傷害控制骨科技術在嚴重多發(fā)傷救治中的應用

屈燕銘 彭昌貴 黃仁輝 袁 杰 李浩喻

1.廣東省深圳市第七人民醫(yī)院骨科，廣東深圳 518081；2.廣東省東莞市石碣醫(yī)院骨科，廣東東莞 523290

隨著經濟、工業(yè)和交通業(yè)的發(fā)展，高能量所致的嚴重的多發(fā)性創(chuàng)傷經常發(fā)生，對患者的身體健康和生命安全構成了極大的威脅，救治難度大。本文回顧分析我院近年來收治的86例嚴重多發(fā)傷患者的救治情況，探討傷害控制骨科技術（damage control orthopaedic technology）在治療嚴重多發(fā)傷的患者中的應用價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2006年3月～2010年11月因各種原因導致的ISS≥16分的嚴重多發(fā)傷采取傷害控制骨科技術救治的患者 86例，其中，男 52例，女 34例；年齡 11～78歲，平均21.6歲；致傷原因：交通事故傷54例，刀砍傷17例，高處墜落傷 7例，擠壓傷 5例，其他 3例；損傷情況：顱腦損傷59例，胸部損傷41例，腹部損傷28例，脊柱損傷21例，骨盆損傷17例，四肢損傷81例；入院時合并休克69例。

1.2 方法

1.2.1 急救抗休克 患者到達急診科以后，首先給予測量血壓、脈搏和心電監(jiān)護。保持呼吸道通暢，至少開放2 條外周靜脈，以備需要快速輸注液體和血液時使用。對于已發(fā)生休克的患者，應立即給予抗休克治療。對任何嚴重的外出血都及時給予控制。迅速從頭、頸、胸、腹、骨盆和四肢依次進行簡單的初步體格檢查。對重點的損傷部位給予相應的和必要的輔助檢查。對于嚴重威脅生命的呼吸困難和心跳及血壓極度不穩(wěn)或瀕臨死亡的患者，先在急診科給予搶救，稍平穩(wěn)后及時轉送重癥監(jiān)護病房。

1.2.2 傷害控制手術 1例心臟貫通傷，2例頸部開放傷則直接送手術室進行手術治療。按照ISS評分，ISS≥16分的患者或結合Pape等[1]建議的標準采取損傷害控制外科治療策略進行處理。對于所有閉合性的骨折均不進行早期的確定性處理，給予骨牽引、石膏托外固定或外固定支架固定，對于開放性損傷，手術行簡單清創(chuàng)并給予外固定支架做固定,待患者生命體征平穩(wěn)后,再進行二次確定性骨折治療。

1.2.3 重癥復蘇及確定性手術 二期手術時間1～19 d。其中行開顱手術38例，開胸手術或胸腔閉式引流術23例，腹部手術19例，椎體減壓脊柱內固定11例，骨盆內固定13例，四肢交鎖髓內釘、鋼板、螺釘和克氏針等內固定73例，二期截肢1例。

2 結果

本組共86例患者采取損傷控制骨科技術進行治療。死亡9例，其中，6例死于重度的顱腦損傷，1例死于胸部嚴重的肺挫裂傷、呼吸功能衰竭，2例死于感染性休克和多器官功能衰竭。2例下肢嚴重損傷一期分別行大腿或小腿截肢術。1例先行保肢,后發(fā)生肢體的壞死和感染行二期截肢術。1例大腿開放性剝脫傷和1例小腿開放傷的患者一期行外固定支架固定，未給予更換內固定發(fā)生骨不連，后更換交鎖髓內釘固定，骨折愈合；1例尺骨中段的骨折，鋼板內固定后發(fā)生骨不連，重新給予更換鋼板植骨，骨折愈合。86例中，61例患者的功能最終恢復到正?；蚧菊?，16例患者遺留有不同程度的功能障礙。

3 討論

3.1 嚴重多發(fā)傷患者的病理生理改變

發(fā)生嚴重的創(chuàng)傷，瞬間病情即告危急。所以要求醫(yī)務人員要爭分奪秒，在最短的時間內，采取最有效的措施搶救患者。多發(fā)傷是同一致傷因素所致2個或2個以上的解剖部位的損傷，而嚴重多發(fā)傷是指全身至少有一個解剖部位發(fā)生危及生命的器質性損傷。所以，嚴重多發(fā)傷病情復雜，常傷及身體多個器官，直接威脅到患者的生命安全?；颊咴诂F(xiàn)場或轉運的途中沒有死亡，說明其生理功能尚能夠維持其生命，如果在最短的時間內，能及時補充患者的生理所需，進行必要的手術干預，調整患者生理功能紊亂的狀況，阻止患者病情的繼續(xù)惡化，就有可能挽救患者的生命。相反進行廣泛地毀損組織切除，試圖重建修復組織器官，無疑會造成對患者的“再損傷”，加重患者的病情，喪失寶貴的救命時間。其結果都會使患者潛在的生理功能耗竭殆盡，最終死于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和（或）多器官功能衰竭（MOF）和（或）失血性休克等并發(fā)癥。

