蘭新海

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附院 耳鼻咽喉-頭頸外科，廣西 南寧 530021）

耳鳴按性質(zhì)分為主觀性和客觀性耳鳴兩種，主觀性耳鳴是指在周圍環(huán)境中無相應(yīng)聲源和電（磁）刺激源情況下，患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀感覺。客觀性耳鳴是指不但患者自己能聽到耳周或顱內(nèi)有響聲而且其他人也能聽到，其?？稍诙芑蝻B內(nèi)有發(fā)聲源。臨床上主觀性耳鳴多見，客觀性耳鳴較少。耳鳴是耳鼻咽喉科門診常見癥狀，臨床常單純的對(duì)癥治療，結(jié)果是治療效率低，多次診治不愈，不盡人意，至今仍然是臨床的一個(gè)難題，是耳科三大難癥耳鳴、耳聾、眩暈之一。我們對(duì)本院門診病例資料完整的62例伴有焦慮抑郁情緒的主觀性耳鳴患者，嘗試使用抗焦慮抑郁藥物黛力新（Deanxit，為二鹽酸氟哌噻噸、鹽酸美利曲辛復(fù)合制劑），結(jié)合常規(guī)用藥治療，效果滿意。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月～2010年6月在我院門診診斷為主觀性耳鳴的患者62例（105耳），其中男28例，女34例，雙側(cè)耳鳴43例（86耳），單側(cè)耳鳴（19耳）。年齡18～67歲，平均42.4歲；所有患者病程均在6個(gè)月以上，最長(zhǎng)達(dá)10年。入組患者來就診次數(shù)2次及以上，排除了外耳及中耳病變，純音測(cè)聽0.125～8 Hz各倍頻程頻率聽閾均≤25 dB HL；且每例患者治療前后分別給予漢密頓焦慮量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）評(píng)分。

1.2 焦慮和抑郁癥狀評(píng)定

采用臨床上應(yīng)用廣泛的漢密頓焦慮量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）對(duì)耳鳴患者于就診時(shí)進(jìn)行評(píng)定，以交談與觀察的方式聯(lián)合檢查（見表1和2）。判斷標(biāo)準(zhǔn)：HAMA內(nèi)容包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠等，總分≥29分，可能為嚴(yán)重焦慮；21～28分，肯定有明顯焦慮；14～20分，肯定有焦慮；7～13分，可能有焦慮；總分＜7分，則沒有焦慮。即漢密頓焦慮量表評(píng)分≥14，確定患者具有焦慮癥狀。HAMD內(nèi)容包括抑郁情緒、有罪感、工作和興趣下降、入睡困難等，總分≥24，可能有嚴(yán)重抑郁；17～23分，可能是輕或中度的抑郁；如＜17分，則沒有抑郁癥狀。即漢密頓抑郁量表評(píng)分≥17，確定患者具有抑郁癥狀。漢密頓焦慮量表評(píng)分≥14和漢密頓抑郁量表評(píng)分≥17的患者列入本組研究。

1.3 診治方法

表1 兩組治療前后HAMA結(jié)果

表2 兩組治療前后HAMD結(jié)果

除常規(guī)耳鼻咽喉部檢查，包括鼻部、鼻咽、口咽、喉咽檢查外，所有患者均行純音側(cè)聽、聲導(dǎo)抗測(cè)試及耳鳴頻率測(cè)試、電子鼻咽纖維喉鏡，排除外耳、中耳及鼻咽部器質(zhì)性病變后，將62例耳鳴患者隨機(jī)分為兩組。①對(duì)照組：30例（50耳），雙側(cè)耳鳴20例（40耳），單側(cè)耳鳴10例（10耳），用金鈉多、西比靈、VitB1等常規(guī)治療。②治療組：32例（55耳），雙側(cè)耳鳴23例（46耳），單側(cè)耳鳴9例（9耳），在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，添加使用黛力新藥物每日2片，上午口服，8周為1療程。同時(shí)服藥前先把病情同患者解釋清楚，并做心理疏導(dǎo)工作。

1.4 療效判斷

①痊愈：耳鳴消失，伴隨癥狀也完全消失，或在所有時(shí)間里完全適應(yīng)；②顯效：耳鳴明顯減弱1/2以上，伴隨癥狀也明顯減弱1/2以上，或不管耳鳴響度怎樣變化，在80%的時(shí)間里達(dá)到了適應(yīng)；③有效：耳鳴減弱1/3，伴隨癥狀減弱1/3以上，或不管耳鳴響度怎樣變化，在50%的時(shí)間里達(dá)到了適應(yīng)；④無效：耳鳴不變或加重，伴隨癥狀不變或加重，或不管耳鳴響度怎樣變化，所在的時(shí)間里仍不適應(yīng)[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

