器官移植科護(hù)士在臨床工作中的倫理困惑及對(duì)策

豆秋江，葉海丹，林清華，陳公云，陳 璐

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植中心，廣東 廣州 510080)

器官移植科護(hù)士在臨床工作中的倫理困惑及對(duì)策

豆秋江，葉海丹*，林清華，陳公云，陳 璐

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植中心，廣東 廣州 510080)

針對(duì)器官移植科護(hù)士在臨床工作中遭遇的倫理困惑，即對(duì)“移植術(shù)前家屬要求不告知患者病情”、“照顧臨終患者”及“實(shí)習(xí)護(hù)士帶教”的困惑。提出以下解決對(duì)策:確定患者的根本利益所在，思考并靈活運(yùn)用適當(dāng)?shù)膫惱碓瓌t，采取有效的溝通方式及負(fù)責(zé)任的倫理行為，關(guān)懷照顧患者的身體和情緒反應(yīng)，維護(hù)患者的根本利益，尊重及保障患者的權(quán)益。通過(guò)長(zhǎng)期、循序漸進(jìn)的臨床護(hù)理倫理決策訓(xùn)練，提高倫理決策能力，在解決臨床倫理問(wèn)題的同時(shí)，又兼顧患者的最大利益，為其提供高品質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué);倫理困惑;器官移植;臨終關(guān)懷;倫理決策

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的進(jìn)步，器官移植越來(lái)越廣泛的被應(yīng)用于臨床醫(yī)療實(shí)踐中，成功地挽救了無(wú)數(shù)終末期患者的生命。與此同時(shí)產(chǎn)生的器官移植護(hù)理倫理問(wèn)題，在一定程度上影響到臨床護(hù)理工作的開(kāi)展和護(hù)理品質(zhì)的提高。護(hù)理倫理學(xué)在臨床中的實(shí)際應(yīng)用就是通過(guò)護(hù)理人員表現(xiàn)出來(lái)的高尚品德影響患者的心態(tài)，使患者感到自己處在一個(gè)良好的護(hù)理環(huán)境中，從而樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心。本文采用質(zhì)性研究的方法，探討器官移植科護(hù)士在臨床工作中面臨的倫理困惑及解決對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年1～3月采取目的取樣法選取中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植科30名護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床工作一線(xiàn)護(hù)理人員、遭遇過(guò)倫理困惑、有良好的表達(dá)能力及愿意參與研究者。研究對(duì)象平均年齡28.20±5.28歲，平均護(hù)齡6.53±6.13年;學(xué)歷:中專(zhuān)1名，大專(zhuān)10名，本科18名，碩士1名;職務(wù):護(hù)士長(zhǎng)2名，護(hù)士28名。

1.2 研究方法

調(diào)查前告知被調(diào)查者此次研究的目的、方法、被調(diào)查者的權(quán)利 (可隨時(shí)退出)、填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷時(shí)的注意事項(xiàng)、研究保密性等相關(guān)事宜并簽署知情同意書(shū)。采用半結(jié)構(gòu)式現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查法。題目為:①您在臨床工作中遇到過(guò)哪些倫理上的困惑?②從醫(yī)療護(hù)理角度出發(fā)，在遇到這些困惑時(shí)，您的想法是怎樣的?③從患者角度考慮，在遇到這些困惑時(shí)，您的想法又是怎樣的?④當(dāng)遇到倫理困惑時(shí)，您是怎樣應(yīng)對(duì)的?

1.3 資料整理

采用 Giorgi［1］現(xiàn)象學(xué)分析方法進(jìn)行資料處理與分析:①整理問(wèn)卷材料，得到整體概念;②尋找意義單元;③對(duì)意義單元進(jìn)行編碼并歸類(lèi)，避免編碼重復(fù)，澄清意義單元之間與整體的關(guān)系;④整理綜合所有的意義單元，描述現(xiàn)象本質(zhì);⑤綜合所有受調(diào)查者特定的結(jié)構(gòu)描述，尋找各類(lèi)主題之間的相互關(guān)聯(lián)，形成整體性結(jié)構(gòu)概念。

2 結(jié)果與分析

器官移植科護(hù)士在臨床工作中遭遇的倫理困惑主要表現(xiàn)在三個(gè)方面，即移植術(shù)前家屬要求不告知患者病情、照顧臨終患者、實(shí)習(xí)護(hù)士帶教。

