龐秀，楊少華，常振華，吳蓉，劉健

(1.山東濟(jì)寧市中醫(yī)院內(nèi)科，272100;2.安徽合肥市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科;3.安徽省中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是最常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎并伴有全身多系統(tǒng)受累。在RA骨關(guān)節(jié)的破壞是其致殘的主要原因。骨關(guān)節(jié)受損主要表現(xiàn)為骨侵蝕以及關(guān)節(jié)周圍和全身的骨質(zhì)疏松，X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)疏松和侵蝕損害(囊性變)，隨著病程的發(fā)展導(dǎo)致椎體或非椎體骨折的危險(xiǎn)增加。

1 辯證論治

王太紅等［1］認(rèn)為RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥主要為腎虛、脾虛氣滯，出現(xiàn)瘀血痹阻，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。同時(shí)將126例老年性髖部骨折合并骨質(zhì)疏松患者分為腎陽(yáng)虛型、腎陰虛型、脾胃虛弱型、氣滯血瘀型。腎陽(yáng)虛型，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以金匱腎氣丸加減，常加用鹿角膠，紫河車等血性品;腎陰虛型，治以滋陰補(bǔ)腎，以知柏地黃丸加減，常加用龜板膠、枸杞等益精填髓;脾胃虛弱型，治以健脾和胃，以四君子湯加減，常加用黃芪、砂仁、陳皮、刺五加等;氣滯血瘀型，治以活血化瘀兼補(bǔ)氣行血，以桃紅四物湯加減，常加用黃芪、乳香、沒(méi)藥等。臨床療效顯著。

許書亮等［2］認(rèn)為RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥主要是由于肝腎虧虛，加之后天脾氣虧虛失養(yǎng)，瘀血阻滯所致，故臨床主要分肝腎虧虛，脾虛瘀阻兩型。腎虛肝弱，素稟不足型，治以溫補(bǔ)腎肝，兼養(yǎng)精血，自擬方用骨疏康I號(hào)加減(肉桂、巴戟天、鹿角膠、山茱萸、炒杜仲、當(dāng)歸、枸杞、續(xù)斷、狗脊、熟地黃、山藥等);脾虛血少，氣滯血瘀型，治以健脾補(bǔ)血，活血行滯，自擬方骨疏康2號(hào)加減(黨參、炒自術(shù)、炙黃芪、山藥、金鎖匙、蓬莪術(shù)、當(dāng)歸、防風(fēng)、藿香梗、白茯苓、獨(dú)活、木香、酒川芎等)。

費(fèi)震宇等［3］認(rèn)為RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥為虛實(shí)，虛證主要以肝、脾、腎虧虛，而實(shí)證以氣滯、血瘀、寒濕為主。治療骨質(zhì)疏松癥分5型:腎精不足，治以填精益髓，補(bǔ)腎壯骨，藥用虎潛丸或河車大造丸加減;肝腎陰虛，治以滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨，藥用左歸丸合虎潛丸加減;脾腎氣虛，治以益氣健脾，補(bǔ)腎壯骨，藥用右歸丸合四君子湯或理中丸加減;氣滯血瘀，治以活血化瘀，行氣止痛，藥用身痛逐瘀湯加減;寒濕侵襲，治以祛風(fēng)除濕，溫腎止痛，藥用獨(dú)活寄生湯加減。

齊尚峰等［4］認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的治療可采用不同時(shí)期而分型治療，將老年脊椎骨質(zhì)疏松癥并發(fā)骨折按分期辨證論治，早期活血化瘀，用桃紅四物湯或血府逐瘀湯加三七、土鱉蟲、丹參、乳香、沒(méi)藥;中后期補(bǔ)腎固本，用六味地黃丸加龜甲、鱉甲;腎陽(yáng)虧虛型用桂附八味丸加鹿角膠、淫羊霍、肉蓯蓉;肝腎俱虛用八珍湯加龜甲、鹿角膠，或用獨(dú)活寄生湯，同時(shí)配合食療、理療、藥物熏洗等。

王軍等［5］將骨質(zhì)疏松分為腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣血兩虛、風(fēng)寒濕凝滯筋骨等4種，治療上以滋補(bǔ)肝腎，填精生髓，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)壯筋骨為主，兼以益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)散寒除濕，通絡(luò)止痛的治療方法。腎陽(yáng)虛型治以金匱腎氣丸、右歸丸、十補(bǔ)丸加減，或自擬骨質(zhì)疏松Ⅲ方;肝腎陰虛型給以六味地黃丸、左歸丸、虎潛丸、補(bǔ)腎地黃丸等方加減，或自擬骨質(zhì)疏松I方;氣血兩虛治以八珍湯、人參養(yǎng)榮湯、歸脾湯加減;風(fēng)寒濕凝滯筋骨型治以獨(dú)活寄生湯、三痹湯加減。

