術(shù)中超聲輔助顱內(nèi)血管性疾病的外科治療研究

歐陽(yáng)竹，徐贛瓊，蔣宇鋼

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1.神經(jīng)外科；2.超聲診斷科，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平的提高，顱內(nèi)血管性疾病（cerebral vascular disease，CVD）日益成為困擾人民群眾健康的難題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)有患病人數(shù)600多萬(wàn)，其中重殘占40%，在一些地區(qū)CVD已被列為致死病因首位[1]。CVD是指腦血管破裂出血或血栓形成，引起的以腦部出血性或缺血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，常見(jiàn)CVD包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦出血等。CVD的治療主要依靠手術(shù)切除，術(shù)前及術(shù)中病變的精確定位及其血流動(dòng)力學(xué)特征的掌握成為了手術(shù)成功的關(guān)鍵。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）被認(rèn)為是診斷CVD的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬有創(chuàng)性檢查，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。CT、MRI等影像技術(shù)能對(duì)絕大多數(shù)CVD在術(shù)前提供精確的定位和定性診斷，但對(duì)于那些體積較小和（或）被覆于腦皮層下的、或與正常腦組織外觀極為相似的病變，術(shù)中準(zhǔn)確的定位、監(jiān)測(cè)和導(dǎo)向仍是許多神經(jīng)外科醫(yī)生感到棘手的問(wèn)題。術(shù)中超聲自從出現(xiàn)以來(lái)，因其具有實(shí)時(shí)、方便靈活、安全無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉、定位準(zhǔn)確、可反復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，受到了神經(jīng)外科醫(yī)師的關(guān)注，并廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤切除等手術(shù)中[2]。對(duì)CVD而言，術(shù)中超聲（intraoperative ultrasound，IOUS）可以精確的確定病變邊界，了解病變的血液灌注情況，顯示顱內(nèi)血管及血流方向，及時(shí)動(dòng)態(tài)的了解腦血流動(dòng)力學(xué)狀況，提供實(shí)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，從而提高診斷準(zhǔn)確性和手術(shù)切除率，在CVD的外科治療中應(yīng)用前景廣闊[3]。本文著重探討術(shù)中超聲在輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形的外科治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院神經(jīng)外科于2009年1月～2011年3月收治住院并接受了IOUS輔助下手術(shù)治療的CVD患者111例。其中，男57例，女 54例，年齡 13～76歲，平均（40.3±7.8）歲。術(shù)前癥狀有頭痛97例，癲癇發(fā)作26例，肢體癱瘓35例，意識(shí)障礙62例，失語(yǔ)16例。病種方面，所有病例均經(jīng)術(shù)前CT和/或MRI檢查，并予術(shù)前DSA確診，包含顱內(nèi)動(dòng)脈瘤70例，顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形41例。

1.2 器材與方法

依照術(shù)前的病史、體征、影像學(xué)資料定位，切開(kāi)頭皮，取下骨瓣后，行超聲引導(dǎo)定位，器材選用美國(guó)GE VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀，神經(jīng)外科專(zhuān)用小探頭，頻率3～10MHz，導(dǎo)線及探頭外包裹無(wú)菌塑料套，探查時(shí)持續(xù)滴注生理鹽水作為耦合劑以改善成像質(zhì)量。先后在硬膜外、腦組織表面進(jìn)行探查作業(yè)，超聲掃描前去除腦棉片和止血材料以減少偽像。①B型的灰階模式：顯示腦血管畸形及腦內(nèi)血腫的栓塞區(qū)；②C型：彩色血流圖（color flow mapping，CFM），其中紅色信號(hào)區(qū)域代表朝向探頭的血流方向，藍(lán)色信號(hào)區(qū)域代表血流方向遠(yuǎn)離探頭，用之以確定腦血管畸形的邊界及顯示其灌注區(qū)；③D型：多普勒（Doppler）模式，可疊加 B 型（Duplex）、C 型能量（power）超聲（Triplex）檢查，除顯示血管形態(tài)和血流方向以外，還可同時(shí)對(duì)供血?jiǎng)用}和引流靜脈進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如血流速度及阻力指數(shù)等。于病灶切除或夾閉之后，在殘腔灌注生理鹽水，再次行超聲探查并了解病變切除情況。于腦出血手術(shù)時(shí)，尚可聯(lián)合使用介入性超聲技術(shù)行皮層表面定位后穿刺抽吸，以降低腦組織損傷[4]。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

