樓玉美 沈文均 鄭哲嵐 (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 30003)

擇期行冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后心肌肌鈣蛋白(CTnT)是否升高尚無(wú)定論，但大部分學(xué)者認(rèn)為，PCI術(shù)后心肌CTnT可升高，提示微小心肌損傷〔1，2〕。所謂微小心肌損傷是指進(jìn)行PCI操作時(shí)冠脈內(nèi)粥樣斑塊因潰瘍、裂隙、血小板激活和局部血栓容易在冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)(PTCA)和(或)支架植入術(shù)中引起微循環(huán)栓塞和(或)微循環(huán)血栓形成，致遠(yuǎn)端血管微循環(huán)障礙，導(dǎo)致心肌代謝需求和冠脈血供之間矛盾，使小片心肌缺血、壞死。發(fā)生率約為13% ～44%〔1〕，成功進(jìn)行擇期PCI術(shù)后微小心肌損傷可能出現(xiàn)主要不良心血管事件(MACE，包括心源性死亡，再次心肌梗死，再發(fā)心絞痛，繼發(fā)心衰和再入院的復(fù)合終點(diǎn)Day等〔3〕首先提出了QT離散度(QTd)的概念，認(rèn)為QTd反映了心室復(fù)極的不一致，在預(yù)測(cè)惡性心律失常、心源性猝死等心臟疾病中具有重要作用〔4〕。QTd已被國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者所使用，但相關(guān)研究成果仍然較少，有些甚至是相悖的〔5～9〕。大部分學(xué)者認(rèn)為，冠心病患者PCI治療后可使QTd縮小，從而有利于減少M(fèi)ACE(惡性心律失常，心源性猝死等)及改善冠心病癥狀。而對(duì)于老年人這樣特殊的一個(gè)群體，擇期PCI后CTn I陽(yáng)性和QTd變化的研究尚未見(jiàn)報(bào)道，本文力圖對(duì)此展開研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院心內(nèi)科及干部病房2008年3月至2011年7月收住的年齡60歲以上的冠心病病人。均符合以下條件:①經(jīng)冠脈造影明確3支主要冠脈至少有1支血管病變狹窄程度≥70%，并行冠脈支架植入術(shù);②PCI前CTn I正常;③急性心肌梗死后病程≥4 w且無(wú)心絞痛及心衰癥狀發(fā)作;④不穩(wěn)定性心絞痛患者近2 w無(wú)心絞痛癥狀發(fā)作;⑤無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯、無(wú)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及先天性長(zhǎng)/短QT綜合征等影響QT測(cè)量者;⑥無(wú)肝腎功能不全;⑦未服用除β受體阻滯劑外的抗心律失常藥物;⑧采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠脈造影+支架植入術(shù)。根據(jù)PCI術(shù)后24 hCTn I是否陽(yáng)性將患者分為:心肌CTnT升高組CTn I(+)組(n=32)及心肌CTnT正常組CTn I(－)組(n=108)。兩組術(shù)前 QTd無(wú)明顯差異(P＞0.05)，同時(shí)在年齡、性別、血壓、心率等方面均無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2 方法 CTn I的測(cè)定采用BECMAN公司ACCESS IMMUNOASSY SYSTEM即時(shí)檢測(cè)，以微粒子化學(xué)發(fā)光法，用ACCESS TROPONIN I試劑盒檢測(cè)。分別于PCI術(shù)前1天及手術(shù)當(dāng)天清晨空腹采取靜脈血，以 CTn I＞0.04 μg/L為陽(yáng)性，CTn I≤0.04 μg/L為陰性。QTd測(cè)定術(shù)前1 d及術(shù)后4 w分別行同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，所有心電圖測(cè)量至少在8個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上。當(dāng)存在明顯U波時(shí)，取T波與U波之間的谷地;當(dāng)T波與U波部分融合時(shí)，做T波下降支延長(zhǎng)線，取延長(zhǎng)線與基線的交點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件包，計(jì)量資料以表示，用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