張華等［6］對(duì)腎陽(yáng)虛者，采用右歸丸或金匱腎氣丸加減;腎陰虛者，用左歸丸或知柏地黃丸加減;腎精不足者，用虎潛丸加減;脾腎陽(yáng)虛者，用金匱腎氣丸或右歸丸合附子理中丸加減;肝腎陰虛者，用六味地黃丸或左歸丸合一貫煎加減;氣血虧虛者，用八珍湯或十全大補(bǔ)湯加減;瘀血阻絡(luò)者，用桃紅四物湯、身痛逐瘀湯、血府逐瘀湯、活絡(luò)效靈丹加減。

2 中成藥治療

龍友余等［7］采用仙靈骨葆膠囊(淫羊藿、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、丹參、知母等)治療本病，結(jié)果顯示仙靈骨葆膠囊能顯著抑制骨吸收、降低骨轉(zhuǎn)換、提高骨量。穆樹林等［8］采用仙靈骨葆對(duì)卵巢切除大鼠股骨骨折愈合有促進(jìn)作用，對(duì)去卵巢骨質(zhì)疏松大鼠的骨形態(tài)計(jì)量學(xué)研究表明BFR/BS，BFR/BV，BFR/TV均增加;對(duì)預(yù)防卵巢切除大鼠引起的髖部肌肉組織退化的作用研究表明，仙靈骨葆可以降低骨骼源性的骨質(zhì)疏松［9-10］。

趙可偉等［11-12］用骨康(由補(bǔ)骨脂、淫羊藿、黃芪、肉蓯蓉等組成)含藥血清對(duì)大鼠成骨細(xì)胞BMP-2表達(dá)以及對(duì)成骨細(xì)胞OPG，RANKL分泌和鼠破骨細(xì)胞影響的研究表明，骨康可能通過(guò)促進(jìn)BMP-2的分泌以及抑制RANKL分泌，上調(diào)OPG分泌和直接抑制破骨細(xì)胞而達(dá)到治療骨質(zhì)疏松癥的目的。

胡靜等［13］用牡蠣鈣補(bǔ)腎中藥血清研究對(duì)大鼠成骨細(xì)胞中骨形成蛋白-4誘導(dǎo)成骨信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制的調(diào)控作用。結(jié)果證明牡蠣鈣補(bǔ)腎中藥血清可以提高成骨細(xì)胞(OB)中BMP-4和Smad5基因表達(dá)、降低Smad6基因表達(dá)，是其防治骨質(zhì)疏松癥的重要機(jī)制之一。

申洪波等［14］用婦疏寧丸(由熟地黃、枸杞、杜仲、黃芪、當(dāng)歸等組成)可明顯增加去卵巢大鼠骨鈣、骨磷含量，抑制去卵巢大鼠子宮質(zhì)量降低及體質(zhì)量增加，具有明顯成骨作用。王維佳等［15］用二仙益骨湯(由仙茅、仙靈脾、骨碎補(bǔ)、杜仲、黃芪、白術(shù)等組成)可明顯提高去勢(shì)大鼠的骨密度、血清激素水平，并能改善治療組大鼠的骨力學(xué)性能。

鄧偉民等［16］運(yùn)用補(bǔ)腎壯骨沖劑(生地、山藥、山萸肉、澤瀉等組成)治療該病。結(jié)果提示，補(bǔ)腎壯骨沖劑長(zhǎng)期服用能明顯提高及穩(wěn)定老年性骨質(zhì)疏松癥患者骨礦含量、骨密度水平，降低新骨折率。

3 單味中藥治療

骨碎補(bǔ)，歸肝、腎經(jīng)。采用破骨成骨共培養(yǎng)體添加不同濃度的骨碎補(bǔ)提取物后發(fā)現(xiàn)OC的移動(dòng)性增加，有利于OB早期分化。其水提物和醇提物均可促進(jìn)小鼠OB株MC3-E1增殖、分化和礦化作用，其機(jī)制可能是促進(jìn)ARmRNA表達(dá)，與其擬雄激素效應(yīng)有關(guān)，從而可抑制骨吸收和促進(jìn)骨生成。從骨碎補(bǔ)提取的單體黃烷-3-醇類有促進(jìn)人乳癌細(xì)胞MCF-7及OBROSa7/28增殖作用，其作用強(qiáng)度超過(guò)雌二醇和染料木素，提示骨碎補(bǔ)中可能存在雌激素樣化合物［17-19］。