2.1 移植術(shù)前家屬要求不告知患者病情的倫理困惑

研究結(jié)果顯示，80%的護(hù)士認(rèn)同并配合家屬的要求，共同隱瞞患者病情;20%的護(hù)士鼓勵(lì)家屬根據(jù)患者的具體情況，逐步告知患者病情。不過(guò)所有接受調(diào)查的護(hù)士都認(rèn)為向患者隱瞞病情，侵犯了患者的知情同意權(quán)、自主決策權(quán)，無(wú)形中增加了護(hù)理人員的精神負(fù)擔(dān)，一定程度上加大了護(hù)理工作的強(qiáng)度和難度，影響到護(hù)理工作的正常開(kāi)展，也為護(hù)患糾紛埋下了隱患。

2.2 照顧臨終患者的倫理困惑

83.3%的護(hù)士認(rèn)為，對(duì)于器官移植術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重的患者，經(jīng)歷漫長(zhǎng)治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，即將走到生命盡頭時(shí)，竭力維持其生命實(shí)際上是延長(zhǎng)其痛苦和浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源?？紤]到患者的生活質(zhì)量，他們更傾向于與家屬溝通，不以延長(zhǎng)生命為唯一目的，減少介入性搶救和不必要的治療。16.7%的護(hù)士則認(rèn)為生命是神圣的，延長(zhǎng)生命應(yīng)放在第一位，即使臨終患者的治療被視為無(wú)意義或浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，也應(yīng)該尊重患者的生命、尊嚴(yán)和救治權(quán)利。臨終患者在昏迷或彌留之際的治療決策通常由家屬代理和醫(yī)療決策綜合決定。監(jiān)護(hù)人決策與醫(yī)療決策不一致時(shí)，或臨床上基本傾向于家屬的決策時(shí)，都會(huì)使護(hù)士陷入倫理兩難困境之中。

2.3 實(shí)習(xí)護(hù)士帶教的倫理困惑

臨床護(hù)理教師的角色決定了他們既是護(hù)士又是老師，既要滿(mǎn)足實(shí)習(xí)護(hù)士的實(shí)踐需求，又要保護(hù)患者的權(quán)益。因此，在教學(xué)實(shí)習(xí)過(guò)程中，不可避免地需要面對(duì)護(hù)患方面的倫理問(wèn)題。這主要體現(xiàn)為與患者自主權(quán)、隱私權(quán)等相關(guān)權(quán)利的沖突。

3 討論

同一問(wèn)題所涉及的多種價(jià)值觀念之間發(fā)生嚴(yán)重沖突時(shí)，則易造成倫理困惑。［2］護(hù)理工作中產(chǎn)生的倫理困惑亦是如此。探討造成護(hù)理倫理困惑的原因有助于化解臨床護(hù)理倫理困惑，也有助于有針對(duì)性地培養(yǎng)器官移植科護(hù)士解決倫理困惑的能力。

3.1 多種醫(yī)學(xué)倫理原則之間的相互沖突

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一個(gè)匯集多個(gè)倫理原則的理論體系，各個(gè)倫理原則針對(duì)某一特定領(lǐng)域而發(fā)揮作用。［3］而在復(fù)雜的醫(yī)療場(chǎng)景下，兩種倫理原則相互沖突時(shí)則產(chǎn)生倫理困境。相同的倫理困境中，不同價(jià)值觀的護(hù)士可能持有不同立場(chǎng)，但不能輕易判斷何種立場(chǎng)是正確或錯(cuò)誤的，因?yàn)椴煌瑐惱頉Q策背后都有不同原則作為支撐，而幾乎每一種觀點(diǎn)所依據(jù)的倫理體系都可以發(fā)現(xiàn)相反的證明。如移植學(xué)界普遍認(rèn)為活體器官的質(zhì)量?jī)?yōu)于尸體器官，并能在一定程度上緩解器官來(lái)源短缺的問(wèn)題。但不能忽視的事實(shí)是:活體捐獻(xiàn)器官有潛在的危險(xiǎn)，甚至危及生命。因此，從這個(gè)意義上說(shuō)，有些活體器官移植相當(dāng)于犧牲一個(gè)人的高質(zhì)量的正常生活，換取兩個(gè)人低質(zhì)量的生活。［4］與此同時(shí)，如果移植手術(shù)不成功，受者和供者所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)將是加倍的，利益卻為零。

