張振宇 侯 勇 (武警吉林省總隊(duì)醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130052)

老年克雷骨折患者不同治療方法的療效對(duì)比

張振宇 侯 勇 (武警吉林省總隊(duì)醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130052)

克雷骨折;外科手術(shù);外固定;微創(chuàng)

腕部骨折以克雷骨折最常見，多見于老年(≥60歲)伴骨質(zhì)疏松的患者。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生占全身骨折的1/5?？死坠钦壑委煼椒ㄉ夏壳叭源嬖趶V泛爭(zhēng)議。我院自2008年1月至2011年12月共收治老年克雷骨折患者238例，根據(jù)骨折類型及患者體質(zhì)等因素分別采用保守治療及手術(shù)治療，其中手術(shù)治療包括微創(chuàng)手術(shù)及常規(guī)手術(shù)兩種方法，本文回顧性分析不同手術(shù)方式的療效。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象、分組與治療方法

例，男86例，女63例，年齡60～82歲，平均68歲。骨折原因?yàn)樗④嚨溂霸覀?。所有患者?jīng)線攝片確診，根據(jù)骨折類型分：2型41例;3型76例;4型32例。其中開放骨折15例，余均為閉合性骨折。伴基礎(chǔ)性疾病103例。治療上采用手法復(fù)位，夾板固定。采用手法復(fù)位前臂夾板固定治療。其方法為：伴基礎(chǔ)性疾病先請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科會(huì)診，待病情平穩(wěn)后行骨折復(fù)位。復(fù)位前采用骨折斷端局部浸潤(rùn)麻醉或臂叢麻醉，在線透視下手法復(fù)位，采用牽引、前臂旋前、手掌下旋等方法使骨折端復(fù)位，在透視下確定復(fù)位效果。然后用夾板將骨折端固定于腕部屈曲、尺偏及前臂旋前位。注意將襯墊墊好，掌側(cè)夾板在腕關(guān)節(jié)近側(cè)，背側(cè)夾板要超過掌指關(guān)節(jié)。夾板長(zhǎng)度不超過肘關(guān)節(jié)。夾板縛帶要隨時(shí)調(diào)整，以防局部受壓壞死。4 w復(fù)查線片，骨折線模糊拆除夾板。行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

第二組為微創(chuàng)手術(shù)組，共61例，男30例，女31例，年齡60～78歲，平均66歲。骨折原因?yàn)樗?、車禍及砸傷。所有患者?jīng)線攝片確診，根據(jù)骨折類型分：3型25例;4型36例。其中開放骨折4例，余均為閉合性骨折。伴基礎(chǔ)性疾病36例。術(shù)前處置同第一組。手術(shù)采用微創(chuàng)手術(shù)治療，采用臂叢麻醉，C型臂監(jiān)視下先行手法復(fù)位、在線透視下手法復(fù)位保持骨折端復(fù)位狀態(tài)，用2枚克氏針由橈骨莖突經(jīng)骨折線逆行交叉固定，檢查固定穩(wěn)妥后將針尾留于皮外，行掌側(cè)石膏托外固定。3 w后去石膏托行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。4～6 w復(fù)查線片，骨折線模糊去除克氏針，繼續(xù)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

第三組為常規(guī)手術(shù)組，共28例，男12例，女16例，年齡60～85歲，平均67歲。骨折原因?yàn)樗?、車禍及砸傷。所有患者?jīng)線攝片確診，根據(jù)骨折類型分：3型11例;4型17例。其中開放骨折2例，余均為閉合性骨折。伴基礎(chǔ)性疾病14例。治療上采用切開復(fù)位鋼板固定，術(shù)后石膏固定結(jié)合。

第一組為保守治療組共149具體手術(shù)方法：采用臂叢麻醉，切口采取掌側(cè)或背側(cè)入路后〔1〕。以掌側(cè)切口為例，于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)做縱行皮膚切口，自橈骨干至遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋，長(zhǎng)約5.0 cm，潛行切開腕橫韌帶，注意保護(hù)正中神經(jīng)，在掌長(zhǎng)肌腱及淺屈肌腱和正中神經(jīng)之間解剖，向橈側(cè)牽開正中神經(jīng)，切斷旋前方肌橈側(cè)，顯露橈骨遠(yuǎn)端，直視下整復(fù)橈骨關(guān)節(jié)面，恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，掌傾角及尺偏角，并維持橈骨遠(yuǎn)端骨折塊正常的解剖位置，將適當(dāng)長(zhǎng)度的型鎖定加壓鋼板或普通型鋼板置于橈骨的掌側(cè)，以克氏針臨時(shí)固定后。在定位器引導(dǎo)下用2～3枚鎖定螺釘固定遠(yuǎn)端骨折片，骨折近端用普通螺釘或鎖定螺釘固定。術(shù)后予以石膏托固定，3 w后去石膏行腕關(guān)節(jié)功能練習(xí)，3～6個(gè)月復(fù)查X線片，待骨折端骨性愈合后取出內(nèi)固定鋼板。