3.2 傷害控制技術在嚴重多發(fā)傷患者救治中的重要性

Rotondo等[2]于1993年提出傷害控制外科學（damage control surgery，DCS）。這一創(chuàng)傷治療策略旨在打破失血性休克導致的代謝性酸中毒、低體溫和凝血功能障礙死亡三角形成的惡性循環(huán)。要求即使損傷器官沒有得到最終的正式治療，必須在不可逆階段發(fā)生前終止手術。所以，許多學者提出了創(chuàng)傷發(fā)生后的“黃金1 小時”，甚至強調“白金10分鐘”[3-4]。損傷控制骨科學的核心是對嚴重多發(fā)性損傷患者的骨折分階段進行處理，既保持骨折早期穩(wěn)定的益處，又不至于引起其他危險，其方法學的特點是：早期、迅速、暫時的骨折穩(wěn)定；ICU治療；一旦度過全身炎癥反應期，隨后進行確定性手術（修復重建手術），這就是損傷控制骨科學治療的三個階段。

3.3 傷害控制手術治療的主要步驟

嚴重創(chuàng)傷的患者機體的病理生理改變的基礎是創(chuàng)傷本身和大量出血，所以，控制出血是傷害控制外科學的首要任務。同時，進行臨時骨折的固定，深筋膜的切開減壓，對于毀損嚴重、神經血管無法修復的肢體行截肢術。外固定支架作為臨時骨折固定具有對機體損傷小、簡單、快速和相對可靠等特點，在患者損傷初期生命體征不穩(wěn)的情況下得到了廣泛的應用。本組病例中23例患者使用了外固定支架做臨時固定，其中17例患者待病情平穩(wěn)后改換為內固定。對于股骨和脛骨最好在患者病情平穩(wěn)后，及時重新更換為內固定。外固定支架固定對于這兩個部位骨折的固定可靠性稍差，引起后期骨不愈合的可能性較大，本研究中有2例患者后期出現(xiàn)骨不愈合重新改內固定的情況。本組病例中，有2例患者一期行下肢截肢術。汲取了以往的教訓，試圖對毀損的肢體進行修復，結果由于手術時間長，患者機體受到二次手術打擊加重了患者的病情惡化，最終造成患者殘存的機體功能完全耗竭殆盡，加速患者的死亡。

3.4 嚴重多發(fā)傷救治過程理念的更新

在搶救嚴重創(chuàng)傷的患者時，要時刻牢記“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。此時，任何外科操作都必須是救命性質的，應該簡單、快速、容易操作，從而減輕對患者的第二次打擊。創(chuàng)傷——第一次打擊的類型和嚴重程度往往會使一些病情處于臨界的患者在急診手術時或手術后發(fā)生病情惡化。手術治療——第二次打擊對患者生物學儲備耗竭殆盡，可能使患者的病情進一步惡化。顯然，醫(yī)生只能干預第二次打擊，不恰當?shù)呐R床決定，可能加速患者的病情，而不是挽救患者。但有時會遇到的問題是，一方面患者的病情重，臟器的損傷不及時修復，患者的病情難以控制；另一方面，手術又有可能使患者殘存的一點點生理功能被第二次打擊耗竭殆盡，加速患者死亡。那么什么時候做手術、做何種手術，這個問題經常會困擾著臨床醫(yī)生。在閉合性多發(fā)傷的患者，早期臨時固定主要骨折后，二期正式手術固定骨折的時機選擇非常重要，因為二期手術作為第二次打擊，時機選擇不當可以導致病情的惡化。將正式固定骨折的手術推遲到4 d后具有明顯優(yōu)勢[5]。而Pape等[6]學者在對128例患者進行回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，早期二次手術無益于患者的預后，而臟器功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率卻明顯升高。非常明確的問題是骨折的早期固定會大大減少創(chuàng)傷性肺功能衰竭和術后并發(fā)癥，對患者的后期功能康復有很大的好處。所以，如何把握手術時機，做到兩者兼顧在臨床上還要不斷總結經驗，做到具體情況具體處理。

[1] Pape HC，Rixen D，Morley J，et al.The EPOFF study group：Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications （Borderline Patients）[J].Ann Surg，2007，246：491-501

[2] Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，et al. ′Damage control′：an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma，1993，35：375-383

[3] 王一鏜.努力加強和提高“第一階段”救治的質量[J].中國急救醫(yī)學，2003，23（2）：94.

[4] 張憲，何忠杰，彭國球，等.城市創(chuàng)傷失血性休克的急診救治——附263 例分析[J].中國急救醫(yī)學，2002，22（7）：406-408.

[5] 朱立軍，顧立強，裴國獻.傷害控制骨科學——多發(fā)傷治療最新觀點[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（4）：439-441.

[6] Pape HC，Yan Griensven M，Rice J，et al.Major secondary surgery in blunt truma patients and perioperative cytokine liberation：determination of the clinical relevance of biochemical markes[J].J Trauma，2001，50（6）：989-1000.