3.2 個(gè)人價(jià)值觀與專(zhuān)業(yè)職責(zé)相沖突

當(dāng)護(hù)士個(gè)人價(jià)值觀與專(zhuān)業(yè)職責(zé)不相符合時(shí)，就會(huì)發(fā)生倫理決策上的沖突，如當(dāng)傳統(tǒng)死亡觀、生命神圣論與臨終關(guān)懷的護(hù)理工作職責(zé)相沖突時(shí)，傳統(tǒng)死亡觀對(duì)死亡采取否定、避諱的負(fù)面態(tài)度，多數(shù)人本能地希望延長(zhǎng)患者生命，往往忽略了其自身的需求和選擇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于已不可避免死亡的患者倡導(dǎo)“優(yōu)死”觀念，從而產(chǎn)生了臨終關(guān)懷服務(wù)。當(dāng)終末期患者已無(wú)康復(fù)可能時(shí)，不促進(jìn)也不延遲患者死亡是符合生命倫理原則的。［5－6］面對(duì)臨終患者要求終止生命支持或不主動(dòng)搶救患者生命時(shí)，護(hù)理人員常會(huì)遇到傳統(tǒng)死亡觀、生命神圣論與護(hù)理工作職責(zé)之間的倫理困擾。

3.3 社會(huì)文化傳統(tǒng)、法律的影響，特殊道德境遇下無(wú)干預(yù)能力

社會(huì)文化傳統(tǒng)在很大程度上影響護(hù)士對(duì)告知患者病情的態(tài)度，而態(tài)度直接影響其應(yīng)對(duì)家屬要求不告知患者病情的方法。無(wú)論患者的情況如何，中國(guó)傳統(tǒng)文化都要求醫(yī)護(hù)人員必須詳實(shí)地告知患者家屬，由家屬?zèng)Q定是否告知患者本人。［7］當(dāng)家屬所作決定違反患者利益而又沒(méi)有政策上的支持及干預(yù)能力時(shí)，護(hù)理人員則會(huì)感到較大的倫理困惑。如良性病終末期患者若移植手術(shù)順利，則預(yù)后非常好，患者可重獲新生，可是由于經(jīng)濟(jì)或其他原因，家屬卻堅(jiān)持放棄手術(shù)。這種情況的處理一般依從家屬的意愿，醫(yī)院較少干涉。

4 相關(guān)倫理困惑的解決對(duì)策

在器官移植的臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士進(jìn)行臨床決策時(shí)可依據(jù)的維度較多，包括科學(xué)、倫理、法律、心理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)的維度等。［8］但有諸多因素影響護(hù)理人員的倫理決策，如自身的道德素質(zhì)、個(gè)人的價(jià)值觀、專(zhuān)業(yè)的價(jià)值觀、倫理學(xué)知識(shí)、法律法規(guī)等。如何選擇合適的倫理決策，培養(yǎng)和提高護(hù)理人員的倫理決策能力是臨床護(hù)理實(shí)踐的重大課題，對(duì)實(shí)現(xiàn)護(hù)理“三貼近”，即貼近病人、貼近臨床、貼近社會(huì)，提高護(hù)理的品質(zhì)，具有現(xiàn)實(shí)的、重大的意義。其這就要求護(hù)士需加強(qiáng)自身的道德素質(zhì)修養(yǎng)，重視護(hù)理倫理知識(shí)的學(xué)習(xí)，了解個(gè)人的價(jià)值觀和專(zhuān)業(yè)的價(jià)值觀，了解患者和家屬的價(jià)值觀和決定，善于與患者及其家屬進(jìn)行溝通和交流，認(rèn)真考慮和分析患者及其家屬的價(jià)值觀和決定，盡可能使護(hù)理決策與患者及其家屬的決定達(dá)成共識(shí)，充分體現(xiàn)護(hù)理決策的倫理性。同時(shí)還可參考某些倫理決策模式，如Thompson、Aroskar、Curtin等學(xué)者的倫理決策模式，［9］結(jié)合實(shí)際案例進(jìn)行訓(xùn)練，在案例中培養(yǎng)護(hù)理人員選取思考角度、面對(duì)多種倫理原則相矛盾時(shí)權(quán)衡利弊等能力，同時(shí)需重視學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)及規(guī)章制度。具體來(lái)講，有以下幾點(diǎn)。

