楊仁坤

貴州省綏陽縣洋川鎮(zhèn)云星衛(wèi)生室，貴州 綏陽 563300

筆者在27年的臨床實(shí)踐中，運(yùn)用自擬丹伏湯治療肝硬化腹水，取得較滿意療效，茲選兩例，供同道參考。

1 病例報(bào)告

例1，張某，男，60歲。2009年5月24日到某醫(yī)院就診，主訴:“脘腹部脹大，陰嚢及雙下肢水腫10天。”生化檢查:血清總蛋白34g/L。血清白蛋白 ALB20.63g/L。B超:肝大葉前后徑67mm;膽嚢大小62mm×46mm;腸腔腸曲小暗區(qū)。結(jié)論:1.早期肝硬化伴腹水;2.膽嚢炎。患者拒住院于次日來我處診治。查體.BP150/90mmHg，P80次/分，R18次/分。上脘脹硬，腹部膨大，陰嚢腫亮，陰莖內(nèi)縮，稍進(jìn)食則腹脹，小便頻量少，舌質(zhì)紅暗，苔微黃膩，脈弦滑數(shù)微澀。中醫(yī)診斷:鼓脹。證型:濕熱藴結(jié)，兼氣滯血瘀，水飲內(nèi)停。治法:清熱利濕，兼理氣活血化瘀，利水消腫。處方:牡丹皮80g，茯苓200g，金銀花30g，連翹30g，黃連10g，蒲公英50g，白蛇草30g，三七20g，(打吞)葶藶子30g， (包煎)車前子30g， (包煎)大腹皮15g，防己 10g，水蛭20g，醋鱉甲20g，白及 30g，人參50g，(打吞)白術(shù)20g，山藥30g，山楂30g，川芎10g。3日1劑，3劑水煎服。二診:6月4日，上脘硬稍軟，腹脹消半，陰莖顯露，食增。方藥:牡丹皮100g，伏苓250g，金銀花30g，連翹30g，黃連10g，蒲公英50g，白蛇草40g，三七20g，(打吞)葶藶子50g，(包煎)車前子30g，(包煎)大腹皮20g，漢防己20g，水蛭40g，(打吞)鱉甲40g，白及50g，人參50g， (打吞)白術(shù)20g，山藥50g，黃芪60g，陳皮15g，山楂30g，連服7劑。三診:7月18日，經(jīng)醫(yī)院復(fù)查:各項(xiàng)生化指標(biāo)正常。查體:唯雙下肢時(shí)有抽筋，余無異常。擬用三診原方加薏仁30g，牛膝30g，木瓜15g，三劑研末裝膠嚢服，日3次，每次6～10g以鞏固。3個(gè)月后隨訪，已能正常勞動(dòng)。

例2，楊某，男，58歲。2010年9月27日到某醫(yī)院就診，主訴:“上腹部脹3個(gè)月”。B超:肝體積縮小，肝區(qū)光點(diǎn)增粗，膽嚢62mm×21mm，壁厚15mm，呈雙層，……腹腔探及積液最深109mm。提示:1.肝臟縮小，2.膽嚢壁增厚，3.腹腔大量積液。診斷:中期肝硬化腹水。患者拒絕住院于當(dāng)天邀我診治。查體:頭昏，面色黧黑，目黃，眼底發(fā)白，厭食，形體極度消瘦，腹部膨大，腹圍98mm，雙下肢水腫，行走不穩(wěn)，大便難解，小便如茶。舌質(zhì)淡紅微暗，苔白，脈沉細(xì)弦微澀。BP80/30mmHg;P76次/分;R20次/分。中醫(yī)診斷:鼓脹。證型:正虛水盛。治法:攻補(bǔ)兼施，數(shù)法并用。處方:牡丹皮100g，茯苓300g，金銀花30g，連翹30g，黃連10g，蒲公英50g，白蛇草30g，三七20g，(打吞)葶藶子30g，(包煎)車前子30g，(包煎)大腹皮15g，防己20g，薏仁30g，水蛭20g， (打吞)醋鱉甲20g，白及30g，人參50g，(打吞)白術(shù)20g，山藥30g，山楂30g，牛膝50g，木瓜20g，川芎10g，1劑水煎服。二診:10月3日，精神好轉(zhuǎn)，食增，腹圍94cm，雙下肢水腫按之沒指。處方:繼一診原方加醋鱉甲10g，水蛭10g，山藥20g，山慈菇15g，守方12劑。三診:12月13日，腹圍84cm，體重增加，食欲正常，下肢水腫減輕。方藥:牡丹皮100g，茯苓500g，金銀花30g，連翹30g，蒲公英50g，黃連30g，白蛇草40g，三七20g，(打吞)葶藶子50g，(包煎)車前子50g，(包煎)大腹皮20g，漢防己20g，薏仁30g，水蛭40g，(打吞)醋鱉甲50g，白及50g，人參50g，(打吞)白術(shù)20g，山藥50g，山楂30g，黃芪60g，陳皮15g，牛膝50g，木瓜20g，川芎10g，8劑。四診:2011年2月6日，原醫(yī)院B超復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常。近日隨訪，已在干一般農(nóng)活。

