劉晏，吳堅炯，李瓊，王躍榮，余莉芳，張棟梁，劉定

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海200041;2.上海市第一人民醫(yī)院，上海200071)

隨著近年來人們飲食結構的改變，饑飽失常等生活規(guī)律的紊亂，胃腸病發(fā)病率的增高，不僅膽汁反流性胃炎的發(fā)病率也日益增高，合并黃疸的發(fā)病機率也呈上升趨勢。近年來研制出治療膽汁反流性胃炎合并黃疸的擴大適應癥純中藥制劑，兩年來對83例門診膽汁反流性胃炎合并黃疸患者進行了診治，已取得了良好的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標準納入對象為13～80歲病程不等的患者;入選前內鏡下符合1990年悉尼世界胃腸病大會上制定的反流型胃炎為診斷標準［1］;理化檢查符合《診斷學》(第七版)制定的黃疸定義(總膽紅素＞17.1 mol/L符合黃疸診斷)為診斷標準［2］;一周內未使用同類中西藥，配合治療、知情同意并于療程結束后作相關復查。

1.1.2 排除標準排除對象為臨床癥狀相似但未經內鏡明確診斷者。

1.1.3 剔除標準依從性差，中途停藥者或未按要求服藥者;研究期間隨意聯(lián)合服用相關治療藥物以及曾作其他治療者，可能影響本病的臨床觀察。

1.2 一般資料選擇2008—2011年期間本院門診病人83例，病程在半年至十余年不等，病情特點屬發(fā)展緩慢、反復發(fā)作者，根據隨機數字表分為中藥治療組和中西藥對照組。其中中藥治療組42例，男性15例，女性27例，平均年齡(52±19.5)歲，共脫落6例。中西藥對照組41例，男性12例，女性29例，平均年齡(44±18.3)歲，脫落7例。兩組患者基本特征相似，其男女性別比例、年齡差異、病情分布等治療前指標統(tǒng)計學分析均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。中藥治療組實際完成36例。中西藥對照組實際完成為34例。

2 方法

2.1 治療方法中藥治療組:予院內中藥煎服所成湯劑加味納達合劑一日兩次口服治療，3月為1療程，用1個療程。加味納達合劑由制半夏6 g、生代赭石(先煎)30 g、枳實15 g、厚樸6 g、紫蘇梗9 g、北沙參9 g、麥冬9 g、廣郁金12 g、赤芍15 g、黃芩12 g、連翹9 g、茵陳30 g、金錢草30 g、海金砂15 g、虎杖30 g、車前草(包煎)30 g、浙貝母12 g、生麥芽15 g組成。西藥對照組:予嗎叮啉10 mg，每日3次餐前0.5 h口服，加護肝寧片4片，每日3次餐后口服，中西藥合用3月為1療程。

2.2 觀察方法

2.2.1 胃鏡報告及胃液膽汁酸根據2003年中華醫(yī)學會消化內鏡學會大連會議制定的《慢性胃炎內鏡分型分級標準》［3］，先對治療前后電子胃鏡進行對照，重點觀察胃鏡下胃液膽汁酸的濃度變化和胃鏡圖文報告。

2.2.2 血清總膽紅素參照《診斷學》(第七版)制定的黃疸診斷標準［2］對治療前后理化檢查中的總膽紅素數值進行對照。

2.2.3 臨床癥狀根據中華人民共和國衛(wèi)生部2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］和以及中華醫(yī)學會消化病學分會2006年在上海制定的《中國慢性胃炎共識意見》等標準［5］對治療前后的臨床主癥(上腹痛、嘔吐苦水、噯氣、痞脹、嘈雜、尿黃、目黃、苔脈)按0、1、2、積分觀察。其中癥狀、體征輕微，胃鏡檢查結果好轉則為1分;癥狀、體征明顯(部分影響日常工作及生活)，胃鏡檢查結果好轉不明顯者為2分;癥狀、體征嚴重(嚴重影響工作及生活質量)，胃鏡檢查無變化為3分。

2.3 療效標準參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準——中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］以及中華人民共和國衛(wèi)生部1993年發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］以及2003年中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的《慢性胃炎的中西醫(yī)結合診治方案》［8］中胃脘痛證候評分標準擬定。