4.1 對(duì)于移植術(shù)前家屬要求不告知患者病情產(chǎn)生的倫理困惑的對(duì)策

由于向患者隱瞞病情侵犯了患者的知情同意權(quán)、自主權(quán)及決策權(quán)，因而增加了護(hù)理人員的精神負(fù)擔(dān)，影響了護(hù)理工作的正常開(kāi)展，增加了護(hù)患矛盾，增加了護(hù)理工作的強(qiáng)度和難度。我們的體會(huì)是對(duì)每例移植患者進(jìn)行個(gè)案設(shè)計(jì)，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前心理評(píng)估，了解患者的心理狀態(tài)及心理承受能力，如果患者是一個(gè)樂(lè)觀、心態(tài)平和、態(tài)度積極的人，在獲得家屬理解與配合的情況下，術(shù)前即可向患者坦陳其病情;反之，如果患者是一個(gè)悲觀、術(shù)前精神高度緊張或淡漠的人，在家屬知情理解的情況下，逐步、分次向患者告知病情，使患者盡量在一個(gè)自然的狀態(tài)下接受。

4.2 對(duì)于照顧臨終患者產(chǎn)生的倫理困惑的對(duì)策

如果患者器官移植術(shù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，在經(jīng)歷漫長(zhǎng)治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，即將走到生命最終階段時(shí)，護(hù)士通常會(huì)陷入兩難的境地。對(duì)此，我們的體會(huì)是，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者家屬溝通，在患者意識(shí)清醒的情況下，應(yīng)首先并充分尊重患者本人的意愿，同時(shí)兼顧其家屬的意愿。如果患者已昏迷或處于彌留之際，此時(shí)，其已基本喪失了自主權(quán)和決策權(quán)，治療決策通常由家屬代理，這種情況下，護(hù)士應(yīng)充分尊重患者家屬的決策。

4.3 對(duì)于實(shí)習(xí)護(hù)士帶教產(chǎn)生的倫理困惑的對(duì)策

我們的體會(huì)是做好以下三點(diǎn):一是教學(xué)前做好護(hù)患溝通，態(tài)度和藹的向患者及家屬講解實(shí)習(xí)護(hù)士帶教的重要性和必要性，爭(zhēng)取獲得對(duì)方的理解與配合;二是充分尊重患者自主權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán);三是教學(xué)前有針對(duì)性的提高實(shí)習(xí)護(hù)士的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，進(jìn)行模擬操作訓(xùn)練，使實(shí)習(xí)護(hù)士在操作前對(duì)整個(gè)操作流程有清晰的了解，此外，在具體操作時(shí)盡量減少患者的痛苦。這樣既能很好地完成實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)，又避免了護(hù)患糾紛。

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〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Dilemma and Countermeasure in Clinical Setting for Nurses in Department of Organ Transplantation

DOU Qiu－jiang，YE Hai－dan，LIN Qing－h(huán)ua，CHEN Gong－yun，CHEN Lu
(Organ Transplantation Center，the First Affiliated Hospital of Sun Yat－sen University，Guangzhou 510080，China)

Based on the ethical dilemma usually encountered by nurses in the department of organ transplantation，such as not telling patients their diseases before transplantation according to their family members，taking care of the dying patients，and teaching the internship nurses，this paper proposed the following countermeasures:considering the fundamental benefits of patients，correctly applying the ethical principles，adopting effective communications and responsible ethical actions，taking care of patients＇physical and emotional responses，respecting and ensuring the legal rights of patients.The ability of ethical decision making should be promoted via a long－term，gradual and orderly training，which can not only facilitate to resolve the ethical dilemmas but also give consideration to the patient＇s right and provide high quality nursing service.

Medical Ethics;Ethical Dilemma;Organ Transplantation;Hospice Care;Ethical Decision Making

R－052

A

1001－8565(2012)03－0313－03

* 通訊作者

2011－08－11〕

2011－10－24〕