諸葛毅 楊衛(wèi)東 魯永華 (衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 衢州 34000)

農(nóng)村社區(qū)老年狗咬傷患者臨床特點(diǎn)與急診處理

諸葛毅 楊衛(wèi)東1魯永華2(衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 衢州 324000)

狗咬傷;狂犬病;急診處理;農(nóng)村居民

老年人是意外傷害的高危人群，狗咬傷已成為農(nóng)村社區(qū)老年人意外傷害的重要因素，狗咬傷創(chuàng)面容易發(fā)生細(xì)菌感染，同時(shí)有引發(fā)狂犬病的危險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅著人民群眾的生命安全和健康。本文為調(diào)查分析農(nóng)村社區(qū)老年狗咬傷患者的臨床特點(diǎn)，探討急診處理療效，控制咬傷創(chuàng)面細(xì)菌感染，預(yù)防狂犬病。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

浙江省開化縣楊林鎮(zhèn)、桐村鎮(zhèn)兩鎮(zhèn)相鄰，位于浙江省西部的偏僻山區(qū)，兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)區(qū)域總面積為262.1平方公里，社區(qū)居民總?cè)丝?3 366人，其中男18 663人，女14 703人，總?cè)丝谥?0歲以上者4 757人。從2008年1月至2010年12月，浙江省開化縣楊林與桐村兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治本社區(qū)狗咬傷患者389例，其中男218例，女171例。狗咬傷患者389例中，老年患者85例，男37例，女48例，年齡60～82(平均67.7±5.6)歲。

1.2 方法

1.2.1 狗咬傷患者的狂犬病暴露程度分級(jí)與急診處理原則以國家衛(wèi)生部《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》〔1〕為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)狗咬傷患者按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為Ⅲ級(jí)，接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔?yàn)棰窦?jí);裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級(jí);單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、黏膜被污染為Ⅲ級(jí)。急診處理原則：判定為Ⅰ級(jí)暴露者，無需進(jìn)行處置。判定為Ⅱ級(jí)暴露者，立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。判定為Ⅲ級(jí)暴露者，立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。患者簽署狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意書。

1.2.2 狗咬傷患者的急診處理

1.2.2.1 傷口抗感染處理 首先清除傷口碎爛組織，同時(shí)清除傷口上的犬涎及污垢。傷口沖洗：用20%的肥皂水(或者其他弱堿性清潔劑)和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15 min。然后用生理鹽水(也可用清水代替)將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。消毒處理：徹底沖洗后用2% ～3%碘酒(碘伏)或者75%酒精涂擦傷口。局部傷口處理：原則上不予縫合，不涂軟膏，不撒粉劑以利于傷口排毒，對(duì)重度撕裂傷者，如面部重傷影響美容及傷及血管、肌腱等，確需縫合時(shí)，在做完一般傷口處理后，用剪刀去除無活性組織，在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白后縫合，并放置引流條，保證引流通暢，術(shù)后酌情給予足量抗生素，預(yù)防感染。

1.2.2.2 人用狂犬病疫苗及破傷風(fēng)抗毒素(TAT)注射 所有狗咬傷的患者，傷口處理后，立即注射人用狂犬病疫苗(長春長生生物科技股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20071201-032，5 IU/支)及TAT(1 500 IU/支)?？袢∫呙缃臃N的方法：狗咬的當(dāng)日、傷后3 d、7 d、14 d、28 d，分別注射1支疫苗。注射部位：在上臂三角肌肌內(nèi)注射，嚴(yán)格按照說明書要求使用狂犬病疫苗。TAT注射方法：在上臂三角肌附著處皮下注射(或在上臂三角肌中部或臀大肌外上部肌內(nèi)注射)1支合格的TAT，注射前做皮試，皮試陽性者采用脫敏注射。

1.2.3 抗狂犬病抗體的檢測方法 在全程注射完人用狂犬疫苗后第15天左右患者到本院，空腹抽取2 ml靜脈血液。使用浙江省寧波天潤生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的人狂犬病病毒IgG抗體測定試劑(批號(hào)：20070803)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測抗狂犬病抗體，嚴(yán)格按照說明書操作，取10 μl待檢測的血清加入500 μl洗滌應(yīng)用液中(1∶50)，取 100 μl稀釋后的血清加入酶標(biāo)板中。同時(shí)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)陽性對(duì)照，顯藍(lán)色程度已達(dá)到或超過陽性參考孔者判為陽性或強(qiáng)陽性，不顯色或顯色低于陽性參考孔者判為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村社區(qū)狗咬傷病例的臨床特點(diǎn)