杜仲，歸肝、腎經(jīng)。杜仲總黃酮可促進(jìn)新生大鼠顱蓋骨體外培養(yǎng)OB增殖。從杜仲葉提取分離出4個(gè)化合物，對(duì)體外培養(yǎng)的成骨樣細(xì)胞增殖和代謝均有影響，都有一定的促進(jìn)OB增殖、調(diào)節(jié)OB代謝的作用［20］。

鹿茸具有壯腎陽(yáng)，強(qiáng)筋骨等功效。鹿茸及鹿角膠對(duì)去卵巢大鼠OP癥可顯著提高去卵巢大鼠的骨密度、骨礦物質(zhì)含量及BGP，降低ALP含量，對(duì)去卵巢所致的大鼠OP癥具有拮抗作用。鹿茸總多肽(TVAP)可糾正維A酸所致骨重建的負(fù)平衡狀態(tài)，使骨量增加，骨組織顯微結(jié)構(gòu)趨于正常，對(duì)大鼠OP有防治作用［21-22］。

淫羊藿，又稱仙靈脾，歸肝、腎經(jīng)，為補(bǔ)腎壯陽(yáng)要藥，淫羊藿同時(shí)具有類激素樣作用。淫羊藿通過(guò)抑制OC產(chǎn)生而降低骨吸收，從而達(dá)到抗OP的作用。淫羊藿苷能促進(jìn)成骨細(xì)胞(OB)Ⅰ型膠原的表達(dá)和BGP的合成而具有刺激體外培養(yǎng)OB增殖、分化和礦化的功能［23］。

山茱萸，歸肝、腎經(jīng)。山茱萸水提液能提高OP模型小鼠(SAM-P/6)抗疲勞能力以及甲狀旁腺素含量、骨密度等，給藥組各項(xiàng)指標(biāo)均較空白對(duì)照組有顯著性差異，提示山茱萸水提液確實(shí)能明顯改善SAM-P/6 小鼠的 OP 狀況［24］。

葛根為豆科植物，其生物活性成分為葛根異黃酮，具有雌激素樣作用。葛根異黃酮對(duì)新生SD大鼠的顱骨用膠原酶法培養(yǎng)OB的作用表明，葛根異黃酮可刺激OB增殖，提高堿性磷酸酶活性及礦化結(jié)節(jié)形成數(shù)量的作用。用新生兔長(zhǎng)干骨培養(yǎng)的OC和鼠顱蓋骨培養(yǎng)的OB觀察葛根異黃酮對(duì)骨形成和骨吸收的調(diào)控作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)葛根黃酮可通過(guò)抑制骨吸收，刺激骨形成來(lái)調(diào)控骨代謝［25-26］。

丹參也有類激素樣作用，丹參水提物對(duì)糖皮質(zhì)激素造成大鼠骨質(zhì)疏松和丹參素對(duì)體外培養(yǎng)的OB的作用研究顯示，丹參水提物和丹參素均可促進(jìn)大鼠顱骨成骨細(xì)胞ALP活性［27］。

4 針灸治療

吳明霞等［28］針刺治療l8例女性骨質(zhì)疏松癥患者，主穴取大杼、大椎、命門，配穴取懸鐘、膈俞、足三里，施提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，治療后腰椎及股骨頸骨密度均有提高。

劉廣霞等［29］以督脈為主治療老年性骨質(zhì)疏松癥，主穴為百會(huì)、大椎、至陽(yáng)、睡陽(yáng)關(guān)、命門，配以關(guān)元、氣海、腎俞、脾俞、足三里、三陰交等穴，經(jīng)治療3個(gè)月后患者疼痛癥狀明顯減輕或消失，骨密度亦較治療前增加。

王東巖等［30］治療30例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，取背俞穴脾俞、胃俞、腎俞、氣海俞補(bǔ)腎壯骨、健脾和胃，使用呼吸開(kāi)閻補(bǔ)法，經(jīng)足療程治療后患者癥狀改善明顯。

熊芳麗等［31］取耳穴子宮、腎、內(nèi)分泌、卵巢、脾。采用埋針?lè)?，留? d，兩耳交替治療，實(shí)埋30 d為1個(gè)療程。3個(gè)療程后60例中老年婦女骨質(zhì)疏松癥合并骨折患者癥狀、體征、X線片、骨密度、尿鈣改善總有效率達(dá)95%。

張麗等［32］用當(dāng)歸、熟地黃、蛇床子等中藥制成藥餅置穴位上。隔藥餅灸，治療后令骨質(zhì)疏松患者臨床上疼痛癥狀明顯減輕，并用GMY-1型單光子骨密度儀檢測(cè)右尺骨莖突上3～8 cm間橈、尺骨段的骨密度，治療后有顯著提高。

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