1.2 結(jié)果

三組患者術(shù)后隨訪均按賈氏療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，并進(jìn)行Cooney評(píng)分比較。保守治療組患者126例得到隨訪，平均隨訪時(shí)間6.5個(gè)月;微創(chuàng)手術(shù)組患者56例得到隨訪，平均隨訪時(shí)間7.2個(gè)月。第3組手術(shù)組患者23例得到隨訪，平均隨訪時(shí)間8.1個(gè)月。保守組優(yōu)良率77.56%，微創(chuàng)手術(shù)組優(yōu)良率87.43%，第3組手術(shù)組優(yōu)良率88.11%。Cooney評(píng)分保守組患者98例優(yōu)、18例良、8例中、2例差;微創(chuàng)手術(shù)組手術(shù)患者49例優(yōu)、5例良、2例中;常規(guī)手術(shù)組20例優(yōu)、3例良。均對(duì)療效滿意。DASH評(píng)分保守治療組12.5分，微創(chuàng)手術(shù)組5.6分，常規(guī)手術(shù)組5.8分。兩個(gè)手術(shù)組Cooney評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，兩個(gè)手術(shù)組與保守治療組評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2 討論

隨著我國(guó)人口老齡化，老年人克雷骨折發(fā)生率逐年增高，特別是北方城市，冬天漫長(zhǎng)，冰雪路面多，發(fā)生此類骨折的概率較前增多。因老年人多伴有骨質(zhì)疏松，且對(duì)生活質(zhì)量要求降低，其治療上有其特殊性。Ruch等〔2〕認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折不論保守治療或手術(shù)治療，其療效主要取決于骨折復(fù)位的程度。但有學(xué)者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折患者主觀評(píng)價(jià)預(yù)后的結(jié)果與是否解剖復(fù)位無關(guān)，甚至畸形愈合也可以達(dá)到滿意的療效〔3〕。針對(duì)克雷骨折的具體治療方法，應(yīng)根據(jù)骨折的類型及患者本身對(duì)生活質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)條件酌情選擇。對(duì)于全身并發(fā)癥多，一般身體狀態(tài)較差，或經(jīng)濟(jì)條件不允許的閉合骨折可以選用保守治療。但對(duì)于身體條件允許、對(duì)生活質(zhì)量要求較高，生活態(tài)度積極，經(jīng)濟(jì)條件允許的老年克雷骨折可行手術(shù)治療。保守治療通常應(yīng)行手法復(fù)位，小夾板固定。有學(xué)者認(rèn)為因?yàn)閵A板固定及短石膏固定不能保持復(fù)位效果，可采用長(zhǎng)臂石膏托控制前臂旋轉(zhuǎn)，使骨折變得穩(wěn)定，有效維持骨折愈合。但臨床經(jīng)驗(yàn)顯示采用長(zhǎng)臂石膏固定，因石膏托彈性差，若護(hù)理及觀察不當(dāng)，極易引起受傷前臂受壓，引起前臂缺血性壞死，導(dǎo)致?？寺辜伩s，還可導(dǎo)致腕管綜合征等并發(fā)癥〔4〕?？死坠钦鄣氖中g(shù)指征AO標(biāo)準(zhǔn)提出X線片若有背側(cè)粉碎骨折范圍超過掌背側(cè)距離50%的，干垢端掌側(cè)骨折粉碎，掌傾角小于10°，骨折橫向移位大于1 cm，短縮大于5 mm，合并尺骨骨折和骨質(zhì)疏松等情況應(yīng)考慮手術(shù)治療。臨床工作中若克雷骨折存在以下幾種因素時(shí)建議手術(shù)治療〔5〕：年齡≥60歲，骨折向背側(cè)成角＞20°，背側(cè)粉碎骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，以及合并尺骨骨折。手術(shù)治療，建議行采用C型臂監(jiān)視下手法復(fù)位、閉合交叉克氏針固定、術(shù)后加石膏托外固定療。此種方法實(shí)際上是一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)無須切口，組織破壞少，固定相對(duì)牢穩(wěn)，不易出現(xiàn)骨折再移位，且操作簡(jiǎn)單/容易掌握，并可省去內(nèi)固定材料的費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜上，在客觀評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)價(jià)上，手術(shù)組優(yōu)于保守治療組。但兩種手術(shù)方法預(yù)后無明顯差異。若選擇手術(shù)，建議行微創(chuàng)閉合復(fù)位、克氏針固定。

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R683.415

A 〔

1005-9202(2012)23-5330-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.128

張振宇(1972-)，男，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科臨床工作。

〔2012-01-10收稿 2012-02-10修回〕

(編輯 徐 杰)