袁 琦 李 紅 賈 冶 (吉林大學第二醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長春 3004)

未分化結(jié)締組織病致繼發(fā)性膜性腎病1例

袁 琦 李 紅1賈 冶 (吉林大學第二醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長春 130041)

未分化結(jié)締組織病;膜性腎病

未分化結(jié)締組織病(UCTD)患者中有20% ～40%發(fā)展成一種確定的結(jié)締組織病(CTD);50%～60%的患者仍然維持在UCTD狀態(tài);10% ～20%的患者癥狀逐漸減輕，但始終未發(fā)展成一種肯定的CTD。目前報道的CTD累及腎臟時通常臨床表現(xiàn)輕微，多為鏡下血尿或少量蛋白尿，且對腎臟受累病理類型報道較少。本文報道1例確診UCTD合并繼發(fā)性膜性腎病(MN)的腎臟病理損害及臨床特點，以期提高對該病的認識。

1 臨床資料

患者女性，40歲，因間斷雙下肢水腫4個月，加重3 d于2012年3月23日入院。該患者4個月前因“子宮癌前病變(取病理：未明確意義不典型鱗狀細胞)”術(shù)后出現(xiàn)雙下肢水腫，檢查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)蛋白?，未在意。術(shù)后出院，下肢水腫癥狀時有出現(xiàn)，較輕微，一直未治療。3 d前無明顯誘因上述癥狀加重，并出現(xiàn)呼吸困難伴胸痛、尿量較前減少，于松原市中心醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)：白蛋白：18.8 g/L，總膽固醇：2.34 mmol/L，尿蛋白?，肺部CT：左下肺葉肺炎、心包積液、左側(cè)少量積液。給予對癥治療(具體治療方案不詳)后呼吸困難及尿量減少均未見明顯好轉(zhuǎn)。門診以“腎病綜合征”收入我科。病程中偶有咳嗽、咳少量白痰，有呼吸時胸痛，乏力，無發(fā)熱，無眼干及口干等不適，無口腔潰瘍，無皮疹、脫發(fā)，無關(guān)節(jié)紅腫、晨僵、畸形，無雷諾現(xiàn)象，雙下肢中度可凹陷性水腫，無尿頻、尿急、尿痛，24 h尿量約500 ml。近期體重略下降。既往自述體健，較易過敏。入院查體：血壓120/70 mmHg，全身皮膚無蒼白，無皮疹，頭顱外觀正常，毛發(fā)分布均勻。雙眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無蒼白，雙肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音。心間搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5 cm，心界不大，心率78次/min，腹部查體未見異常體征，腎區(qū)無叩痛，雙下肢凹陷性水腫，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形。肢體活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。入院輔助檢查：血常規(guī)：白細胞總數(shù)：11.4×109/L，中性粒細胞百分比：71.0%;生化：白蛋白：16.4 g/L，甘油三酯：5.11 mmol/L，總膽固醇：9.55 mmol/L，肌酐：40.9 μmol/L，血沉 72.0 mm;免疫球蛋白G：4.66 g/L，補體C3、C4，抗O、類風濕因子、C反應蛋白均未見異常;抗核抗體(ANA譜)：核糖核蛋白(U1RNP)抗體陽性(?);抗線粒體抗體2型：陽性(+);ANA滴度1∶320;抗白細胞核抗體(ANCA)、抗心磷脂抗體測定未見異常。復查肺部CT：左側(cè)胸腔見少量液體密度影，鄰近胸膜略增厚，各葉氣管通暢，縱隔未見明顯腫大淋巴結(jié)，胸廓各骨質(zhì)未見明顯異常。診斷提示：左側(cè)胸腔積液伴胸膜增厚。心臟彩超未見明顯異常，心電圖回報：竇性心律，不正常心電圖，心肌缺血、下壁可見Q波。3月36日24 h尿蛋白定量回4.53 g，尿量：3 630 ml，血尿定位：異性紅細胞80%。3月28日復查血常規(guī)：白細胞總數(shù)：17.6×109/L，中性粒細胞百分比：90.4%，中性粒細胞計數(shù)：15.90×109/L，血小板計數(shù)：351.0×109/L。尿蛋白五項：β2-微球蛋白(β2-MG)：178.42 μg/mmolCr，視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)：62.17 μg/mmolCr，白蛋白(ALB)：299.19 mg/mmolCr，轉(zhuǎn) 鐵 蛋 白 (TRF)： 19.95 mg/mmolCr， α2-MG：138.687 g/mmolCr。入院后給予調(diào)節(jié)免疫、利尿、抗感染等對癥治療，并行腎穿活檢術(shù)，3月29日加用甲潑尼松龍60 mg靜點，同時發(fā)現(xiàn)患者腰背部皮膚出現(xiàn)紅色皮疹，考慮為接觸后過敏，給予抗過敏治療。3月30日腎穿病理回報：IgA(+)，IgM(-)，IgG(?)，C3(-)，C4(-)，CIq(-)，F(xiàn)ib(-)，鏡下見：全片見到29個完整腎小球，部分腎小球體積略增大，未見硬化、黏連及新月體形成;腎小球內(nèi)細胞無明顯增生，毛細血管壁增厚、僵硬，襻開放尚好;腎小管上皮細胞彌漫顆粒樣變性，可見蛋白管型。腎間質(zhì)輕度水腫;小灶狀纖維化及炎細胞浸潤，小動脈無著變。PAM+Masson染色偶見釘突、未見雙軌，上皮下可見彌漫性嗜復紅物質(zhì)沉積。病理診斷：膜性病變，建議進一步電鏡檢查。電鏡回報符合光鏡檢查結(jié)果。當日加用環(huán)磷酰胺50 mg 2次/d口服。因患者感染持續(xù)存在，給予骨髓活檢，骨髓細胞形態(tài)檢查診斷：感染骨髓象，支原體、衣原體檢測報告回報：MP-IgM+，CP-IgM+。繼續(xù)給予抗感染及對癥治療。4月5日出院時患者下肢輕度水腫，未見皮疹，無呼吸時胸痛，復查24 h尿蛋白定量：9.18 g，尿量：3 400 ml。血清白蛋白：19.3 g/L。2個半月后隨訪生化：白蛋白25 g/L，較入院時明顯升高。