狗咬傷患者389例中，老年患者85例，占同期狗咬傷患者的21.85%。狗咬傷患者的狂犬病暴露特點(diǎn)(咬傷部位特點(diǎn))：下肢75例;上肢10例;軀體0例;年齡特征：小于60歲304例，占本鄉(xiāng)鎮(zhèn)該年齡段人口28 609人的1.06%;大于60歲85例，占本鄉(xiāng)鎮(zhèn)該年齡段人口4 757人的1.79%(χ2=238.0，P ＜0.01)。季節(jié)特點(diǎn)：冬春季節(jié)31例，占該全年的36.47%，夏秋季節(jié)54例，占全年的63.53%(χ2=237.0，P＜0.01)。被狗咬傷原因：與狗玩耍時(shí)狗被激惹而被咬傷10例，占11.76%，過路時(shí)，遇到狗主動(dòng)攻擊而被咬傷的75例，占88.24%;狂犬病暴露程度分級(jí)：Ⅱ級(jí)82例，其中傷口表淺者18例，較淺者64例;Ⅲ級(jí)3例，傷口較深。

2.2 農(nóng)村社區(qū)狗咬傷患者的臨床處理效果

以國家衛(wèi)生部《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》為指導(dǎo)，狗咬傷的創(chuàng)面通過及時(shí)正確的傷口處理、按時(shí)接種合格的狂犬病疫苗和破傷風(fēng)抗毒素等措施后均治愈，傷口較淺的患者經(jīng)清創(chuàng)、消毒處理后，無1例患者出現(xiàn)傷口繼發(fā)感染現(xiàn)象。傷口較深的患都以消毒處理、縫合包扎后予以抗感染處理后，傷口周圍紅腫消退，均未出現(xiàn)流膿、蜂窩織炎等局部嚴(yán)重感染的情況。

2.3 狂犬病疫苗接種的效果

狗咬傷患者85例在停止注射狂犬病疫苗后的15 d采血，進(jìn)行抗狂犬病抗體的測定。狗咬傷患者85例檢測抗體結(jié)果，均為陽性，機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病抗體，疫苗接種有效。本組未發(fā)生明顯的狂犬病疫苗接種反應(yīng)。

2.4 農(nóng)村社區(qū)狗咬傷病例的隨訪結(jié)果

農(nóng)村社區(qū)狗咬傷老年患者85例，隨訪至今，未出現(xiàn)破傷風(fēng)病例和狂犬病病例。

3 討論

農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)狗是較為普遍的現(xiàn)象，養(yǎng)狗可以看家護(hù)院、防盜、防野獸侵?jǐn)_、與老年人作伴等，農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)狗大多散養(yǎng)在外，易于發(fā)生狗咬傷事件。老年人群由于生理機(jī)能衰退、心理狀態(tài)的變化、控制環(huán)境能力下降，行動(dòng)遲緩，防衛(wèi)能力較青壯年人要弱，易于受到動(dòng)物意外傷害，狗咬傷患者389例中，老年患者85例，占同期狗咬傷患者的21.85%。本組病例共計(jì)85例，受傷程度不等，本組85例中，咬傷上肢10例，下肢75例，由于下肢接近地面，易被動(dòng)物攻擊;從咬傷事件的季節(jié)分布來看，冬春季31例，夏秋季54例，病例主要集中于溫?zé)岬南那锛竟?jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，天熱季節(jié)人們著衣少，體表暴露多。農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)的狗多為本地品種的中華田園犬，體形中等、嘴短、額平，中華田園犬的性格比較溫順，不容易主動(dòng)攻擊人類，如果在不留意地挑逗狗、玩耍時(shí)，仍易發(fā)生咬傷事件，母狗生小狗時(shí)，煩躁易怒、攻擊性強(qiáng)，本組多數(shù)患者是在過路時(shí)，遇到狗主動(dòng)攻擊而被咬傷的，推測山區(qū)的農(nóng)村居民在野外易沾染上野生動(dòng)物的氣息，由于狗嗅覺靈敏而導(dǎo)致發(fā)生主動(dòng)攻擊，應(yīng)加強(qiáng)防范。