2.3.1 癥狀療效判定標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則》:痊愈，癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少≥95%;顯效，癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%;有效，癥狀、體征均有好轉，癥候積分減少≥30%;無效，癥狀、體征均無明顯改善，甚至加重，癥候積分減少不足30%。計算公式(尼莫地平法):療效指數=(治療后得分－治療前得分)/治療前得分×100%。

2.3.2 胃鏡檢查判定標準根據2003年中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的《慢性胃炎的中西醫(yī)結合診治方案》:治愈，胃鏡復查膽汁反流消失，基本恢復正常;顯效，胃鏡復查膽汁反流改善，胃液中膽汁酸原異常值減少2/3以上;有效，胃鏡檢查膽汁反流改善，胃液中膽汁酸原異常值減少1/2以上;無效，未達到有效標準。

2.3.3 臨床、理化療效總評定標準根據2003年中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的《慢性胃炎的中西醫(yī)結合診治方案》［8］:治愈，臨床主要癥狀消失，次要癥狀基本消失或消失;胃鏡復查膽汁反流消失，基本恢復正常;血清總膽紅素下降至正常范圍。顯效，臨床主要癥狀消失，次要癥狀基本消失;胃鏡復查膽汁反流改善，胃液中膽汁酸原異常值減少2/3以上;血清總膽紅素異常值下降8.5 μmol/L。有效，主要癥狀明顯減輕;胃鏡檢查膽汁反流改善，胃液中膽汁酸原異常值減少1/2以上;血清總膽紅素異常值下降小于8.5 μmol/L。無效，未達到有效標準。

2.4 統(tǒng)計學方法試驗前后兩組數據比較采用簡明統(tǒng)計軟件SPSS18.0版分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗;等級資料比較用Mann-WhiteneyU秩和檢驗。

3 結果

3.1 臨床療效評價中藥治療組36例，治療后痊愈者3例，顯效者16例，有效者9例，無效者8例，總有效率77.8%;中西藥對照組34例，痊愈者4例，顯效者4例，有效者5例，無效者21例，總有效率達38.2%。應用統(tǒng)計軟件spss18.0操作結果:經Mann-WhiteneyU秩和檢驗，z=－2 823，P=0.005＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，認為中藥組治療本病的臨床療效明顯高于對照組。見表1。

表1 中藥組和對照組的總體療效對照

經Mann-WhiteneyU秩和檢驗，z=－2 823，P=0.005＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

3.2 治療前后兩組患者中醫(yī)癥狀療效比較經Mann-WhiteneyU秩和檢驗，z=－2.917，P=0.004＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，認為中藥組在改善本病臨床癥狀的療效明顯優(yōu)于西醫(yī)對照組。見表2。

表2 治療前后兩組患者中醫(yī)癥狀療效比較

經Mann-WhiteneyU秩和檢驗，z=－2.917，P=0.004＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 評價治療前后兩組患者胃鏡療效比較經Mann-WhiteneyU秩和檢驗，z=－2.774，P=0.006＜0.05，差異有統(tǒng)計學意，可以認為中藥組的臨床療效優(yōu)于對照組。見表3。

表3 評價治療前后兩組患者胃鏡療效比較

經Mann-WhiteneyU秩和檢驗，z=－2.774，P=0.006＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 兩組的血清總膽紅素比較按ɑ=0.05的水平，治療前兩組比較P值大于ɑ，可以認為中藥組和對照組的血清膽紅素含量處于同一水平，兩組具有可比性;治療后兩組比較P值小于ɑ，可以認為中藥組患者的總膽紅素含量低于對照組，即治療組退黃療效優(yōu)于對照組。見表4。

表4 治療前后兩組總膽紅素結果比較(±s)

表4 治療前后兩組總膽紅素結果比較(±s)

經t檢驗，●P=0.087＞0.05，具有可比性。經t檢驗，★P＜0.05，經治療后治療組患者的總膽紅素低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

