文傳志， 張清忠， 黃 旭， 別名鑒， 陳文才， 程 壕， 王 銳

我院于2004年11月～2012年5月共對35例高血壓性小容量基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)進(jìn)行治療，并與同期保守治療的35例小血腫療效進(jìn)行比較，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取小容量20～25ml高血壓性腦出血患者70例，所有患者入院后均經(jīng)頭部CT掃描確診，結(jié)合患者癥狀，均符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)有高血壓病史;(2)有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損癥狀，肌力在3級及以下;(3)顱腦CT檢查證實有和臨床癥狀相符的殼核血腫，無殘留功能缺損的卒中史，出血量在20～25ml?；颊呋厩闆r為:男41例，女29例，年齡45～73歲，平均57．2歲。將所有患者分為兩組，不愿意微創(chuàng)穿刺的患者進(jìn)入對照組。兩組性別、年齡、病情無顯著性差異。

1．2 治療方法

1．2．1 對照組 常規(guī)使用神經(jīng)營養(yǎng)、抑酸，調(diào)控血壓，根據(jù)顱內(nèi)壓酌情使用脫水劑。

1．2．2 微創(chuàng)組 所有病例均在6～72h內(nèi)施行微創(chuàng)手術(shù)，備皮后在CT機(jī)下定位穿刺點。選擇合適長度的穿刺針。常規(guī)消毒鋪巾、局部麻醉穿刺部位(必要時加用短時靜脈麻醉)，安裝WTF-1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺輔助定位器，將YL-1型微創(chuàng)穿刺針(北京萬特福公司生產(chǎn))在電鉆驅(qū)動下鉆穿顱骨，取下定位器，拔除針芯，插入塑料棒，直達(dá)血腫中心，再將塑料棒退下，用密封蓋封緊頂端，側(cè)孔連接引流管，輕輕抽吸血腫，見有血腫液后停止，不作過多沖洗，血腫腔注入尿激酶2～3萬U，4h后開放引流。

2 結(jié)果

2．1 神經(jīng)功能缺損程度評分 治療后7d，微創(chuàng)組神經(jīng)功能缺損程度評分為17．9 ±6．8 分，較對照組23．1 ±9．3 分顯著下降(P＜0．05);微創(chuàng)組14d 為13．3 ±5．3 分，與對照組的19．2 ±9．1分具有顯著差異(P＜0．05);治療后，微創(chuàng)組與對照組神經(jīng)功能缺損程度評分治療前后均有改善(P＜0．05)。

2．2 日常生活能力ADL評分 腦出血治療3m后，隨訪患者，兩組日常生活能力(ADL)比較見表1。結(jié)果顯示，行微創(chuàng)組完全恢復(fù)及獨立生活的患者較非手術(shù)組明顯增加，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5．2，P＜0．05)。

表1 兩組患者日常生活能力(ADL)比較(例)

3 討論

高血壓性腦出血是中老年人的常見性疾病，具有高死亡率、高致殘率的特點。目前治療觀點認(rèn)為:大于70ml容量的血腫無論手術(shù)治療還是保守治療，療效均較差［1］;王文志等［2］進(jìn)行了25～40ml血腫的微創(chuàng)手術(shù)與內(nèi)科保守治療的隨機(jī)對照研究，結(jié)果表明，微創(chuàng)穿刺治療療效優(yōu)于保守治療。但對于容量在25ml以內(nèi)的基底節(jié)區(qū)血腫的治療，多數(shù)學(xué)者仍采用保守治療的為主導(dǎo)。然而臨床發(fā)現(xiàn)25ml內(nèi)基底節(jié)區(qū)血腫采取保守治療者，有不少遺留功能障礙、甚至生活不能自理。高血壓性腦出血殼核出血占60% ～70%，殼核出血對內(nèi)囊功能的損傷，是由于壓迫和直接破壞內(nèi)囊兩種方式實現(xiàn)的。它在發(fā)病初期出現(xiàn)內(nèi)囊體征的原因應(yīng)該是擠壓為主。隨著時間的推移，血腫的占位效應(yīng)、局部微循環(huán)障礙、凝血酶被激活以及血紅蛋白的分解產(chǎn)物的毒性作用等因素，造成內(nèi)囊及周圍組織水腫，最后導(dǎo)致內(nèi)囊結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性損傷，這是使內(nèi)囊的損傷演變?yōu)橛谰眯該p傷、增加致殘率關(guān)鍵所在。如果早期時及時清除血腫，不僅能緩解壓迫，還能阻斷腦水腫的發(fā)展，由此可以緩解內(nèi)囊的進(jìn)一步損傷，從而挽救功能［3］。