2 討論

有研究表明，UCTD患者最常見的臨床表現(xiàn)包括雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、胸膜炎、心包炎、皮膚表現(xiàn)(光過敏、皮疹)以及中樞神經(jīng)癥狀、周圍神經(jīng)病變、發(fā)熱、血管炎等，少見的臨床表現(xiàn)有肺間質(zhì)炎和肌炎等;隨訪5年，其中34.5%發(fā)生了確定的CTD，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、混合型CTD、全身性硬皮病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性脈管炎等，并且發(fā)生這些確定的CTD絕大多數(shù)是在診斷UCTD后2年內(nèi);65.4%保持其未分化的特征不變;12.3%完全緩解。有器官累及和出現(xiàn)疾病相關(guān)特征性抗體的患者更容易發(fā)展成為確定的 CTD〔1〕。

目前報道的UCTD腎損傷病例較少，患者臨床表現(xiàn)可輕微，僅為鏡下血尿或少量蛋白尿;然而，一些患者可出現(xiàn)重度蛋白尿、腎病綜合征、嚴重高血壓和急性腎衰竭。CTD的病理以腎小球病變最常見，包括MN、局灶性增殖性腎小球腎炎等。本例患者臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，除皮疹、感染、免疫學檢查異常外無其他典型表現(xiàn)，病理類型為MN，給予激素(甲潑尼松龍)聯(lián)合免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺)治療有效。雖然目前報道的UCTD腎損傷較少，但UCTD可發(fā)展成某一特定疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，自身免疫性疾病合并腎臟損害者臨床癥狀多較重，預后較差，可急劇出現(xiàn)腎功能下降。因此應對患者進行長期的隨訪觀察，以期早發(fā)現(xiàn)、早治療;一旦發(fā)現(xiàn)腎臟改變應盡早行腎活檢，明確病理類型，及時采取相應的治療措施，降低腎損害的進展速率。

另外，該患者還同時出現(xiàn)CTD的多種表現(xiàn)：(1)胸痛，結(jié)合肺部CT考慮為胸膜炎所致。CTD所致的胸膜損害可能與毛細血管通透性增加、循環(huán)免疫復合物在胸膜或胸膜下激活補體系統(tǒng)，導致內(nèi)皮損傷，使富含蛋白的滲出液積聚于肺間質(zhì)或胸膜腔等有關(guān)〔2，3〕。(2)心電圖有 ST-T改變，下壁存在 Q 波，考慮存在某種因素造成心肌損傷。CTD基本病理改變的特點為全身的小動脈和毛細血管有程度不一的、彌漫的器質(zhì)性病變，血管壁有炎性細胞浸潤、壞死及纖維素樣物質(zhì)沉著，并繼發(fā)血管栓塞、出血、梗死和所屬供血組織的缺血性損害。其發(fā)病與免疫機制有關(guān)，心臟各組織均可累及〔4〕。(3)本例患者為“子宮癌前病變”術(shù)后患者，癌胚抗原、腫瘤相關(guān)抗原(CA153)輕度增高。近年來越來越多的證據(jù)顯示了CTD患者發(fā)生腫瘤的風險增高，雖然腫瘤和CTD之間相關(guān)性尚不明確，但可能與共同的基因因素、外源性暴露、病情控制欠佳及其他因素相關(guān)，有待繼續(xù)研究〔4〕。

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4 Bernatsky S，Ramsey-Goldman R，Clarke A.Malignancy and autoimmunity〔J〕.Curr Opin Rheumatol，2006;18(2)：129-34.

R593.2

A

1005-9202(2012)23-5333-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.130

1 吉林市經(jīng)開區(qū)醫(yī)院內(nèi)科

賈 冶(1968-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事原發(fā)繼發(fā)腎小球疾病、血液凈化的研究。

袁 琦(1982-)，女，碩士，主要從事腎臟病研究。

〔2012-04-11收稿 2012-06-22修回〕

(編輯 袁左鳴)