樸虎男綜述， 杜婷婷， 樸蓮荀審校

腦死亡是全腦功能包括腦干功能不可逆終止。評(píng)估腦死亡作為一項(xiàng)嚴(yán)肅而慎重的工作，其判定標(biāo)準(zhǔn)在大多數(shù)國(guó)家是建立在臨床判斷和確認(rèn)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上。隨著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和器官移植技術(shù)的發(fā)展，對(duì)腦死亡判斷有愈來(lái)愈重要的意義。本文就腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)、腦死亡判斷的臨床價(jià)值等方面做一下探討。

1 腦死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)

1．1 腦死亡的國(guó)際判斷標(biāo)準(zhǔn)［1］

1968年在第22屆世界醫(yī)學(xué)大會(huì)上，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院腦死亡定義審查特別委員會(huì)提出了“腦功能不可逆性喪失”作為新的死亡標(biāo)準(zhǔn)，并制定了世界上第一個(gè)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)不可逆的深度昏迷;(2)無(wú)自發(fā)呼吸;(3)腦干反射消失;(4)腦電活動(dòng)消失(電靜息)。凡符合以上標(biāo)準(zhǔn)，并在24～72h內(nèi)重復(fù)測(cè)試，結(jié)果無(wú)變化，即可宣告死亡。但需排除體溫過(guò)低、服用過(guò)巴比妥類及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑等情況。同年，由世界衛(wèi)生組織建立的國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(huì)規(guī)定死亡標(biāo)準(zhǔn)，其基本內(nèi)容是哈佛醫(yī)學(xué)院的標(biāo)準(zhǔn)。

1．2 腦死亡的我國(guó)判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］

1．2．1 臨床判斷標(biāo)準(zhǔn) 腦死亡的臨床診斷依據(jù)包括:深昏迷、自主呼吸停止、腦干反射消失。必須同時(shí)、全部具備上述3項(xiàng)條件，而且需明確昏迷原因，排除各種原因的可逆性昏迷。

1．2．2 實(shí)驗(yàn)室判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位(SLSEP)顯示 N9和(或)N13存在，P14、N18和N20消失;(2)腦電圖(EEG)顯示電靜息;(3)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號(hào)消失。以上3項(xiàng)中至少2項(xiàng)陽(yáng)性。

1．2．3 判定時(shí)間 臨床判定和確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者可首次判定為腦死亡。首次判定12h后再次復(fù)查，仍符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者，方可最終確認(rèn)為腦死亡。

2 腦死亡與植物人的差別［3～5］

人們常常把腦死亡與植物人混為一談，其實(shí)兩者在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等方面大有不同。腦死亡是包括腦干在內(nèi)的所有全腦機(jī)能不可逆轉(zhuǎn)的喪失;植物人是指患者的腦干功能尚存在，可進(jìn)行自主呼吸，心臟也可自行跳動(dòng)，依病情的輕重，其生命仍可維持多年，或有的可以恢復(fù)意識(shí)。腦死亡與植物人的判斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)歸納如下，見(jiàn)表1。

表1 腦死亡與植物人的判斷標(biāo)準(zhǔn)

3 腦死亡的判定需要權(quán)威機(jī)構(gòu)及其專門(mén)醫(yī)生來(lái)決定［6］

1999年衛(wèi)生部頒布的《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)草案(成人)》中《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，只有縣級(jí)以上有相應(yīng)設(shè)備的地、市級(jí)醫(yī)院可以判定腦死亡。應(yīng)由神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師，急診科醫(yī)師，麻醉科醫(yī)師，ICU醫(yī)師中工作10年以上，具有高級(jí)職稱，并且具有判定腦死亡資格證書(shū)的醫(yī)師做出判定。在2位醫(yī)師判定后12h，由另2位醫(yī)師再次復(fù)核，醫(yī)師在判定中必須做到在絕對(duì)公平公正。

4 腦死亡判定的臨床價(jià)值

4．1 腦死亡與器官移植 大器官移植和眼角膜移植是我國(guó)成功率頗高的醫(yī)療項(xiàng)目，其實(shí)施救治的例次卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家，供體來(lái)源困難是當(dāng)前困惑器官移植工作的主要原因。器官移植的發(fā)展在極大程度上要依賴于腦死亡患者提供器官，由于1個(gè)人呼吸停止至15min后器官就難以移植，所以可以這樣說(shuō)，沒(méi)有腦死亡判定，就沒(méi)有真正的人體器官移植。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前僅尿毒癥患者就超過(guò)150萬(wàn)，每年卻只能做5000例左右腎臟移植手術(shù);全國(guó)骨髓庫(kù)約有供體3萬(wàn)份，但卻有400萬(wàn)白血病患者在等待骨髓移植;每年超過(guò)100萬(wàn)患者需要做肝移植，而實(shí)際能夠做手術(shù)的只有1萬(wàn)人左右［7］。我國(guó)每年有10．9萬(wàn)人死于車(chē)禍，260多萬(wàn)人死于心腦血管意外，潛在的腦死亡器官捐獻(xiàn)數(shù)量龐大［8］。