治療組和對(duì)照組的治療效果比較結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。治療前后HAMA評(píng)分值和治療前后HAMD評(píng)分值，行配對(duì)t檢驗(yàn)，治療前后的評(píng)分值差異有顯著性（P＜0.01）。見表4。除小部分病人偶有嗜睡反應(yīng)外，沒有1例出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

表3 兩組治療效果比效 耳

表4 兩組治療前后HAMA和HAMD評(píng)分 分

3 討論

耳鳴作為一個(gè)常見的臨床癥狀，人群中約17.0%的人有過耳鳴的感覺，4.0%～5.0%的人因此而就診[2]。有人估計(jì)中國(guó)有10.0%的人體驗(yàn)過耳鳴，5.0%的耳鳴患者尋求醫(yī)治，2.0%的患者的耳鳴嚴(yán)重影響睡眠、工作和社交活動(dòng)。耳鳴癥狀十分普遍，但其病因復(fù)雜，多種多樣，涉及聽覺系統(tǒng)及臨近解剖部位中的多個(gè)結(jié)構(gòu)，目前仍不能明確其產(chǎn)生部位，無法科學(xué)驗(yàn)證神經(jīng)生理功能與耳鳴產(chǎn)生的因果關(guān)系，人們對(duì)耳鳴的一些最基本的認(rèn)識(shí)依然停留在表面，遠(yuǎn)沒有接觸到它的實(shí)質(zhì)，故主要是對(duì)癥治療。目前治療的手段，從傳統(tǒng)的耳鳴掩蔽法到最近的激光治療法應(yīng)有盡有，但是真正有效的技術(shù)仍然為數(shù)甚少，即使臨床效果評(píng)估證明有效的手段是否能全面推廣使用，并重復(fù)其有效性還尚未定論，可以說對(duì)耳鳴的治療仍然是任重而道遠(yuǎn)。對(duì)于本癥，在臨床上只是一種主觀癥狀，可以理解為一種軀體化的癥狀，目前僅作為一綜合征的癥狀診斷—耳鳴，由于主訴癥狀明顯，往往又查無器質(zhì)性病變，易被忽略，臨床上得不到足夠的重視，甚至有時(shí)臨床醫(yī)生隨意開些藥物打發(fā)病人，長(zhǎng)期用藥無效更加重患者思想負(fù)擔(dān)，成為久治不愈的“頑癥”，本癥嚴(yán)重者，其痛苦表現(xiàn)及造成的后果不亞于某些器質(zhì)性病變，在治療上，目前沒有特效的治療方法。筆者嘗試使用抗焦慮抑郁藥物，結(jié)合常規(guī)用藥治療，獲得良好的治療效果，在這里介紹給大家，希望能起到拋磚引玉，對(duì)同行有所借鑒和幫助作用。

目前耳鳴的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特征、診斷、治療方法尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。BARTELS等[3]研究表明：聽覺傳導(dǎo)通路傳入信號(hào)的改變所引起的聽覺中樞的可塑性變化是耳鳴產(chǎn)生的原因；在早期，導(dǎo)致聽覺中樞產(chǎn)生可塑性變化原因包括靜狀態(tài)突觸的暴露，突觸間抑制的消失以及新的神經(jīng)連的形成；隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)過度興奮，聽覺傳導(dǎo)通路的各級(jí)接收區(qū)域（蝸神經(jīng)背、下丘、聽皮層）發(fā)生結(jié)構(gòu)重建，最終導(dǎo)致聽覺中樞可塑性的變化；5-羥色胺是一種能協(xié)助精神活動(dòng)恢復(fù)到原始穩(wěn)態(tài)測(cè)定點(diǎn)的穩(wěn)定物質(zhì)，其調(diào)控的代償機(jī)制來進(jìn)行復(fù)雜的自我調(diào)節(jié)循環(huán)，這種代償機(jī)制的功能障礙使“調(diào)定點(diǎn)”發(fā)生偏移，從而導(dǎo)致耳鳴。黛力新能提高突觸間隙多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺等多種神經(jīng)遞質(zhì)的含量，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的功能，美利曲辛還可以對(duì)抗大劑量時(shí)氟哌噻噸可能產(chǎn)生的錐體外系癥狀，起到抗抑郁、抗焦慮和改善軀體癥狀的作用，改善患者的精神狀態(tài)，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)和對(duì)疾病的恐懼感，增強(qiáng)信心從而治愈疾病。在世界上許多國(guó)家，黛力新已成為精神衰弱和其他伴有類似癥狀的心身疾病的常規(guī)治療方法。近年來在國(guó)內(nèi)已開始用于除耳鼻咽喉科外的其他臨床各科治療神經(jīng)癥亦取得了良好效果。本組用于治療耳鳴有效率達(dá)72.7%（40/55）。

