脫水治療 常用高滲性和利尿性脫水劑，使腦組織間的水分通過(guò)滲透作用進(jìn)入血循環(huán)再由腎臟排出，從而達(dá)到縮小腦體積、降低顱內(nèi)壓的目的。常用20%甘露醇250ml，15～30分鐘內(nèi)滴完，每日2～4次，滴注后10～20分鐘顱內(nèi)壓開(kāi)始下降，維持4～6小時(shí)。呋塞米 (速尿)20～40mg，口服、靜脈或肌內(nèi)注射，每日2～4次。此外還可口服碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺250mg每日3次，也可達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。

3.2 激素治療 腎上腺皮質(zhì)激素可通過(guò)穩(wěn)定血腦屏障、預(yù)防和緩解腦水腫達(dá)到改善病人癥狀的目地。常用地塞米松5～10mg，靜脈或肌內(nèi)注射。

3.3 過(guò)度換氣 可增加血液中的氧分壓、排出CO2，使腦血管收縮，減少腦血流量。PaCO2每下降0.13kPa(1mmHg)，可使腦血流量遞減2%，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)降低。

3.4 冬眠低溫治療 應(yīng)用藥物和物理方法降低病人體溫，以降低腦耗氧量和腦代謝率、減少腦血流量，改善細(xì)胞膜通透性、增加腦對(duì)缺血缺氧的耐受力;防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展;同時(shí)有一定的降低顱內(nèi)壓的作用。

4 留置導(dǎo)尿管

長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管是引起泌尿系感染的主要原因。導(dǎo)尿時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷黏膜，每日消毒尿道外口，定時(shí)做膀胱沖洗，定期更換尿管。

5 促進(jìn)腦功能恢復(fù)

應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，如三磷腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C等，以供應(yīng)能量、改善細(xì)胞代謝和促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。

6 躁動(dòng)的處理

顱內(nèi)壓增高、呼吸道不通暢導(dǎo)致缺氧、尿潴留導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈、大便干硬導(dǎo)致排便反射以及冷、熱、肌餓等不舒適均可引起病人躁動(dòng)。對(duì)于躁動(dòng)病人應(yīng)尋找并解除躁動(dòng)的原因，不盲目使用鎮(zhèn)靜劑或強(qiáng)制性約束，以免病人掙扎而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。適當(dāng)加以保護(hù)以防外傷及意外。若躁動(dòng)病人變安靜或由原來(lái)安靜變?cè)陝?dòng)，常提示病情發(fā)生變化。

7 手術(shù)治療

重度顱腦損傷經(jīng)上述治療無(wú)效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。

綜上所述，對(duì)重度腦外傷患者要進(jìn)行全方位的急救與護(hù)理，全面細(xì)心觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并及時(shí)采取有效措施。在治療護(hù)理原發(fā)傷，保護(hù)和恢復(fù)腦功能的同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增加機(jī)體抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，降低死亡率、致殘率。