2 體會(huì)

肝硬化［1］是一種常見的慢性進(jìn)行性肝病。肝硬化腹水則分屬肝硬化的失代償期 (中、晚期)。多因病毒性肝炎、慢性酒精中毒等因素導(dǎo)致肝功能障礙及門靜脈高壓所形成。治不及時(shí)極易轉(zhuǎn)化為肝癌，直接危及生命。此期是肝炎－肝癌的門檻期，被認(rèn)為是人生終末期病癥，不可逆轉(zhuǎn);然而用中醫(yī)藥治療卻有顯著療效。

肝硬化腹水屬于中醫(yī)學(xué)的“鼓脹”、“積聚”等范疇。病因病機(jī)［2］虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，致肝、脾、腎功能失調(diào)，使水液停留于中而腹部脹大，氣為血帥，氣滯日久則血阻(瘀)，氣血水互結(jié)于腹中而形成本病。臨床上，面對(duì)該病復(fù)雜病機(jī)，深感用常規(guī)方藥難起沉疴。如何從方藥劑量理論體系中探索其“以藥為本體”的“劑量閾”和“以人為本體”的“治療窗”是治愈本病的關(guān)鍵［3］。在長期實(shí)踐中，用自擬“丹伏湯”治療該病療效安全可靠?，F(xiàn)以驗(yàn)案(例2)方藥進(jìn)行分析:方中重用牡丹皮、茯苓為君。清肝瀉火、活血散瘀，利水滲濕、健脾和胃［4］。現(xiàn)代藥理證明:牡丹酚對(duì)血小板聚集、纖溶酶原和纖溶酶的活性有抑制和顯著抗炎作用。茯苓素具有利尿消腫，茯苓多糖具有增強(qiáng)免疫作用，茯苓素和茯苓多糖還有抑制腫瘤、保肝、抗炎、鎮(zhèn)痛作用。金銀花、連翹、蒲公英、黃連、白蛇草、三七輔牡丹皮以增清熱解毒、活血化瘀之功;葶藶子、車前子、大腹皮、漢防己、薏仁助茯苓以強(qiáng)消上中下水腫之用;水蛭、鱉甲、白及專事散瘀軟堅(jiān)、止血消腫為臣。人參、白術(shù)、山藥、黃芪、山楂、陳皮［5］調(diào)補(bǔ)氣血，既防茯苓大量久用耗氣傷津;又制丹皮過量性寒?dāng)∥競?牛膝、木瓜導(dǎo)濕下行、舒筋活絡(luò)為佐。川芎行氣活血為使。由于諸藥配合，各施其職，協(xié)同作用，直達(dá)病所，使肝、脾、腎功能恢復(fù)正常，氣滯、血瘀、水飲互結(jié)消散暢通，身體便得以復(fù)原。

綜上所述，丹伏湯治療肝硬化腹水，有確切療效，用之得當(dāng)效如桴鼓。但也有不足之處，遇重度水腫，也難速消，必要時(shí)也可口服點(diǎn)抗生素及速尿助之。在整個(gè)治程中，要以整體觀和辨證論治為指導(dǎo)，觀其脈證，隨證施量，方能取得良好效果。

［1］陳文斌，王友赤，等．診斷學(xué)［M］．第5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:171－172．

［2］潘洋，王炎杰，張琪，等．張琪治療肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)［J］．中醫(yī)雜志，2011;52(5):380－381．

［3］仝小林，王躍生，傅延齡，等．方藥量效關(guān)系研究思路探討［J］．中醫(yī)雜志，2011;51(11):965－967．

［4］董泉珍．中藥臨床備要［M］．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:9，102－103、148－149．

［5］劉世新．治療肝硬化腹水應(yīng)如何調(diào)氣補(bǔ)血［J］．中醫(yī)雜志，2009;50(2)184．