狂犬病(Rabies)是由狂犬病病毒(Rabies virus，RV)引起的一種人獸共患傳染病，全世界每年報(bào)告的狂犬病死亡人數(shù)約有5.5萬例，絕大多數(shù)狂犬病病例由犬咬傷引起〔2〕?？袢〉牟∷缆式?00%，需要嚴(yán)格加以控制〔3〕。居民習(xí)慣養(yǎng)狗多出于安全因素與當(dāng)作寵物，帶來益處的同時(shí)增加了患狂犬病的危險(xiǎn)〔4〕。農(nóng)村地區(qū)較之城鎮(zhèn)，犬密度更高且免疫率更低〔5〕，地處偏僻的農(nóng)村社區(qū)，若患者不慎被狗咬傷，應(yīng)迅速到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對(duì)傷口進(jìn)行清洗消毒，盡量清除局部創(chuàng)面的各種雜菌，控制咬傷創(chuàng)面細(xì)菌感染，減少創(chuàng)面狂犬病病毒的數(shù)量，最大限度減少狂犬病病毒進(jìn)入人體內(nèi)。傷口不宜包扎、縫合，應(yīng)盡可能暴露傷口，有利于防止破傷風(fēng)細(xì)菌的繁殖。如果必須包扎縫合(如出血過多)，則應(yīng)保證傷口已徹底清洗消毒，注射TAT。若咬傷手指或嚴(yán)重咬傷，有條件時(shí)，傷口周圍及底部需要注射抗狂犬病血清，或狂犬病免疫球蛋白，是預(yù)防狂犬病有效的方法。接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫。狗咬傷嚴(yán)重者，在免疫接種期間禁用糖皮質(zhì)激素類藥物和其他免疫制劑，以免影響抗體產(chǎn)生，同時(shí)應(yīng)忌飲酒、喝濃茶、吃刺激性食物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過度勞累，防止機(jī)體抵抗力降低。如果遇到大型犬咬傷嚴(yán)重的患者，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心急診處理后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療，確?；颊叩陌踩獾恼{(diào)查研究提示，存在群眾缺乏與狗咬傷相關(guān)的動(dòng)物傳染性疾病知識(shí)的現(xiàn)象，嚴(yán)重威脅人群和家庭成員的健康，探討宣傳狂犬病預(yù)防知識(shí)的有效途徑，糾正群眾的相關(guān)知識(shí)缺乏顯得極為重要〔6〕。開展健康教育，宣傳預(yù)防狗咬傷的知識(shí)非常必要，加強(qiáng)家養(yǎng)動(dòng)物管理，家養(yǎng)犬只都應(yīng)接受狂犬病疫苗注射，預(yù)防狂犬病〔7〕，建立農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)狗管理網(wǎng)絡(luò)體系。

綜上所述，農(nóng)村社區(qū)老年居民被狗咬傷的患者常見，是意外傷害的重要因素。以國家衛(wèi)生部《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》為標(biāo)準(zhǔn)，在農(nóng)村社區(qū)對(duì)老年狗咬傷患者及時(shí)急診處理咬傷創(chuàng)面和采取預(yù)防狂犬病的相應(yīng)措施，具有十分重要的臨床意義。

1 中華人民共和國衛(wèi)生部.狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)〔E〕.衛(wèi)疾控發(fā)，2009，118號(hào).

2 張 菲，張守峰，唐 青，等.我國狂犬病現(xiàn)狀與防控意見〔J〕.中國人獸共患病學(xué)報(bào)，2010;26(4)：381-8.

3 Eidson M，Bingman AK.Terrestrial rabies and human postexposure prophylaxis，New York，USA〔J〕.Emerg Infect Dis，2010;16(3)：527-9.

4 Aghahowa SE，Ogbevoen RN.Incidence of dog bite and anti-rabies vaccine utilization in the，University of Benin Teaching Hospital，Benin City，Nigeria：A 12-year assessment〔J〕.Vaccine，2010;28(30)：4847-50.

5 劉 波，殷文武，莫兆軍，等.2004-2006年全國狂犬病監(jiān)測分析〔J〕.疾病監(jiān)測，2007;22(10)：654-8.

6 Bingham GM，Budke CM，Slater MR.Knowledge and perceptions of dogassociated zoonoses：Brazos County，Texas，USA〔J〕.Prev Vet Med，2010;93(2-3)：211-21.

7 Kilic B，Unal B，Semin S，et al.An important public health problem：rabies suspected bites and post-exposure prophylaxis in a health district in Turkey〔J〕.Int J Infect Dis，2006;10(3)：248-54.

R459.7

A

1005-9202(2012)23-5293-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.102

1 浙江省開化衛(wèi)生服務(wù)中心

2 浙江省開化縣桐村鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

諸葛毅(1958-)，男，碩士，碩士生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，主要從事臨床醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)方面研究。

〔2011-07-27收稿 2011-11-28修回〕

(編輯 袁左鳴)