本組70例病人中，術(shù)中超聲清晰顯示動(dòng)脈瘤68例，合并血栓者49例，未顯示的2例術(shù)前的DSA測(cè)量直徑均為0.5 cm，距離皮層深度分別為5.0 cm及5.4 cm，顯示率為68/70，其中，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤34例，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤21例，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤6例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9例。68例IOUS清晰顯示的動(dòng)脈瘤均與術(shù)前DSA診斷結(jié)果相符合。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的IOUS表現(xiàn)：動(dòng)脈瘤直徑0.5～4.2 cm，均與術(shù)前DSA測(cè)量結(jié)果相符，其二維聲像圖表現(xiàn)為病變局部管壁與其周?chē)Ｑ芄鼙谶B續(xù)完整，載瘤動(dòng)脈局限性擴(kuò)張呈圓形或囊袋狀無(wú)回聲區(qū)，伴有血栓形成的動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)可見(jiàn)低-強(qiáng)回聲充填部分或全部管腔。本組動(dòng)脈瘤伴血栓形成者41例，CDFI表現(xiàn)為瘤體內(nèi)呈紅藍(lán)相間的渦流或湍流，彩色血流充盈缺損或消失，彩色血流變細(xì)。典型的動(dòng)脈瘤樣頻譜為：瘤體內(nèi)血流速度明顯低于載瘤動(dòng)脈血流速度，收縮峰陡峭或多峰不整，舒張期末流速極低或斷流，PI值增高，頻譜呈單向或雙向，波峰低鈍，似撞擊樣轟鳴音。載瘤動(dòng)脈血流速度可正?；蛟龈撸瑒?dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致腦血管痙攣時(shí)，載瘤動(dòng)脈血流速度明顯增高；動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)則載瘤動(dòng)脈血流速度常無(wú)異常改變。形態(tài)不規(guī)則動(dòng)脈瘤的頻譜形態(tài)與瘤體大小密切相關(guān)，小的動(dòng)脈瘤頻譜形態(tài)接近正常，大的動(dòng)脈瘤頻譜常呈毛刺樣改變，頻帶增寬；瘤體內(nèi)血流頻譜可呈單向或雙向，在瘤腔內(nèi)紅或藍(lán)色血流處取樣血流頻譜呈單向，在紅藍(lán)相間處取樣頻譜呈雙向。探測(cè)時(shí)應(yīng)在可疑動(dòng)脈瘤的部位反復(fù)掃查及仔細(xì)觀察，CDFI顯示異常血流團(tuán)，并且PW測(cè)得其內(nèi)動(dòng)脈瘤樣頻譜有利于明確診斷。彩色多普勒可見(jiàn)動(dòng)脈瘤瘤體呈圓形或橢圓形突出于載瘤動(dòng)脈，其內(nèi)呈紅藍(lán)相間的渦流血流。

2.2 腦動(dòng)靜脈畸形

本組41例病人的腦動(dòng)靜脈畸形均由術(shù)中超聲清晰顯示，先根據(jù)術(shù)前DSA了解腦動(dòng)靜脈畸形詳細(xì)情況，取下骨瓣后于硬膜外行IOUS探查，根據(jù)彩色多普勒超聲辨別血管畸形的邊界、大小及距離皮層的深度，隨后使用超聲造影技術(shù)探測(cè)腦動(dòng)靜脈畸形的血供來(lái)源及其與周?chē)笱艿年P(guān)系，應(yīng)用頻譜多普勒對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形周?chē)拇笱苓M(jìn)行血管阻力指數(shù)測(cè)定以辨別周邊血管的供血?jiǎng)用}及引流靜脈，為手術(shù)切除腦動(dòng)靜脈畸形的入路提供依據(jù)?；窝芮谐?，應(yīng)用頻譜多普勒對(duì)術(shù)腔周?chē)拇笱茉俅芜M(jìn)行血管阻力指數(shù)測(cè)定。

腦動(dòng)靜脈畸形的IOUS表現(xiàn)：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)呈現(xiàn)雙色特征的畸形血管團(tuán)，多支混亂、無(wú)序排列的血管，血流方向呈現(xiàn)多極化，與周邊正常腦組織的灰色背景呈現(xiàn)出明顯的對(duì)比效應(yīng)，彩色多普勒可見(jiàn)畸形血管團(tuán)的供血?jiǎng)用}較正常動(dòng)脈明顯增粗，流蘇增加，血彩明亮，多普勒頻譜呈高速低阻型改變；引流靜脈的管徑增粗，流速加快（＞20 cm/s），血流呈動(dòng)脈化，有別于正常血管?；窝軋F(tuán)切除之后復(fù)查IOUS顯示彩色鑲嵌血管團(tuán)消失，供血?jiǎng)用}流速降低，血管阻力指數(shù)明顯升高。