CTn I(+)組及CTn I(－)組PCI術(shù)前QTd無(wú)顯著性差異〔(52.5±16.3)vs(53.8±15.9)ms〕，與術(shù)前比較，術(shù)后 4 w 兩組QTd均減小(P＜0.01，P＜0.001)，且CTn I(－)組〔(41.4±12.9)ms〕較 CTn I(+)組〔(46.2±12.5)ms〕改善更大(P ＜0.05)。PCI術(shù)后4 w內(nèi)的隨訪中，兩組均未出現(xiàn)MACE事件。

3 討論

QTd是指心電圖各導(dǎo)聯(lián)間QT時(shí)限變異的程度，它反映了心室電活動(dòng)復(fù)極過(guò)程的不均一性和不穩(wěn)定性，可用來(lái)預(yù)測(cè)室速、室顫和心源性猝死。QTd與心肌缺血緊密，因心肌缺血，包括微小心肌損傷后可導(dǎo)致心室肌細(xì)胞電重構(gòu)，細(xì)胞膜離子泵功能發(fā)生改變，K+泵的功能受抑制，動(dòng)作電位3相K+外流受阻，3相復(fù)極延長(zhǎng)，導(dǎo)致心肌缺血部位跨膜動(dòng)作電位時(shí)限延長(zhǎng)，局部傳導(dǎo)延遲，缺血區(qū)與非缺血區(qū)之間QT差異明顯，QTd延長(zhǎng)。這種區(qū)域性復(fù)極差異易產(chǎn)生折返激動(dòng)，引起嚴(yán)重的心律失常，因此，觀察QTd的變化，可以間接了解患者發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常及猝死的可能性。本研究結(jié)果同近年國(guó)內(nèi)、外部分研究結(jié)果相近〔5～7〕。結(jié)合 Li等〔10〕研究，認(rèn)為 PC I在解除冠狀動(dòng)脈狹窄后QTd縮小，提示成功的PCI治療可使冠脈血流在短時(shí)間內(nèi)改善，心肌灌注增加，缺氧改善，缺血局部心肌細(xì)胞離子電流趨于平衡、心肌復(fù)極趨于均一，提高心電穩(wěn)定性。另有文獻(xiàn)〔9〕報(bào)道術(shù)后QTd較術(shù)前減小與術(shù)后預(yù)后明顯相關(guān)，減小越明顯，預(yù)后可能越理想。QTd術(shù)后較術(shù)前減小不明顯者易出現(xiàn)惡性心律失常，甚至心源性猝死，其可能的原因?yàn)?部分患者心肌缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、區(qū)域過(guò)大，導(dǎo)致心肌電活動(dòng)異常沒(méi)有得到恢復(fù)，術(shù)后QTd較術(shù)前QTd沒(méi)有明顯縮小，發(fā)生惡性心律失常、猝死的可能性明顯增加。因此，QTd術(shù)前、術(shù)后變化作為預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥特別是惡性心律失常、心源性猝死有一定價(jià)值，對(duì)于其他并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值尚有待于進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)老年人擇期PCI術(shù)后出現(xiàn)CTn I陽(yáng)性者，其QTd縮短幅度變小，提示可能增加該組患者PCI術(shù)后MACE可能性。但在短期觀察老年患者擇期PCI術(shù)后4 w內(nèi)CTn I陽(yáng)性者未出現(xiàn)MACE，需要對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后隨訪跟蹤才能有比較全面的結(jié)論。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后微小心肌損傷對(duì)冠心病近期及中遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)價(jià)目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，有些學(xué)者的研究成果甚至是相悖的〔11～13〕。老年患者由于特殊的生理代謝狀況、多支冠脈病變多見(jiàn)、合并多重基礎(chǔ)疾病及PCI術(shù)后雙抗血小板治療帶來(lái)的潛在出血情況等，使得擇期PCI是否適用于所有老年冠心病患者尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制訂的《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》指出:老年患者尤其是≥75歲的老年人，擇期PCI一定要權(quán)衡利弊，將來(lái)隨著擇期PCI術(shù)對(duì)冠心病遠(yuǎn)期預(yù)后觀察的增加必將完善日后對(duì)PCI的評(píng)價(jià)。對(duì)于擇期PCI的老年患者，術(shù)后心肌CTnT含量變化可以在一定程度上預(yù)測(cè)QTd的變化，且較QTd容易測(cè)定，對(duì)于預(yù)測(cè)PCI后MACE具有一定指導(dǎo)意義。

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