地方綜合性大學醫(yī)學生臨床實習質(zhì)量監(jiān)控評價體系的研究*

賀 軍，王 艷，楊 林，李 凌，丁成明

（南華大學附屬第一醫(yī)院，1.臨教辦；2.眼科；3.普外科，湖南 衡陽 421001）

教學質(zhì)量是高等院校的生命線，是高等院校生存和發(fā)展的立足之本。作為精英教育的醫(yī)學教育，肩負教育“健康所系、性命相托”未來醫(yī)生之責，其教學質(zhì)量的重要性更是不言而喻。醫(yī)學教育的實施過程具有其獨特的規(guī)律性，其中包括臨床實習和臨床教學兩大關鍵環(huán)節(jié)。臨床實習是醫(yī)學生將學校所學的理論知識轉(zhuǎn)化為實踐操作的中心環(huán)節(jié)，是醫(yī)學生由校園大門邁進社會大門的過渡階段，是醫(yī)學生轉(zhuǎn)換為社會所需的醫(yī)學類人才，培養(yǎng)臨床素養(yǎng)，獨立工作能力的重要時期［1］。實習質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響著整個醫(yī)學教育質(zhì)量和醫(yī)學生畢業(yè)后的臨床實踐能力，地方綜合性大學的醫(yī)學教育是以培養(yǎng)“高素質(zhì)、強能力、應用型”人才為目的，為此更應該重視臨床實習教學，確保醫(yī)學生臨床實習質(zhì)量。然而，近年來在多種因素的干擾下，臨床實習質(zhì)量逐漸滑坡的現(xiàn)象日趨嚴重。

1 臨床實習中存在的問題及其影響因素

1.1 缺乏嚴格、客觀、完善的考核評估標準體系

目前國內(nèi)尚缺乏一整套科學、系統(tǒng)的臨床教學效果評估體系。導致臨床帶教老師對帶教不夠重視，對于臨床帶教老師而言，帶教是一個“軟”任務、額外負擔，教多、教少、教好、教壞一個樣，科研及臨床業(yè)績才是評判工作的主要標準，加之學校的人事政策尚沒有將臨床實踐教學工作成績作為職稱晉升的主要依據(jù)，從而嚴重影響了一些優(yōu)秀臨床帶教老師對臨床帶教的積極性。

1.2 實習基地管理機構(gòu)的管理制度、管理水平參差不齊

分散在各地的實習基地在管理水平、管理體制及管理人員素質(zhì)等方面均與直屬的附屬醫(yī)院有較大的差距。

1.3 醫(yī)療資源不足

一方面，由于近年來醫(yī)學院校不斷擴招，大量醫(yī)學生涌進臨床，加之進修醫(yī)生人數(shù)劇增；另一方面，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，使患者“維權(quán)”意識不斷提高及醫(yī)患關系日趨復雜。這些均導致醫(yī)療資源相對或者絕對不足，醫(yī)學生的臨床實踐能力得不到有效的訓練。

1.4 教師帶教意識下降

一方面，實習學生的差錯一律由帶教老師承擔，致使臨床帶教老師不敢放手讓學生大膽地處治病人；另一方面，醫(yī)院高負荷的臨床工作導致臨床帶教老師長期處于超負荷的工作壓力下，很難有時間、精力督促、監(jiān)管學生實習，從而影響臨床教學及臨床實習質(zhì)量。

1.5 實習學生對臨床實習不夠重視

實習學生在實習期間同時面臨著就業(yè)、報考研究生、戀愛等問題，相當一部分實習學生一開始就把實習放在了相對次要位置。

2 構(gòu)建臨床實習教學質(zhì)量監(jiān)控與評價體系的意義

作為教育科學一個重要分支學科的教育監(jiān)控評估，是現(xiàn)代教育中不可缺少的重要手段，對整個教育過程起著導向、調(diào)節(jié)和控制作用［2］。在醫(yī)學院校中構(gòu)建臨床實習質(zhì)量監(jiān)控評價體系是高等醫(yī)學教育發(fā)展的必然趨勢，也是加強臨床教學工作、提高臨床教學與實習質(zhì)量的重要保障。

然而，由于臨床醫(yī)學教育活動中，涉及的多是非物質(zhì)因素，其邊界往往模糊不清；所涉及的人和物受到多因素約束，評價有效性易受影響。從我國已經(jīng)開展醫(yī)學生臨床實習質(zhì)量評價的現(xiàn)狀看，與國外一些臨床醫(yī)學教育較發(fā)達的國家比較，教學管理觀念相對滯后，科學管理手段重視不夠，還不能將臨床實習質(zhì)量的評價作為所有醫(yī)學院的一項經(jīng)?；某Ｒ?guī)工作；作為醫(yī)學生臨床實習質(zhì)量評價工具的評價指標體系，其整體水平還比較低，基本內(nèi)容也相對落后，時效性較差，建立評價指標體系時隨意性較大，缺乏理論及方法學指導，導致指標體系的科學性、系統(tǒng)性及可行性較差，沒有一個統(tǒng)一的、規(guī)范的臨床實習質(zhì)量評價體系，且評價方法單一，評價水平參差不齊，也缺乏對內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒、傳染、腫瘤二級學科及所屬三級學科的特殊性和其特色臨床實習質(zhì)量評價的深入研究；目前國內(nèi)各醫(yī)學院校對臨床實習質(zhì)量評價的側(cè)重點，普遍存在著偏重對學生常用基本技術操作、工作態(tài)度和知識點的評價，而對學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的臨床思維和實踐綜合能力則疏于評價，且只考核學生、不評價教師，這種評價體系對學生和教師的考核不全面、不科學。