3 討論

超聲技術(shù)應(yīng)用于顱腦最早可追溯到上世紀(jì)五十年代，F(xiàn)RENCH等[5]嘗試?yán)贸暙@得尸體解剖中腦組織腫瘤的聲像圖。但是，由于受到顱骨造成的信號(hào)衰減影響，經(jīng)顱二維超聲應(yīng)用受到較大限制，致使很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)超聲技術(shù)未能像運(yùn)用于其他器官一樣推廣于神經(jīng)外科領(lǐng)域?；谏窠?jīng)外科手術(shù)時(shí)開(kāi)顱后超聲檢查不受顱骨影響，為術(shù)中超聲的應(yīng)用提供了機(jī)會(huì)。臨床醫(yī)師常根據(jù)術(shù)前CT、MRI和DSA等影像資料來(lái)判斷病灶的解剖位置來(lái)設(shè)計(jì)開(kāi)顱手術(shù)，但開(kāi)顱之后腦漂移造成的病灶移位，使得手術(shù)需要一個(gè)對(duì)病灶的重新探查定位過(guò)程。而術(shù)中DSA、MRI或術(shù)中影像導(dǎo)航系統(tǒng)等，這些設(shè)備用于術(shù)中實(shí)時(shí)定位，雖準(zhǔn)確可靠，但不可避免有放射性損害、設(shè)備價(jià)格高、腦移位糾正困難等不利因素。ERDOGAN等[6]認(rèn)為，術(shù)中超聲能即時(shí)探查病灶部位、大小、離大腦皮層的距離以及病灶周?chē)年P(guān)鍵結(jié)構(gòu)，根據(jù)超聲反饋信息選擇最佳的皮層切口，術(shù)中實(shí)時(shí)修正手術(shù)計(jì)劃，可盡量減少對(duì)正常腦組織結(jié)構(gòu)的損傷。病灶完全切除后，再次應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查，了解病灶切除程度，這不僅會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，還可能引起不必要的對(duì)正常腦組織的損傷，而術(shù)中超聲在這方面卻有著較大的優(yōu)勢(shì)[7]。IOUS可直接將探頭貼覆在硬膜外或腦組織表面及病變切除后殘腔內(nèi)探測(cè)病變，簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、無(wú)放射性損害、即時(shí)成像效果佳。IOUS把患者術(shù)前影像資料與術(shù)中手術(shù)部位的實(shí)際位置結(jié)合起來(lái)，可以準(zhǔn)確地顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)三維解剖結(jié)構(gòu)及病灶的空間位置與毗鄰關(guān)系，對(duì)病灶可以進(jìn)行實(shí)時(shí)定位，提高了神經(jīng)外科手術(shù)的準(zhǔn)確性，有效的解決了腦漂移的問(wèn)題，IOUS與術(shù)前影像學(xué)資料結(jié)合可以極大提高手術(shù)準(zhǔn)確性。但術(shù)中二維超聲有時(shí)會(huì)受掃查方位和深度的影響，若與三維超聲導(dǎo)航相結(jié)合則可彌補(bǔ)二維超聲的不足[8]。