單純內(nèi)科保守治療只能等待腦內(nèi)血腫自行吸收，25ml血腫被吸收一般需要1～2m或更長時間。較長時間的血腫壓迫及血腫周圍的嚴(yán)重水腫，會進(jìn)一步損害內(nèi)囊功能，造成遺留永久的偏癱、失語等癥狀。微創(chuàng)手術(shù)可在1～4d時間內(nèi)清除血腫，明顯短于內(nèi)科保守治療血腫吸收時間，從而減少了血腫及血腫降解產(chǎn)物對內(nèi)囊及包括血腫周圍腦細(xì)胞的持續(xù)性損害，保護(hù)腦組織、特別是內(nèi)囊的重要功能，這將有利于患者腦神經(jīng)功能恢復(fù)，減少致殘程度。微創(chuàng)定向穿刺儀的臨床應(yīng)用，將穿刺損傷降低到最低限度。因此，運用定向儀對小容量血腫微創(chuàng)穿刺干預(yù)治療，具有保守治療方法無法取代的優(yōu)越性。

面對較小的血腫容量，如何防治微創(chuàng)穿刺手術(shù)的并發(fā)癥是問題的關(guān)鍵，也是廣大醫(yī)患所擔(dān)心小血腫手術(shù)的風(fēng)險問題。我們的經(jīng)驗認(rèn)為，應(yīng)從微創(chuàng)術(shù)的各個環(huán)節(jié)減少手術(shù)出血性損傷才能減少并發(fā)癥:(1)所有小容量血腫均應(yīng)在備皮后進(jìn)行CT機(jī)下穿刺點定位，而不要采用CT片定位，這將會確保定位準(zhǔn)確。(2)對小容量血腫的穿刺，宜在顱內(nèi)血腫立體定向穿刺輔助定位器作導(dǎo)向下進(jìn)行，不要過分相信和依賴自己的穿刺經(jīng)驗去作徒手穿刺，這樣更能確保穿刺精準(zhǔn)。(3)謹(jǐn)慎選擇病例，所有病例應(yīng)有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，完全排除血管畸形及系統(tǒng)性禁忌證。(4)手術(shù)時間不必強(qiáng)調(diào)選擇超早期手術(shù)，由于小容量血腫占位較小，顱內(nèi)壓改變不大，對生命無威脅，超早期手術(shù)有繼續(xù)出血及再出血的風(fēng)險，應(yīng)該選擇病情在基本穩(wěn)定，確定出血停止及沒有再出血傾向的患者進(jìn)行微創(chuàng)穿刺手術(shù)，一般選擇6～72h為宜。(5)嚴(yán)格按照微創(chuàng)手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，穿刺針入顱后的血腫穿刺以及拔針時，都應(yīng)堅持使用塑料針芯將其插入針管，保持針尖端呈圓滑狀，盡量減少腦組織和腦內(nèi)血管的損傷，將出血性損傷降至最低限度。(6)為了減少再出血損傷，穿刺后的治療方法以液化引流為主，盡量不作沖洗。每次使用的液化劑尿激酶劑量在2～3萬U為宜，可以不使用復(fù)合液化劑。

［1］王忠誠．神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢:湖北科技出版社，2005．869－870．

［2］王文志．基底節(jié)區(qū)腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)與內(nèi)科保守治療臨床隨機(jī)對照研究［J］．中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2005，21(12):1595．

［3］李中秋，陸兵勛，呂田明．高血壓腦出血血腫周圍血腦屏障的超微結(jié)構(gòu)觀察［J］．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2005，18(4):297．