4．2 減輕社會(huì)、家庭的負(fù)擔(dān) 據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，ICU患者的費(fèi)用是普通患者的4倍，而在ICU，搶救無(wú)效死亡的患者費(fèi)用又是搶救成活患者的2倍，這種腦死亡后毫無(wú)意義的搶救及安慰式的救治給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和造成大量的醫(yī)療資源浪費(fèi)［9］。我國(guó)現(xiàn)在用世界上1%的衛(wèi)生資源為22%以上的人服務(wù)［10］。目前我國(guó)醫(yī)療資源比較短缺，把資源留給一些真正需要的患者，不僅可以節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源還能減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4．3 腦死亡供體器官移植存在的問(wèn)題及其干預(yù)研究利用腦死亡供者提供器官進(jìn)行移植成為緩解供體來(lái)源短缺的有效途徑［11］。但是來(lái)自腦死亡供體的器官缺血、缺氧釋放過(guò)多的炎癥介質(zhì)，如 TNF-α、IL-β、IL-6、趨化因子、黏附因子等，從而加速移植后的排斥反應(yīng)［12，13］。移植前改善腦死亡供體器官質(zhì)量是獲得移植物長(zhǎng)期存活和功能的關(guān)鍵［14］。大鼠腦死亡后肝臟中TNF-α和IL-1β表達(dá)顯著增加，經(jīng)補(bǔ)陽(yáng)還五湯預(yù)先干預(yù)能明顯抑制腦死亡后炎癥因子表達(dá)［13］。

5 神經(jīng)電生理學(xué)在腦死亡判斷中的應(yīng)用

目前大部分國(guó)家將EEG、TCD作為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的首選項(xiàng)目［15～19］。但是腦電圖僅客觀地反映大腦皮質(zhì)的功能，無(wú)法反應(yīng)皮質(zhì)下尤其是腦干的功能狀態(tài)，頭皮電極記錄到腦電靜息不意味著皮質(zhì)下腦電活動(dòng)終止。儀器偽差和靜電偽差可干擾結(jié)果的判斷。經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)進(jìn)行過(guò)開(kāi)顱減壓手術(shù)、腦室引流、廣泛性顱骨骨折、嬰幼兒骨縫未閉合以及后顱窩顱骨損傷的患者易出現(xiàn)假陰性結(jié)果［20］。除此之外還有多種檢測(cè)方法來(lái)證實(shí)腦死亡，例如腦血管造影、放射性核素掃描、動(dòng)態(tài)CT等，但這些儀器價(jià)格昂貴，并且需要運(yùn)送患者，臨床應(yīng)用多不方便。因此，近年來(lái)BAEP作為診斷腦死亡的可靠的輔助檢查手段而被引起重視［20～22］。但是BAEP雖然可以反映腦干功能改變，但不能反映皮質(zhì)功能的變化，必須結(jié)合臨床特征進(jìn)行分析，同時(shí)多種神經(jīng)電生理技術(shù)聯(lián)合檢查，相互彌補(bǔ)，更保守、安全和可靠客觀地評(píng)價(jià)腦功能狀態(tài)，才能夠確認(rèn)臨床腦死亡診斷，同時(shí)也作為腦死亡法律層面的事實(shí)證據(jù)，也為患者家屬減輕了精神負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)臨床器官移植的開(kāi)展和研究有著更深遠(yuǎn)的意義。

6 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，患者的心跳、呼吸、血壓等生命體征都可以通過(guò)一系列藥物和先進(jìn)設(shè)備加以逆轉(zhuǎn)或長(zhǎng)期維持。腦死亡是指人的全腦和腦干功能完全的、不可逆的喪失，腦死亡是人生命的終結(jié)［23］。隨著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和器官移植技術(shù)的發(fā)展，及時(shí)正確地診斷腦死亡，對(duì)決定是否繼續(xù)搶救，是否進(jìn)行臟器捐贈(zèng)移植等都具一定明示作用。對(duì)腦死亡的判斷要絕對(duì)100%的準(zhǔn)確，容不得絲毫的差錯(cuò)與馬虎。所以需要我們醫(yī)務(wù)工作者不斷提高和完善腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并需要國(guó)家立法，才能開(kāi)展腦死亡的判斷。

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