對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者而言，IOUS的應(yīng)用提高了病因診斷的準(zhǔn)確度。PERREN等[9]人將超聲用于急診情況下對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因診斷，發(fā)現(xiàn)其能準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤并進(jìn)行定位，其結(jié)果與DSA完全符合。本研究結(jié)果表明，術(shù)中超聲可快速實(shí)時(shí)定位病變，判斷病變邊界，清晰顯示動(dòng)脈瘤內(nèi)有無(wú)血栓形成以及瘤體與載瘤動(dòng)脈的位置關(guān)系，準(zhǔn)確定位及測(cè)量動(dòng)脈瘤瘤頸、基底部，指導(dǎo)術(shù)者選擇最佳的手術(shù)路徑，避免不必要的出血及損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，并在夾閉動(dòng)脈瘤后于術(shù)中超聲復(fù)查時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)夾閉不全的血流動(dòng)力學(xué)改變，從而避免患者再次出血及二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)顱彩色多普勒超聲對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的顯示受動(dòng)脈瘤大小、位置、透聲窗等多種因素影響，經(jīng)顱超聲造影可彌補(bǔ)透聲窗的不足，提高對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的顯示率，尤其對(duì)直徑≥1.0 cm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可清晰顯示。因此，有望成為診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的新方法。但應(yīng)用超聲造影劑后，可將彩色外溢及正常血管的拐彎處及分叉處誤認(rèn)為動(dòng)脈瘤，造成假陽(yáng)性的診斷結(jié)果，應(yīng)注意識(shí)別。使用彩色多普勒技術(shù)時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整速度量程，有利于瘤體的充分顯示，若量程過(guò)低則彩色外溢，不易分辨載瘤血管與瘤體；若量程過(guò)高則瘤體內(nèi)血流可被濾掉導(dǎo)致漏檢。對(duì)于復(fù)雜的動(dòng)脈瘤手術(shù)，若能于術(shù)中聯(lián)合運(yùn)用IOUS及包括術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在內(nèi)的各項(xiàng)輔助技術(shù)，將有助于獲得更好的預(yù)后[10]。

腦動(dòng)靜脈畸形的手術(shù)切除仍是神經(jīng)外科領(lǐng)域的高難度工作，術(shù)中分離畸形血管團(tuán)和處理供血及引流血管之前常難以確定病變的全貌，RUBIN等[11]將術(shù)中所見(jiàn)的血管畸形描述為冰山一角。應(yīng)用IOUS技術(shù)掃描判定腦動(dòng)靜脈畸形的切除程度與術(shù)后的DSA復(fù)查結(jié)果基本一致。本研究經(jīng)術(shù)中彩色多普勒超聲檢測(cè)，使術(shù)者實(shí)時(shí)的了解腦動(dòng)靜脈畸形的范圍和手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)掃描信息的即時(shí)反饋，制定和修改手術(shù)計(jì)劃，避免了不必要的神經(jīng)損傷?？傊?，在切除腦動(dòng)靜脈畸形前可快速定位并能在術(shù)中實(shí)時(shí)操作，是彩色多普勒超聲的優(yōu)勢(shì)所在，且彩色多普勒超聲不會(huì)受到畸形血管解剖位置的限制。其另一優(yōu)勢(shì)，是可以根據(jù)供血?jiǎng)用}的獨(dú)特生理學(xué)表現(xiàn)應(yīng)用血管阻力指數(shù)值辨別供血?jiǎng)用}和超聲造影技術(shù)了解其血供模式，將其與畸形血管周邊供應(yīng)正常腦組織的動(dòng)脈分辨清楚，避免正常血管的損傷；辨別出異常供血?jiǎng)用}，使術(shù)者在術(shù)中隨時(shí)調(diào)整手術(shù)計(jì)劃，在手術(shù)切除腦動(dòng)靜脈畸形之前先行阻斷供血?jiǎng)用}，減少術(shù)中出血，減少動(dòng)靜脈畸形殘留，提高手術(shù)精確性并減少副損傷。

綜上所述，多種模式的IOUS技術(shù)豐富了腦血管性疾病外科手術(shù)治療的實(shí)現(xiàn)途徑，IOUS作為一種新興的檢查方法和術(shù)中輔助手段，將豐富和完善現(xiàn)有的技術(shù)體系，彌補(bǔ)現(xiàn)有檢查手段的不足。隨之時(shí)間的推移，超聲造影劑、立體超聲、能量超聲等新技術(shù)相繼出現(xiàn)，術(shù)中超聲自身不斷完善和發(fā)展，將需要更多的對(duì)比研究來(lái)評(píng)估術(shù)中超聲新技術(shù)的臨床價(jià)值。總之，術(shù)中超聲有助于顱內(nèi)血管性疾病的準(zhǔn)確定位，在確定病變邊界、反映血流動(dòng)力學(xué)特征、指導(dǎo)精確手術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)損傷顱內(nèi)重要血管和功能區(qū)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘余病灶提高手術(shù)全切除率等方面有著不可替代的優(yōu)勢(shì)。而且CVD患者通常發(fā)病急驟，病情危重，對(duì)手術(shù)時(shí)間窗要求嚴(yán)格，不容許術(shù)前術(shù)中過(guò)于繁瑣的檢查及搬動(dòng)，而術(shù)中超聲操作方法相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要過(guò)于昂貴的設(shè)備，不額外占用術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，對(duì)急診CVD患者尤為適用，適合普及推廣。

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