臨床經(jīng)驗(yàn)和研究表明，耳鳴患者存在軀體化、焦慮、抑郁和偏執(zhí)等不健康的心理狀況，王洪田等[4]研究發(fā)現(xiàn)225例以耳鳴為第一主訴的主觀性耳鳴患者，全部均存在明顯的心理問題，其中心理因素引起的耳鳴占21.0%，耳鳴引起的心理反應(yīng)占67.7%，分不清先后（混合型）占11.3%；孫華等[5]報(bào)告其抑郁情緒發(fā)生率達(dá)77.2%；隨著生活節(jié)奏的加快此類患者有逐年增加的趨勢(shì)。據(jù)美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所和其他一些機(jī)構(gòu)的調(diào)查，絕大多數(shù)抑郁癥并沒有得到診斷，約70.0%抑郁癥沒有得到正確的治療[6]，他們往往以臨床癥狀主訴而就診，掩蓋了其情緒障礙。目前，結(jié)合應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物治療耳鳴患者的專題文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)也不多見，Z?GER[7]報(bào)告對(duì)于嚴(yán)重的難以控制的耳鳴抗抑郁藥的效果明顯優(yōu)于安慰劑；除了抗抑郁藥，一些抗焦慮藥治療耳鳴也證明是有效的；國(guó)內(nèi)有人用氟西汀參治療耳鳴總有效率達(dá)71.1%[5]。本研究治療耳鳴總有效率達(dá)72.7%（40/55），治療后HAMA和HAMD積分較治療前明顯減少，軀體化癥狀明顯改善。劉蓬等[8]提出耳鳴既是一種癥狀，也是一種疾病，耳鳴屬于病因及發(fā)病機(jī)制不明的一類疾病，建議參照原發(fā)性高血壓病的命名方式稱之為“原發(fā)性耳鳴”，并定義是一種原因不明的以耳鳴為突出癥狀的疾病，常伴有不同程度的失眠、煩躁、焦慮不安、憂郁等癥狀，對(duì)情緒、工作和生活造成一定程度不良影響。雖然無法確定患者的心理狀態(tài)與本癥的因果關(guān)系，但兩者相關(guān)密切，表明此類患者有明顯的軀體化癥狀及復(fù)雜的心理癥狀。耳鳴習(xí)服療法是目前最新流行的一種耳鳴治療法[9]，結(jié)合低音量和持續(xù)的背景聲音，利用醫(yī)師及患者一對(duì)一直接的心理咨詢及引導(dǎo)，其效果不錯(cuò)，但時(shí)間很長(zhǎng)，醫(yī)師和患者均不易堅(jiān)持。藥物治療的優(yōu)點(diǎn)是控制靶癥狀，起效快，尤其早期與心理治療合用，有助于緩解癥狀，提高患者對(duì)治療的信心，促進(jìn)心理治療的效果，并根據(jù)耳鳴患者不同的心理障礙表現(xiàn)，可以選用不同的藥物。

應(yīng)該重視耳鳴的診治，但如何診治這一疾病，就成為耳鼻咽喉科學(xué)者不可回避的重要課題。盡管大家知道耳鳴與心理狀態(tài)有著密切的關(guān)系，但目前臨床上缺乏明確的行之有效的診治手段和治療方法，本研究給予患者心理疏導(dǎo)的同時(shí)，配合應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物治療，效果滿意。筆者認(rèn)為耳鳴的患者常伴有情緒不穩(wěn)定、敏感、多疑和焦慮等精神心理的癥狀，這可能是本病發(fā)病的個(gè)性基礎(chǔ)。所以在治療上，首先應(yīng)給予心理治療，耐心地解釋、疏導(dǎo)和關(guān)心，要注重心理干預(yù)的作用；其次是適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗焦慮抑郁、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的藥物治療，是可行的有效治療手段。

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