在已進行評價的部分院校中，對醫(yī)學生臨床實習質(zhì)量考核主要參考衛(wèi)生部的臨床能力考核的內(nèi)容和要求，該考核內(nèi)容和要求對醫(yī)學生各方面須達到何種水平均有統(tǒng)一規(guī)定，但是都只是提出了諸如“掌握”、“熟悉”、“了解”等模糊的指導性要求，是以定性為主，缺乏對臨床評估的量化指標，這種定性的指導在實際中很難操作，只能靠專家和評委的感覺來評判，帶有一定的主觀性，難以反映醫(yī)學生的臨床技能水平。

3 臨床實習教學質(zhì)量監(jiān)控和評估體系

我們根據(jù)自身的臨床教學體會，根據(jù)南華大學“以人為本、德術并重”的教學理念和南華大學醫(yī)學生臨床技能培養(yǎng)模式改革的思路，以教育部、衛(wèi)生部于2008年9月頒布實施《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》（以下簡稱為《標準》）為依據(jù)，初步確定南華大學附屬第一醫(yī)院臨床實習培養(yǎng)模式：突出“能力”主線，以培養(yǎng)學生高尚的職業(yè)道德、扎實的臨床基本技能、初步的臨床思維能力和良好的自主學習能力為目標，以科學設置的教學內(nèi)容與課程體系、恰當有效的教學手段和方法、先進可行的教學運行和管理機制、合理匹配的教學組織形式為保障，建立了科學合理的臨床實習培養(yǎng)體系［3］。筆者認為：臨床實習教學質(zhì)量監(jiān)控評價體系實際上是對實習教學進行全過程、全方位質(zhì)量管理的一套操作系統(tǒng)，篩選涵蓋臨床實習全過程、全方位的影響因子，界定指標內(nèi)涵，建立指標規(guī)范和標準。為此也初步形成了我們特色的臨床實習質(zhì)量監(jiān)控和評價的體系。

3.1 臨床實習質(zhì)量監(jiān)控和評價體系

3.1.1 三維評價體系 包括教師評學、學生評教、教學管理督導組評教評學3個組成部分。

3.1.2 三級綜合指標評價體系 根據(jù)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、傳染科、腫瘤二級學科及所屬三級學科的特殊性建立相應的具有特色臨床實習質(zhì)量評價監(jiān)控、評價關聯(lián)，建立三級綜合指標評價體系。

3.1.3 量化式評價體系 根據(jù)教學大綱的要求和各學科臨床具體特點，通過統(tǒng)計學原理和數(shù)據(jù)庫技術對評價體系進行綜合分析，確定各指標的權(quán)重（強調(diào)臨床思維和實踐綜合能力培養(yǎng)與評價），利用量化方法把定性評價予以量化，準確量化監(jiān)控和評估臨床實習質(zhì)量。

三大體系相輔相成，共同構(gòu)成我們這套臨床實習質(zhì)量監(jiān)控評價系統(tǒng)，使我們的實習醫(yī)學生臨床實習質(zhì)量監(jiān)控和評價系統(tǒng)實現(xiàn)全面、系統(tǒng)、定量、科學等目標，強化實習醫(yī)學生臨床思維和實踐綜合能力培育、提高其臨床實習質(zhì)量。

4 實施臨床實習質(zhì)量監(jiān)控、評價體系的效果

我們首先在2004級臨床醫(yī)學專業(yè)實習生中進行臨床實習教學質(zhì)量監(jiān)控、評價體系研究，經(jīng)過年多的不斷改進，到2006級臨床醫(yī)學專業(yè)實習時已基本建立起我院的臨床實習教學質(zhì)量監(jiān)控、評價體系，至2007級臨床醫(yī)學專業(yè)實習結(jié)束，本院的實習組織與管理、規(guī)范化建設基本完善，教師帶教意識、帶教水平得到提高，帶教實習生的能力得到加強，實習生出勤率升高，病歷書寫質(zhì)量有所提高，病歷分析能力、臨床思維能力、基本技能操作等均得到加強。教師主參編相關規(guī)劃教材3部；教研室教改項目較臨床實習質(zhì)量監(jiān)控評價體系成立前明顯增加；臨床醫(yī)學考研率較過去提高至31.8％；畢業(yè)后執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率全國排第29名，明顯高于全省平均水平；畢業(yè)后就業(yè)率94.1％，明顯高于全國同級別地方綜合性大學。因此，筆者認為這套臨床實習教學質(zhì)量監(jiān)控評價系統(tǒng)值得在全國同級別地方綜合性大學中推廣。

［1］叢 凱，羅慶東，張春慶.醫(yī)學生臨床實習現(xiàn)況的調(diào)查分析［J］.中外醫(yī)療，2010，25：81-82.

［1］CONG K，LUO QD，ZHANG CQ.Investigation on the status of medical students，clinical practice［J］.China Foreign Medical Treatment，2010，25：81-82.Chinese

［2］劉建東.醫(yī)學生臨床實習質(zhì)量監(jiān)控的研究［J］.西南國防醫(yī)藥，2008，15（2）：208-211.

［2］LIU JD.Supervision on quality of practical abilities of medical undergraduates majoring in clinical medicine［J］.Medical Journal of National Defending forces in Southwest China，2008，15（2）：208-211.Chinese

［3］唐志晗，文格波，文紅艷，等.圍繞本科醫(yī)學教育標準創(chuàng)新臨床技能培養(yǎng)模式［J］.中國高等醫(yī)學教育，2010，3：8-9.

［3］TANG ZH，WEN GB，WEN HY，et al.Educational standard of medical undergraduates majoring in clinical medicine，innovative mode of clinic［J］.China Higher Medical Education，2010，3：8-9.Chinese