時間總膽紅素/(μmol·L－1)治療組(36例)對照組(34例)P值治療前23.8±3.4 25.9±5.3 0.087●治療后18.9±3.8 21.9±7.2 0.035★

4 討論

近十余年來西醫(yī)就膽汁反流性胃炎病因研究表明，本病和胃手術后、原發(fā)性幽門功能障礙、胃排空遲緩、肝硬化門脈高壓致幽門括約肌和Oddi括約肌張力下降，膽汁和胰液反流入胃膽道疾患(膽囊炎、膽石癥、膽囊切除術后等)等因素有一定關系，而消化系統(tǒng)疾患所致黃疸多以肝細胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸居多。本研究繼承余莉芳老中醫(yī)學術思想為基礎，研究立足于膽汁反流性胃炎伴黃疸的“氣滯”、“痰濕”、“郁熱”等病因病機為診治的切入點，治療中遵循《臨證指南》“肝為起病之源，胃為傳病之所”的原理，在本院自制制劑納達合劑的原有清潤通降藥物的基礎上加入化濕退黃之劑，對加味納達合劑作用機制及臨床療效作臨床觀察研究，采用隨機、藥物平行對照的設計，分中藥治療組、中西藥對照組進行治療、觀察、對照、總結，在傳統(tǒng)辨證基礎上的肝胃郁熱、膽胃氣逆、胃陰不足、脾胃虛弱等致病因素中更重視肝膽濕熱、肝胃不和型，而且治療上強調運用氣血共調的方法，用藥力求清熱退黃藥性寒涼不傷正、降逆和胃藥行氣而不香燥的原則;對“加味納達合劑”的臨床作用機制和療效作深入研究，力求體現“肝胃同治”此一傳統(tǒng)中醫(yī)精髓。方中關鍵在于疏肝膽、降胃逆、通腑氣，如制半夏、生代赭石、枳實、川樸、紫蘇梗、虎杖;清肝膽胃熱者為連翹、黃芩、茵陳;加入浙貝母、金錢草、海金沙既能疏肝利膽，又能清熱利濕退黃;北沙參、麥冬養(yǎng)陰潤燥以制約疏肝行氣之劑的芳香辛燥;廣郁金、赤芍涼血、調血、行氣;佐以化滯助運的生麥芽調節(jié)胃腸蠕動［9］。

本研究結果顯示，加味納達合劑治療組總有效28例;嗎叮啉加護肝寧對照組總有效13例;兩組間療效有顯著性差異，有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，本院自制中藥合劑加味納達合劑的臨床總療效已證實優(yōu)于對照組(傳統(tǒng)西藥嗎叮啉加中成藥護肝寧)的療效，提示本方不僅重在調氣降逆、清胃泄熱和養(yǎng)陰護胃，為胃食管反流疾患提供了治療新方法，鑒于其降低血清總膽紅素優(yōu)于對照組，更有積極的退黃作用，故擴大了加味納達合劑的臨床適應癥，能減患者傷痛，帶來社會效益，可一定程度上解決了費用高、療效慢等目前醫(yī)療市場存在的主要問題，值得推廣。鑒于目前黃疸病因、分型較為復雜，膽汁反流性胃炎合并黃疸病例數不多，客觀化佐證指標較少，有待進一步深入探尋對各型黃疸的確切療效。

［1］林庚金.臨床消化系病［M］.上海:上海醫(yī)科大學出版社，1994，11:70.

［2］陳文彬，潘祥林.診斷學［M］.上海:人民衛(wèi)生出版社，2007:46.

［3］中華醫(yī)學會消化內鏡學分會.慢性胃炎的內鏡分型分級標準及治療的試行意見［J］.中華消化內鏡雜志，2004，21(2):77-78.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:134-139.

［5］中華醫(yī)學會消化病學分會.中國慢性胃炎共識意見［J］.胃腸病學，2006，11(11):674-684.

［6］國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準—中醫(yī)病癥診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:9-11.

［7］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:74-78.

［8］中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.慢性胃炎的中西醫(yī)結合診治方案［J］.現代消化及介入診療，2005，3(10):181.

［9］陳湘君.中醫(yī)內科學［M］.上海:上?？茖W技術出版社，2004:246.